安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

2024-06-18 7931

　　安徽省安慶市人民政府

　　安慶市人民政府關(guān)于印發(fā)安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

　　各縣（市）、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　安慶市人民政府

　　20**年12月10日

　　安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章總則

　　第一條為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步保障城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位和個(gè)人：

　　（一）國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、事業(yè)單位、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工(含符合國家規(guī)定的退休、退職人員)；

　　（二）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

　　（三）其他按照規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和人員。

　　用人單位應(yīng)按屬地管理的原則參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三條市人力資源和社會保障部門主管全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各縣（市）人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)組織實(shí)施工作。

　　各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)日常工作。

　　第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)

　　第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同承擔(dān)：

　　用人單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按6.5%的比例繳納；職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2%的比例繳納。

　　用人單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于本單位全部參保職工當(dāng)期個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。用人單位新增或者減少參保人員的，單位繳費(fèi)基數(shù)相應(yīng)調(diào)整和確定。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)計(jì)繳；高于300%的，以300%為基數(shù)計(jì)繳。

　　職工工資總額按照國家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。

　　第五條靈活就業(yè)人員以個(gè)人身份參保的，以全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，選擇單建統(tǒng)籌方式（不設(shè)個(gè)人賬戶）的，按4.5%的比例繳費(fèi)；選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式（設(shè)立個(gè)人賬戶）的，按8.5%的比例繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員續(xù)保前按照單建統(tǒng)籌方式繳費(fèi)的，不能選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費(fèi)。

　　退休前未參保的退休（退職）人員以個(gè)人身份參保的，以全省上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，選擇單建統(tǒng)籌方式（不設(shè)個(gè)人賬戶）的，按4.5%的比例；選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式（設(shè)立個(gè)人賬戶）的，按6.5%的比例，一次性繳納本辦法第八條規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第六條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同時(shí)參加大病醫(yī)療救助，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由單位或個(gè)人繳納大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)。人力資源和社會保障行政部門可以根據(jù)大病醫(yī)療救助基金收支的實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)的征收標(biāo)準(zhǔn)。

　　大病醫(yī)療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則，專項(xiàng)用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分。大病救助基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可以由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理。

　　第七條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以上年度全省城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按8.5%的比例繳費(fèi)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并同時(shí)參加大病醫(yī)療救助。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

　　第八條參保人員退休（退職）時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限需男滿30年、女滿25年，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（一）累計(jì)繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。原國有、集體單位的職工，其在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)啟動前的國有、集體單位連續(xù)工齡，視為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，但其實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限不得低于15年。不足規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限的，須一次性繳足規(guī)定年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可延續(xù)繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限，延續(xù)繳費(fèi)期間按在職職工規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（二）參保人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限手續(xù)時(shí)，以本人當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，退休前選擇統(tǒng)賬結(jié)合方式的，按6.5%的比例；退休前選擇單建統(tǒng)籌方式的，按4.5%的比例，一次性繳足規(guī)定繳費(fèi)年限部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　（三）用人單位新參保時(shí)已退休人員，以該單位當(dāng)年平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按6.5%的比例，由用人單位一次性繳足規(guī)定繳費(fèi)年限部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條城鎮(zhèn)居民參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，其在法定就業(yè)年齡段內(nèi)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，每滿4年可折算為1年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

　　第三章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

　　第十條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理登記；用人單位發(fā)生人員錄用、辭退、調(diào)動、退休（退職）、死亡等情況的，應(yīng)在當(dāng)月25日前辦理參保人員變更手續(xù)。

　　第十一條地稅部門應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征繳計(jì)劃代征城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，并應(yīng)將繳費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

　　第十二條用人單位應(yīng)按時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工工資總額；未按規(guī)定申報(bào)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費(fèi)額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)后，按照規(guī)定結(jié)算。

　　第十三條企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)承擔(dān)其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；企業(yè)改制、破產(chǎn)、出售、拍賣等時(shí)，必須從資產(chǎn)變現(xiàn)所得中優(yōu)先補(bǔ)齊欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十四條用人單位不按規(guī)定繳費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從欠繳次月起暫停該單位職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至補(bǔ)足全部欠費(fèi)為止，欠費(fèi)期間職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　用人單位暫無能力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)書面申請，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后可以緩繳，緩繳期為2個(gè)月，緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，緩繳期內(nèi)，免繳滯納金。

　　第十五條以個(gè)人身份參保的，于每年7月份開始繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按時(shí)繳費(fèi)的，視為欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。當(dāng)年12月31日以前補(bǔ)齊繳費(fèi)的，自補(bǔ)繳之日起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；次年元月1日以后補(bǔ)繳費(fèi)的，自補(bǔ)齊所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日起6個(gè)月以后，恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十六條以個(gè)人身份參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在首次參保待遇等待期內(nèi)死亡的，則全額退還本人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（扣除已配個(gè)人賬戶部分）。

　　第四章醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建立

　　第十七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源：

　　（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；

　　（四）上級補(bǔ)助收入；

　　（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶：

　　（一）個(gè)人賬戶

　　1.退休人員的個(gè)人賬戶，以本人上年末的經(jīng)人力資源和社會保障部門核準(zhǔn)的養(yǎng)老金為基數(shù)（未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的，則以退休工資為基數(shù)），按3.8%計(jì)入。無養(yǎng)老金和退休工資的達(dá)到退休年齡人員，則以安慶市上年度退休人員平均養(yǎng)老金為基數(shù)。

　　2.其它參保人員的個(gè)人賬戶，職工個(gè)人繳納的2%全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納部分再按職工年齡以本人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)為基數(shù)，未滿45周歲的，按0.8%計(jì)入；45周歲以

上（含45周歲）的，按1.2%計(jì)入。

　　3.職工實(shí)足年齡的確定，是以上年度12月31日的年齡計(jì)算值為準(zhǔn)，于年初一次性核定，當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶劃入比例不作變動。

　　4.參保單位和個(gè)人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按月配置個(gè)人賬戶。

　　5.個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但只能用于支付個(gè)人賬戶支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，不得無故提取現(xiàn)金。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。

　　（二）統(tǒng)籌基金

　　按上述規(guī)定計(jì)入個(gè)人賬戶以外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，均為統(tǒng)籌基金。

　　第十九條統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開核算、分別管理、互不擠占。

　　第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十條按照本辦法參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十一條隨用人單位參保的人員自首次繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；靈活就業(yè)參保人員自首次繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后第7個(gè)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以個(gè)人身份參保的退休人員自一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后第4個(gè)月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　與單位解除勞動關(guān)系或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的參保人員應(yīng)在中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后三個(gè)月內(nèi)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自辦理接續(xù)次月起按規(guī)定享受，超過三個(gè)月未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇自辦理接續(xù)后第7個(gè)月起按規(guī)定享受。

　　第二十二條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的屬于個(gè)人賬戶支付范圍的費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付的由個(gè)人自付。

　　第二十三條參保人員住院期間發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病救助基金按下列規(guī)定支付：

　　（一）支付范圍。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人共同支付，其它醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。

　　參保人員住院期間使用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍“支付部分費(fèi)用”的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)先由參保人員自付一定比例，余下部分再按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

　　（二）起付標(biāo)準(zhǔn)。職工年度內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)就診醫(yī)院級別分別確定為：一級及以下醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元。職工年度內(nèi)二次及以上住院時(shí)的起付標(biāo)準(zhǔn)，較首次住院降低100元。

　　（三）最高支付限額。醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為25萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為8萬元，大病醫(yī)療救助年度最高支付限額為17萬元。年度內(nèi)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療救助基金不再支付。

　　（四）住院醫(yī)療費(fèi)用支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，全部由職工個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療救助基金和職工個(gè)人根據(jù)就診醫(yī)院級別按比例支付，支付比例見《安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用支付比例一覽表》（附后）。

　　本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救后住院或搶救死亡的，門診急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付。

　　第二十四條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之時(shí)起，即可按規(guī)定申辦慢性病門診補(bǔ)助待遇，具體病種、補(bǔ)助限額及補(bǔ)助比例等規(guī)定另行制定。

　　第二十五條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷和生育保險(xiǎn)基金中支付的；

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　參保人員未按照規(guī)定經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第六章管理與監(jiān)督

　　第二十六條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。本市范圍內(nèi)依法經(jīng)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門申請承辦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)人力資源和社會保障行政部門審定具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店條件的，頒發(fā)資格證書。

　　第二十七條每年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第二十八條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的宣傳教育工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)費(fèi)用節(jié)約意識；要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)，切實(shí)為參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店因違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)規(guī)定或受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)和工商等行政主管部門依法處罰的，人力資源和社會保障部門可依法取消其定點(diǎn)資格。

　　第三十條市人力資源和社會保障部門、財(cái)政部門可根據(jù)全市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用征繳標(biāo)準(zhǔn)和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第三十一條人力資源和社會保障部門有權(quán)依法稽核參保單位的有關(guān)賬目、報(bào)表、參保人員繳費(fèi)基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金等。

　　第三十二條財(cái)政部門、人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，審計(jì)部門依照國家有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，分賬核算，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需工作經(jīng)費(fèi)由各級財(cái)政預(yù)算安排，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。

　　第三十三條醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家規(guī)定執(zhí)行，所得利息并入基金。

　　第三十四條　參保人員在本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，本人支付的部分，由參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

　　第三十五條參保人員應(yīng)自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，不得將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)就診證件、慢性病就診證件轉(zhuǎn)借他人使用；住院參保人員出院帶藥一般不得超過7天量，長期患有慢性病的參保人員出院帶藥一般不得超過1個(gè)月量；不得授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假；不得私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方等。

　　第三十六條參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須按照醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體規(guī)定另行制定。

　　第三十七條參保人員因病在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院，須在入院7日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。報(bào)銷時(shí)須提供備案表、出院小結(jié)、費(fèi)用清單及有效單據(jù)等。

　　第三十八條長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工，可在居住地就近選擇2家經(jīng)批準(zhǔn)的公辦醫(yī)院為其約定醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，然后憑門診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用清單及有效單據(jù)等，在年度內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

　　第七章考核與獎(jiǎng)懲

　　第三十九條人力資源和社會保障部門應(yīng)建立群眾來信來訪制度，設(shè)立投訴電話和舉報(bào)信箱，對各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為經(jīng)查證屬實(shí)的，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　第四十條建立由政府有關(guān)部門、工會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保單位等代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)作及管理情況匯報(bào)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

　　第四十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會，主要職責(zé)是對醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)，并就有關(guān)醫(yī)療技術(shù)爭議和鑒定提出處理意見。

　　第四十二條人力資源和社會保障部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門對參保人員的診治及費(fèi)用情況進(jìn)行不定期檢查，定點(diǎn)單位應(yīng)積極配合，提供有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)。

　　第四十三條人力資源和社會保障部門會同有關(guān)部門對違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)，用人單位代追、代扣；屬于單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。

　　第四十四條參保單位未按規(guī)定進(jìn)行申報(bào)登記，出現(xiàn)將不應(yīng)列入?yún)⒈７秶娜藛T列入?yún)⒈７秶賵?bào)職工工資、不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等行為，除追回因此而造成的損失外，將視情節(jié)輕重，予以通報(bào)批評、行政處罰等，直至追究法律責(zé)任。

　　第

四十五條參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第四十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的,視情節(jié)輕重，解除服務(wù)協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第四十七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的工作人員利用職權(quán)和工作之便牟取私利，及因違規(guī)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，將視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、行政處罰等，直至追究法律責(zé)任。

　　第四十八條對在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中做出突出成績的單位和個(gè)人，由人力資源和社會保障部門進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

　　第八章附則

　　第四十九條我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)按照“統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一管理服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”的要求實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌。現(xiàn)階段建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，逐步過渡到基金統(tǒng)收統(tǒng)支模式。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金主要用于防范市、縣（市）可能出現(xiàn)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)，具體提取方式和時(shí)間、管理使用和考核激勵(lì)辦法另行制定。

　　第五十條離休人員、老紅軍不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按原渠道解決。

　　第五十一條本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十二條本辦法自20**年1月1日起施行，市政府原有關(guān)政策與本辦法不一致的以本辦法為準(zhǔn)。

　　附件

　　安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用

　　支付比例一覽表

　　待遇

　　標(biāo)準(zhǔn)

　　人員

　　類別

　　醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)

　　（元）

　　“范圍內(nèi)費(fèi)用”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例（％）

　　一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　(經(jīng)批準(zhǔn))

　　一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

　　(經(jīng)批準(zhǔn))

　　在職

　　300

　　500

　　800

　　退休

篇2：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(2014)

　　湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(20**)

　　湘潭市人民政府潭政發(fā)〔20**〕24號

　　湘潭市人民政府

　　關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

　　各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)管委會，昭山、天易示范區(qū)管委會，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：

　　《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

　　湘潭市人民政府

　　20**年12月31日

　　湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　第一章總則

　　第一條為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

　　第三條統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運(yùn)行實(shí)行分級負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照屬地管理的原則辦理。

　　第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵(lì)建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納

　　第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。

　　用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個(gè)人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

　　用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第六條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。具體規(guī)定按國家有關(guān)文件執(zhí)行。

　　第七條靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。

　　第八條參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。

　　第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。

　　第十條職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個(gè)人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十一條參保對象依照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十二條用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金

　　第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：

　　（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息；

　　（四）上級補(bǔ)助收入；

　　（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

　　第十四條按規(guī)定設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個(gè)方面：

　　（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入；

　　（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；

　　（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶的利息。

　　第十五條個(gè)人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)及門診特殊病種中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。

　　第十六條設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　第十七條人力資源和社會保障、財(cái)政、審計(jì)等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

　　第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和醫(yī)療保險(xiǎn)本、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳監(jiān)管考核獎(jiǎng)勵(lì)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的其他必要專項(xiàng)支出，由市、縣市區(qū)財(cái)政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報(bào)市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。

　　第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十九條用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　用人單位和職工未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病醫(yī)療互助費(fèi)）。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個(gè)月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第二十條年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：

　　（一）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人員住院須首先自付一定費(fèi)用段后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。首次住院自負(fù)段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費(fèi)用自負(fù)段作為其首次住院費(fèi)用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。

　　進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：

　　在職人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。

　　退休人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。

　　因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。

　　（二）特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用

　　參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專家鑒定委員會根據(jù)病情確定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)患幾種門診特殊病種的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員報(bào)銷比例為90%。

　　第二十一條參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。

　　第二十二條參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報(bào)告所在單位及參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十三條因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。

　　第二十四條退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。

　　第二十五條參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢。

　　第二十六條參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

　　第二十七條突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險(xiǎn)、見義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。

　　第二十八條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

　　（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　（四）在境外就醫(yī)的。

　　第二十九條職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、注銷等相關(guān)手續(xù)。

　　第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

　　第三十條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。

　　第三十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項(xiàng)目的使用，必須使用時(shí)應(yīng)事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十三條市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

　　第六章大病醫(yī)療互助

　　第三十四條在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　第三十五條凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個(gè)人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。

　　大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險(xiǎn)）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個(gè)人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費(fèi)。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。

　　第三十六條一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計(jì)最高支付限額至25萬元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員均為個(gè)人自負(fù)6%。

　　第三十七條對患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請相應(yīng)的醫(yī)療救助。

　　第七章醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督

　　第三十八條人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情況。

　　市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。

　　縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作。

　　第三十九條市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：

　　（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)；

　　（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、管理和稽核；

　　（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

　　（四）建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；

　　（五）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理；

　　（六）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

　　（七）定期向社會公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總體情況；

　　（八）對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；

　　（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)。

　　第四十條財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。

　　第四十一條審計(jì)部門依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　第四十二條衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

　　第四十三條按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實(shí)施情況進(jìn)行社會監(jiān)督。

　　第八章法律責(zé)任

　　第四十四條用人單位未按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。

　　第四十五條　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第四十六條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第四十七條　國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第九章附則

　　第四十八條本辦法自20**年1月1日起實(shí)施，原有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。

篇3：太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記繳費(fèi)實(shí)施辦法

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安慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法