湖南省永州市人民政府
永政發(fā)〔20**〕5號
二○○八年三月二十六日
第一章 總 則
第一條 為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題,根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[20**]20號)和《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法》(湘政發(fā)[20**]22號)精神,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則:
(一)堅持低水平起步,重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求,逐步提高保障水平;
(二)堅持籌資水平、保障標準與經濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應;
(三)堅持政府財政補助和居民個人繳費相結合;
(四)堅持以收定支,收支平衡;
(五)堅持自愿原則,充分尊重群眾意愿;
(六)堅持統(tǒng)籌協(xié)調,做好各類醫(yī)療保障制度之間的相互銜接。
第二章 管理模式
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,屬地管理,分級經辦。
第四條 市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,市醫(yī)保經辦機構依照本辦法的規(guī)定,負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經辦管理和業(yè)務指導。縣區(qū)勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,縣區(qū)醫(yī)保經辦機構具體承辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。
第三章 參保范圍和對象
第五條 本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的下列人員應當參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:
(一)城鎮(zhèn)中小學階段的在校學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童;
(二)年滿60周歲以上本市戶籍的老年居民;
(三)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含未納入新型農村合作醫(yī)療制度的城區(qū)農村居民)。
第四章 籌資標準和辦法
第六條 永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準暫定為:
(一)在校學生、少年兒童每人每年100元。
(二)其他城鎮(zhèn)居民每人每年260元。
第七條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險享受財政補助政策。具體補助辦法為:
(一)低保對象或重度殘疾的學生、兒童每人每年補助80元;
(二)非學生、兒童的低保對象每人每年補助150元;
(三)喪失勞動能力的重度殘疾人每年補助200元;
(四)低收入家庭60周歲以上的老年人每年補助150元;
(五)城鎮(zhèn)無勞動能力、無生活來源、無法定贍(扶、撫)養(yǎng)義務人的人員(“三無”人員)全額補助;
(六)本條(一)至(五)項外的其他參保對象每人每年補助70元。
(七)同時具備本條兩項及以上補助條件的,按就高不就低原則進行補助。
財政補助實行分級負擔。除中央、省級財政補助外,其余部分由市、縣(區(qū))兩級財政按5:5的比例負擔。
享受醫(yī)療補助后,個人住院醫(yī)療費用負擔仍過重的(來自:www.dewk.cn),由民政部門按照城市醫(yī)療救助的有關規(guī)定給予救助。
第八條 隨著經濟發(fā)展和基本醫(yī)療費用變化的需要,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌資標準和市縣(區(qū))財政補助標準經市人民政府批準可作相應調整。
第九條 參保人員屬于用人單位職工家屬(父母、子女、配偶),其個人和家庭應繳納的基本醫(yī)療保險費,有條件的用人單位可以補助,補助資金享受國家稅收鼓勵政策。
第五章 基金籌集和管理
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年度征繳,參保人員個人只需繳納籌資標準減去財政補助后的基本醫(yī)療保險費,所繳保險費不予返還、不轉移。
(一)在校中小學生以所在學校為單位組織繳費參保。
(二)除本條(一)項外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站(所)繳費參保。
第十一條 20**年6月1日為永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動時間。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動時間前符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在20**年9月30日前參保繳費的從參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,在20**年9月30日后參保繳費的,自繳費月起的第四個月(含繳費月)后享受基本醫(yī)療保險待遇。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動時間后新出現(xiàn)的符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在三個月內參保繳費的,自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,在三個月后參保繳費的,自繳費月起的第四個月(含繳費月)后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十二條 參保人員需在每年10月1日至11月30日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費。
第十三條 城鎮(zhèn)居民參保人員中途斷保后續(xù)保的,自復保繳費月起的第四個月(含繳費月)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由以下四部分組成:
(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)財政補助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入;
(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。
第十五條 中央省財政補助資金由市縣(區(qū))財政在當年6月底和12月底以前分兩次撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構。市縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助納入年度財政預算,并于當年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構。
第十六條 財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經辦機構核定的實際參保人數(shù),為各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經辦機構按參保人員每人每年3元的標準核定工作經費,列入財政預算。
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理,單獨設賬,單獨核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占和挪用。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行市級核算、分級支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備金制度,風險儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取,但總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取,專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險,風險儲備金及取得的利息,全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,具體辦法另行制定。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)的收支缺口,應先動用風險儲備金,風險儲備金不足支付時,由市、縣區(qū)財政負責解決。
第六章 保險待遇
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第二十條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用(含特殊門診費用,特殊門診的有關辦法另行制定)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和參保人員共同負擔。暫不建立個人帳戶。
第二十一條 參保人員患病,須持由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦機構制發(fā)的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》及IC卡,到勞動保障行政主管部門確定的居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診(來自:www.dewk.cn),其發(fā)生的基本醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
第二十二條 城鎮(zhèn) 居民基本醫(yī)療保險基金設置住院起付標準和最高支付限額。
一個結算年度內住院的起付標準為:三級醫(yī)院500元,二級醫(yī)院400元,一級醫(yī)院200元,轉外醫(yī)院為800元。
一個結算年度內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額,未成年人為60000元(含本辦法第二十四條規(guī)定的意外傷害一次性補償金),其他居民為30000元。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員,在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用,其數(shù)額在起付標準以下的部分由個人自負,起付標準以上的部分,由統(tǒng)籌基金和個人共同負擔:
(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)基金支付65%;
(二)二級醫(yī)院基金支付55%;
(三)三級醫(yī)院基金支付50%;
(四)轉外醫(yī)院基金支付40%;
參保人員連續(xù)參保繳費5年以上的,從第6年起,其住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例每年提高2%,但累計提高比例最多不超過10%。中途斷保續(xù)保的,連續(xù)參保繳費年限從續(xù)保之年起重新計算。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分,由個人自負。
第二十四條 學生兒童發(fā)生無第三方責任人的意外傷害事故,其在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金支付70%;其門診費用統(tǒng)籌基金支付70%,最高限額2000元;直接導致死亡的,統(tǒng)籌基金一次性補償10000元。但統(tǒng)籌基金最高支付限額不能超過60000元。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準,執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定。
第二十六條 參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍:
(一)自殺、自殘、他傷、斗毆、酗酒和吸毒;
(二)交通事故、醫(yī)療事故及其他責任事故;
(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復;
(四)其他違法行為導致病、傷、殘的;
(五)境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(六)未經批準擅自轉院或在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;
(七)國家和省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。
第七章 組織領導
第二十七條 各級政府要高度重視城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作,明確責任,周密部署,認真制定方案,精心組織實施。要成立由政府分管領導牽頭,發(fā)改、教育、公安、民政、財政、編辦、勞動保障、衛(wèi)生、審計、藥監(jiān)、殘聯(lián)等相關部門和組織參與的領導協(xié)調機構,并設立工作機構。
第二十八條 各有關部門要加強協(xié)調配合,確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利進行。發(fā)展改革部門要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃;教育部門要協(xié)助做好在校學生的參保工作;公安部門要協(xié)助做好城鎮(zhèn)人口信息調查和戶籍認定;民政部門要做好城鎮(zhèn)低保對象參保繳費的資助工作;財政部門要落實財政醫(yī)保補助資金、城市醫(yī)療救助資金和工作經費,做好基金的監(jiān)管;編制部門要配備與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理相適應的人員編制;勞動保障部門要負責牽頭研究制定政策,搞好綜合協(xié)調和業(yè)務管理;衛(wèi)生部門要加強社區(qū)醫(yī)療機構及服務功能建設,強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的管理;審計部門要定期對基金收支和管理情況進行審計;藥監(jiān)部門要加強對醫(yī)療機構、零售藥店的藥品、醫(yī)療器械質量監(jiān)管;殘聯(lián)要 協(xié)助制定殘疾城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的具體政策;各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)要按照本辦法及相關配套文件的規(guī)定認真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、登記、繳費等經辦工作。
第二十九條 各級政府及相關部門要根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要,為經辦機構特別是街道、社區(qū)勞動保障服務機構提供必需的工作條件,配備必需的工作人員,解決必需的工作經費,建立健全信息網絡,保障工作的正常開展。
第三十條 各級政府及相關部門要充分發(fā)揮街道辦事處、居委會的作用,通過報紙、廣播、電視、宣傳標語、宣傳欄等多種形式,大力宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,做到家喻戶曉,人人明白,充分調動廣大群眾的參保積極性。
第八章 附 則
第三十一條 本辦法自20**年6月1日起施行。
篇2：將在內地(大陸)就讀港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍通知
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部 財政部 人力資源和社會保障部等
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知
教港澳臺〔20**〕69號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構，教育部直屬各高等學校：
為了更好地保障在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生權益，經國務院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍相關事宜通知如下：
一、根據(jù)《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（國辦發(fā)〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內地（大陸）各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制港澳臺學生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。
二、港澳臺大學生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同等標準繳費，并享受同等的基本醫(yī)療保險待遇。同時按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺大學生日常醫(yī)療工作，方便其及時就醫(yī)。
三、各級財政對港澳臺大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生相同的標準給予補助。港澳臺大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需政府補助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機構內地（大陸）大學生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的高等教育機構，原則上應向港澳臺大學生提供與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同樣的醫(yī)療保障。
五、請各地區(qū)、各有關部門高度重視，切實加強組織領導和宣傳工作。各有關高等教育機構要切實抓好港澳臺大學生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質服務。
教育部 財政部 人力資源社會保障部
國務院港澳事務辦公室 國務院臺灣事務辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔20**〕20號)和國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》(國辦發(fā)〔20**〕119號)，結合實際，制定本試行辦法。
第二條(適用對象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學生”);
(四)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負責本轄區(qū)內居民醫(yī)保的管理工作。
市財政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險事務管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務中心(以下統(tǒng)稱“經辦機構”)具體負責居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結算等經辦業(yè)務。
市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費)
居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費期內，在校學生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理登記繳費手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實行個人繳費和政府補貼相結合。
參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業(yè)保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標準及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標準按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標準和個人繳費標準，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過預算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社保基金財務管理辦法規(guī)定的順序予以彌補;需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經市政府批準后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫(yī)療機構管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關憑證就醫(yī)。
中小學生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關部門另行制定。
中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診就醫(yī);因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險憑證)
參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構應當對參保人員的醫(yī)療保險憑證進行核驗。
任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，一年內醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標準為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診急診的，支付65%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，支付55%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準。超過起付標準的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標準為：一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付85%，在二級醫(yī)療機構住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付75%，在二級醫(yī)療機構住院的支付65%，在三級醫(yī)療機構住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關病史資料，到經辦機構按照規(guī)定申請報銷。
第十六條(醫(yī)療費用的結算方式)
市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方
式，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。
第十七條(個人繳費補助)
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
第十八條(不予重復的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學生的基本醫(yī)療保險)
大學生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關部門另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會會同有關部門另行制定。
第二十一條(特殊對象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號)同時廢止。
本試行辦法有效期為兩年。