區人民醫院自帶藥品輸液注射告知、知情同意書

　　尊敬的患者朋友：

　　您好！首先感謝您選擇**人民醫院的服務。我們不建議您自帶藥品來我院輸液、注射，我們有義務告知您，您自帶的藥物可能因個人體質的變化或在運輸、儲存、保管等過程中發生不可預知的情況，我們無法鑒定自帶藥品的質量，因此在本院注射自帶藥物可能會造成不良后果甚至危及生命。如果您確因病情的需要將深圳市街道級及以上公立醫院發放的藥品帶來我院輸液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉類藥物、非深圳市社區基本藥物目錄內中成藥注射針劑、有特殊儲存條件要求的藥品、抗癌藥物等具有較明顯毒副作用藥物及特殊專科用藥、我院未開展的治療項目用藥），請您在日常工作時間（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）過來并提供深圳市街道級及以上公立醫院開具的原始病歷、注射單（治療單）、藥品說明書及購藥發票，并簽署《自帶藥品輸液注射告知、知情同意書》。

　　如您在輸液及注射過程中發生任何不適及不良反應，我們都會積極救治，但依據國家《侵權責任法》第五十九條，因自帶藥品的缺陷發生不良后果，造成您損害的，我們不承擔相應的醫療及法律責任。

　　以上情況已向您說明，如果您仍要求自帶藥品治療，請您或家屬簽署意見：

　　姓名：，性別：，年齡：歲，家屬聯系電話：，

　　診斷：，

　　自帶藥品：1、（批號：）；

　　2、（批號：）；

　　3、（批號：）。

　　備注：

　　經過醫生告知，我已充分理解上述談話內容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動要求在**人民醫院輸液∕注射自帶藥品，并愿承擔相應風險，簽字為證。

　　患方意見：，

　　患方簽名：，與患者關系：，年月日；

　　醫生簽名：，年月日。

篇2：醫院患者知情同意告知制度(4)

　　醫院患者知情同意告知制度（4）

　　1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

　　2. 履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

　　3. 由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

　　4. 醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。

　　5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務處，院總值班批準。

　　6. 臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。

　　7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

　　8. 如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

　　9. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

篇3：醫院知情同意談話制度

　　醫院知情同意談話制度

　　(一)在診療工作中，病員享有知情同意權和選擇權。

　　(二)非手術病人自入院后72小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的告知談話，以書面形式在知情同意書中進行記錄。記錄內容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結果，輔助檢查結果、診斷，已采取的醫療措施，進一步的診療措施，醫療風險，并發癥及預后，患者本人或家屬應注意的事項，患者簽名，醫師簽名，談話日期等。

　　(三)在實際工作中，如醫師對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據醫療需要再進行知情同意談話并記錄。

　　(四)在診療工作中，需對患者進行特殊檢查、特殊治療前，經治醫師要向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目的名稱、目的，可能出現的并發癥及風險，防范措施及注意事項，患者簽名、醫師簽名等。

　　具有下列情況的診斷、治療活動稱特殊檢查、特殊治療：

　　1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。

　　2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果的危險的檢查和治療。

　　3、臨床試驗性檢查和治療。

　　4、可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

　　(五)輸血是臨床特殊治療之一，輸血前須按相關法規簽署輸血治療同意書。

　　(六)手術病員，在手術前，經治醫師要向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書，內容包括術前診斷、手術指征、手術名稱、手術方式、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、術前準備、防范措施、患者簽名、醫師簽名、談話日期等。在手術中如出現病情變化，或發現新的情況需要改變手術方式，也要及時告知患者家屬，征得同意并有簽名。患者手術后，手術醫師要將術中所見告知患者或其家屬。

　　(七)麻醉醫師在手術前要向患者告知擬施麻醉的相關情況，內容包括麻醉名稱及方式、麻醉術中或術后可能出現的并發癥、麻醉風險、防范措施、患者簽名、醫師簽名、談話日期等。