安全生產事故案例:化工公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發生1號離心機在運行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　一、事故經過：

　　化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產，產品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現已關閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉速為960r／n，后經廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由原觀出銅礦轉讓)。現已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時，1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經電工曹小榮(經培訓取證)檢查發現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經培訓取證)去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經快慢反復調試正常后交給班長徐連伙試機，轉速額定50-100轉／分，于上午10時左右開始投料生產，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發生異?，F象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫院全力搶救無效死亡。

　　這起事故造成的經濟損失達10.415萬元。

　　二、事故原因：

　　根據對事故的調查分析和專家組的“技術鑒定報告”，調查組認為這起事故是由于設備老化，腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性（安全系數幾乎沒有）不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1.事故的直接原因：

　　一１號離心機完好程度差，無法保證系統的安全運行；①轉鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅?？倲档模保?，其他代用的螺栓材質差、數量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的１／３左右；②轉鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時發生崩綻，斷開；③支承轉鼓的三只擺桿（三足）內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

　　二因調速電機及電氣線路等原因，離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件；①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符，電機實際轉速高于調速器所指示轉速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物料既產生很大的離心力，同時也產生一個向上方的分力，以致于造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側飛出并擊斷了一側的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場砸傷。

　　2、事故的間接原因

　　(1)公司設備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制度，對離心機的技術性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環節沒有科學的規定，公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。

　　(2)崗位操作規程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規程可循。

　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農村，文化低、素質差，沒有接受過正規的培訓和技術教育。公司雖分企業職工技術素質較低，但未經較大努力開展培訓等工作。

　　三、事故的責任分析和處理意見：

　　1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設備管理工作，對離心機的安全性能及設備狀況未作充分了解，同意幾乎沒有安全系數的設備進行生產，對安全工作存在嚴重僥幸心理，對這起事故的發生負有直接責任，建議給予撤職處分。

　　2、磺酸車間主任劉傳新負責車間的全面工作，是車間安全生產的第一責任人，對安全工作管理不嚴，車間崗位操作規程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉讓的舊轉鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關。建議給予

行政記大過處分。

　　3、公司副經理兼化工分廠廠長陳敬才負責化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產第一責任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴，對決策更換嚴重不符合要求的離心機轉鼓等重要配件負有不可推卸的責任，建議給予行政記大過處分。

　　4、公司分管設備工作的副書記朱法成分管全公司的設備工作，對公司設備管理混亂，對有危險性的重要設備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負有管理責任，建議給予行政記過處分。

　　5、南京華晶化工有限公司經理許秋生負責公司的全面工作，公司制定的安全規章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴格、執行不落實等問題且公司設備管理混亂，對該事故應負領導責任，建議公司經理許秋生做出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

　　6、晶橋鄉工業公司(晶橋鄉政府安全生產管理職能部門)分管安全生產工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

　　7、晶橋鄉鄉長馮傳生，是晶橋鄉安全生產的第一責任人，對華晶化工有限公司發生重大死亡事故負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　四、整改建議：

　　為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，調查組針對事故暴露出來的問題，對事故責任單位提出以下整改建議：

　　1、認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產認識，要認真學習貫徹國務院、省、市發布的一系列關于加強安全生產工作的文件，企業轉換經營機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設備過程中，要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術較復雜，危險性大的設備，更要把安全生產工作擺在重要位置，努力消除設備的不安全狀態和人的不安全行為，杜絕各類事故的發生。

　　2、必須建立健全以企業法定代表人為第一責任人的安全生產責任制；細化各部門和各級各類人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領導的安全責任要落實到人，工作到位。

　　3、化工企業對員工素質要求較高，公司應全面開展、落實安全教育培訓工作，努力提高全廠干部職工素質，尤其是安全素質，要將對干部職工安全教育工作制度化、經?；Ｖ攸c設備，特種設備的操作人員應先教育培訓后上崗作業。

　　4、鑒于離心機屬于連續性生產設備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類設備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環節的管理制度，以防止類似事故發生。

　　5、企業應根據化工部《化工企業安全管理制度》及《南京市化工企業安全管理規定》和國家有關安全標準、規定，對公司的安全規章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設備、場所、崗位的安全規定并使之落到實處。

　　6、為認真吸取這次事故的教訓，溧水縣委、縣政府應以兩辦名義行文，全縣通報。

篇2：公司安全生產獎懲管理制度(3)

　　公司安全生產獎懲管理制度(三)

　　一、目的

　　為了杜絕發生違章指揮、違章操作、違反勞動紀律現象，把反違章特別是反習慣性違章作為安全生產工作的重點，特制定本制度。

　　二、范圍：對所有安全生產行為的管理。

　　三、職責：安全生產獎懲由企業安全委員會負責，人資部協助。

　　四、內容

　　(一)按違章情節分下列3個層次進行處罰：

　　1.對有下列情況之一的員工，給予開除公司籍或留公司察看，其中出現符合解除勞動合同情形的，按有關規定或約定予以解除勞動合同。

　　(1)因違章指揮、違章操作造成他人重傷以上(含重傷)傷害的，或造成重特大火災爆炸事故的，負有次要以上(含次要)直接責任的。

　　(2)一年之內因違章待崗達到兩次的。

　　2.對下列嚴重違章行為之一，負有主要責任的直接責任人，給予待崗三個月以上的處罰。

　　(1)因違章指揮、違章操作造成他人輕傷或自身輕傷、重傷的，負有次要以上(含次要)直接責任的。

　　(2)一年之內違章記分累計達到10分。

　　(3)違*火管理制度進行工業動火。

　　(4)違反規定運輸、儲存、使用易燃物品。

　　(5)帶電作業未設有安全措施或未按規定辦理作業許可證。

　　(6)駕駛員灑后駕車。

　　(7)未經培訓取得特種作業操作證的人員從事特種作業。

　　(8)安全監督人員發現違章作業，不按規定進行處罰。

　　3.對下列違章行為之一，負有主要責任的直接責任人，給予2至10分的違章計分或50~300元經濟處罰。

　　(1)違反操作規程進行作業。

　　(2)違反《公司區道路交通管理制度》駕駛機動車輛。

　　(3)安全防護設施不齊全完好。

　　(4)不按要求組織、參加安全活動。

　　(5)未按照規定對從業人員進行安全生產教育培訓。

　　(6)在可能使作業人員滑、掉落造成傷害的場所施工作業未采取安全措施。

　　(7)在視線不良的情況下強行行車。

　　(8)在高壓、電氣作業過程中，與高壓、帶電體不按規定保持安全距離。

　　(9)電氣設備接地接零不規范或未采用漏電保護器。

　　(10)亂接、亂拉電氣線路、線頭裸露、保險絲不規范、開關無標識。

　　(11)未按標準設置、配備消防設施、器材。

　　(14)在聚集場所未設置疏散指示標志，未安裝應急照明燈或應急照明燈失效。

　　(15)將安全出口上鎖、遮檔或占用，堆放物品影響疏散通道暢通。

　　(16)擅自關閉消防設施，切斷消防電源、水源。

　　(17)消防、滅火器材被遮檔影響使用或被挪作他用。

　　(18)修理設備未掛警示標志或無專人看管。

　　(19)有毒、有害場所，未按規定配備檢測儀器和個人防護用具。

　　(20)在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，未設置明顯的安全警示標志。

　　(21)未經批準使用電爐、煤爐及其他明火取暖及煮食物。

　　(22)未按規定為從業人員配備個人勞動防護用品。

　　(23)上崗不按規定穿戴勞動防護用品(工作服、工作鞋、工作帽、護目鏡等)。

　　(24)生產作業場所或員工宿舍未設有符合緊急疏散需要的標志，封閉、堵塞生產作業場所或員工宿舍出口。

　　(25)采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，未采取有效的安全防護措施，未對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。

　　(26)危險物品的生產、儲存主要負責人和安全生產管理人員未按照規定參加培訓經考核合格。

　　(27)特種設備防雷裝置和設施，防靜電接地裝置，高壓電工用具等未按規定檢測、檢驗。

　　(二)有下列行為的給予獎勵或晉升：

　　1.對遵規守紀，一年內無任何違反安全生產行為的一線員工予以獎勵50~100元。

　　2.對及時發現隱患并排除隱患的行為給予獎勵100~200元。

　　3.對安全生產獻計獻策，并經公司采納有成效的給予獎勵300~500元。

　　4.對舉報違反安全生產操作規程的人員給予獎勵50~200元。

　　5.對為安全生產作出貢獻者，視貢獻大小給予相應的獎勵。

　　五、相關記錄

　　《違反安全生產處罰通知單》AQ-BZH33

篇3：公司安全生產會議管理制度（2）

　　公司安全生產會議管理制度(二)

　　一、目的

　　為了確保公司的安全生產，保障員工的人身安全，全面貫徹“安全第一，預防為主”的方針，公司制定本制度。

　　二、范圍

　　安全生產會議包括公司級安全生產例會(公司例會)、車間級安全生產例會、班組例會。

　　三、例會的召開

　　(一)公司例會

　　1.公司確定每月召開公司級安全生產例會，會議由企業安全委員會主持，各部門主管人員及分管人員必須參加。

　　2.例會的主題

　　(1)安全生產會議主題為本月安全生產檢查情況的總結和匯報，針對公司的安全生產事故隱患事項，發出整改通知書，責令有關部門限期整改，不能馬上整改的研究解決辦法，并采取相應的保護措施。

　　(2)學習安全生產法律、法規及最新文件精神。

　　(3)表彰安全生產工作做得好的部門和個人，批評安全生產工作有待改善的部門及個人。

　　(二)車間級例會

　　車間級例會每三周召開一次。例會主題：

　　1.上周安全生產工作總結及下周安全生產工作注意事項。

　　2.學習安全生產規章制度和相關法律、法規。

　　3.開展安全生產活動等。

　　(三)班組級例會

　　班組級例會每周一次，主講安全生產注意事項及部門安全生產規章。

　　(四)季度全員安全知識教育

　　公司每季度舉行一次全員安全知識討論會或培訓活動，內容包括安全生產知識講座、安全生產知識問答及消防演練等，以加強全員的安全生產意識。

　　四、建檔事項

　　對公司級的安全生產例會、知識講座等企業安全委員會必須做好會議、講座記錄，進行歸類存檔及發送相關部門，用以進一步學習和對有關事項的追蹤。

　　五、相關記錄

　　《安全生產會議簽到表》