附屬醫院住院病歷環節質量與時限基本要求

　　(1)病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

　　(2)入院記錄：

　　①要求入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。

　　②一般項目填寫齊全。

　　③主訴體現癥狀、部位、時間;能導出第一診斷。

　　④現病史必須與主訴相關、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

　　⑤既往史、個人史、月經生育史、 家族史齊全。

　　⑥體格檢查項目齊全;要求全面、系統地進行記錄。

　　⑦有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

　　(3)病程記錄：

　　①首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

　　②日常病程記錄要求：

　　③對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。

　　④對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

　　⑤對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

　　⑦要記錄更改重要醫囑的原因。

　　⑧輔助檢查結果異常的處理措施。

　　⑨要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　⑩要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

　　⑩會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。

　　(4)上級醫師首次查房記錄：主治醫師應當于患者入院48 小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

　　(5)上級醫師日常查房記錄要求：

　　①病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。

　　②對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

　　(6)手術科室相關記錄(含介入診療)

　　①術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄

　　②術前一天病程記錄/術前小結

　　③中等以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成

　　④手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后二十四小時內完成

　　⑤術后首次病程記錄要及時完成;

　　⑥術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

　　(7)輔助檢查：

　　①住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

　　②輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

　　③對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄

　　④對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄

　　(8)醫囑單的基本要求：

　　①字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

　　②打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

　　③醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

　　④醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

　　(9)知情同意書：

　　①手術同意書應手術醫囑下達之日完成雙方簽署;內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　②特殊檢查、特殊治療同意書應醫囑下達之日完成雙方簽署;內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　(10)出院記錄：

　　①內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

　　②與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

　　③住院病歷必須在患者出院(或死亡)后二十四小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師(主治醫師)對病案首頁的簽字。

　　(11)討論記錄

　　①疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

　　②死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

　　(12)住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完

　　①住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后二十四小時內完成;

　　②轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成;

　　③搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成;

　　④患者入院不足二十四小時出院的，應于患者出院后二十四小時內完成入出院記錄;

　　⑤患者入院不足二十四小時死亡的，應于患者死亡后二十四內完成死亡記錄。

篇2：人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

>　　某市人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

　　為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《浙江省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。

　　3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

篇3：區醫院病歷書寫質量二級考核制度

　　區醫院病歷書寫質量二級考核制度

　　一、科級病歷質量管理與考核：

　　1、住院醫師

　　按《浙江省精神科住院病歷書寫標準》(以下簡稱《標準》)，《住院病歷質量評分表》(以下簡稱《評分表》)的規定書寫和完成病歷。

　　2、主治醫師

　　按《標準》和《評分表》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。

　　3、(副)主任醫師

　　對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。

　　4、科主任

　　經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。

　　二、院級病歷質量管理與考核：

　　1、醫教科每月組織人員對各科室(病區)的病歷質量、醫療安全情況進行考核，對檢查中存在問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。

　　2、病歷質控小組每月對每個科室抽查5份存檔病歷，將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報醫教科。對于不合格病歷按相關規定處理。

　　3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處理。

　　三、病歷質量基本要求：

　　1、按《標準》和《評分表》的要求進行評分，每份病歷評分≥96分。

　　2、無因質量缺陷而負法律責任的病歷。

　　四、其他：

　　1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。

　　2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。

　　3、不準對有投訴或有不滿意見的病人的病歷作任何修改。