醫(yī)療管理-35 項(xiàng)三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求
根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，基本要求是
1.病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。
2.入院記錄：
2.1 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。
2.2 一般項(xiàng)目填寫齊全。
2.3 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間;能導(dǎo)出第一診斷。
2.4 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
2.5 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。
2.6 體格檢查項(xiàng)目齊全;要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。
2.7 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。
3.病程記錄：
3.1 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。
3.2 日常病程記錄要求：
3.3 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?/p>
3.4 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
3.5 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
3.6 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。
3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。
3.11 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成
4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：
5.1 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6.手術(shù)科室相關(guān)記錄(含介入診療)
6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄
6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)
6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成
6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成
6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成;
6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。
7.輔助檢查：
7.1 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
7.2 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄
7.4 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄
8.醫(yī)囑單的基本要求：
8.1 字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。
8.2 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。
8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
9.知情同意書：
10.1 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署;內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署;內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.出院記錄：
10.1 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。
10.2 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
10.3 住院病歷必須在患者出院(或死亡)后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師(主治醫(yī)師)對病案首頁的簽字。
11.討論記錄
11.1 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
11.2 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完
12.1 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成;
12.2 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成;
12.3 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成;
12.4 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄;
12.5 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。
篇2：醫(yī)療管理:住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求
醫(yī)療管理-35 項(xiàng)三十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求
根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，基本要求是
1.病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。
2.入院記錄：
2.1 要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。
2.2 一般項(xiàng)目填寫齊全。
2.3 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間;能導(dǎo)出第一診斷。
2.4 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
2.5 既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。
2.6 體格檢查項(xiàng)目齊全;要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。
2.7 有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。
3.病程記錄：
3.1 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。
3.2 日常病程記錄要求：
3.3 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?/p>
3.4 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
3.5 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
3.6 病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。
3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。
3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。
3.11 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成
4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：
5.1 病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6.手術(shù)科室相關(guān)記錄(含介入診療)
6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄
6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)
6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成
6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成
6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成;
6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。
7.輔助檢查：
7.1 住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
7.2 輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄
7.4 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄
8.醫(yī)囑單的基本要求：
8.1 字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。
8.2 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。
8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
9.知情同意書：
10.1 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署;內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署;內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.出院記錄：
10.1 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。
10.2 與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
10.3 住院病歷必須在患者出院(或死亡)后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師(主治醫(yī)師)對病案首頁的簽字。
11.討論記錄
11.1 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
11.2 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完
12.1 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成;
12.2 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成;
12.3 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成;
12.4 患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄;
12.5 患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。
篇3：醫(yī)療相關(guān)制度：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求
醫(yī)療相關(guān)制度：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求
根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，基本要求是
1.病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。
2.入院記錄：
(1)要求入院二十四小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。
(2)一般項(xiàng)目填寫齊全。
(3)主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí)間;能導(dǎo)出第一診斷。
(4)現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;
要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。
(5)既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。
(6)體格檢查項(xiàng)目齊全;要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。
(7)有專科或重點(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。
3.病程記錄：
(1)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷)、初始診療計(jì)劃三部分。
(2)日常病程記錄要求：
(3)對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗洝?/p>
(4)對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。
(5)對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
(6)病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
(7)要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。
(8)輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。
(9)要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意見
(10)要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。
(11)會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成
4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。
5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：
(1)病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
(2)對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。
6.手術(shù)科室相關(guān)記錄(含介入診療)
(1)術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄
(2)術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)
(3)中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成
(4)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)完成
(5)術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成;
(6)術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。
7.輔助檢查：
(1)住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。
(2)輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
(3)對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48小時(shí)有分析記錄
(4)對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄
8.醫(yī)囑單的基本要求：
(1)字跡清晰、無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。
(2)打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。
(3)醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。
(4)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
9.知情同意書：
(1)手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署;內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
(2)特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署;內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
10.出院記錄：
(1)內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。
(2)與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。
(3)住院病歷必須在患者出院(或死亡)后二十四小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師(主治醫(yī)師)對病案首頁的簽字。
11.討論記錄
(1)疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
(2)死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例(猝死或意外死亡)應(yīng)及時(shí)(24小時(shí)內(nèi))討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。
12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。
(1)住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成;
(2)轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時(shí)內(nèi)完成;
(3)搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)完成;
(4)患者入院不足二十四小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄;
(5)患者入院不足二十四小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。