第一章 總則
第一條 根據(jù)《成都市青白江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)，制定本實施細則。
第二條 按《暫行辦法》第四條規(guī)定的原則，下列單位和人員屬于基本醫(yī)療保險范圍:
(一)外商投資企業(yè)的中方人員;
(二)外地駐區(qū)機構及其職工;
(三)與用人單位發(fā)生勞動關系滿1個月以上的勞動者。
第二章 辦理基本醫(yī)療保險
第三條 用人單位辦理基本醫(yī)療保險應提供以下資料:
(一)《成都市職工參加社會保險申報表》(表式附后);
(二)經(jīng)有關部門審核認定的上年度工資統(tǒng)計報表;
(三)《成都市青白江區(qū)醫(yī)療保險人員增減表》(表式附后);
(四)基本養(yǎng)老保險關系在省社保機構的單位，還需提供退休人員證明材料。
第四條 用人單位從參加基本醫(yī)療保險的次年起，必須在每年第1季度內(nèi)向社保機構如實申報單位工資總額和職工工資收入，并提供經(jīng)有關部門審核認可的上年度工資統(tǒng)計報表，經(jīng)社保機構審核后，確認基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)。職工工資總額口徑，按照國家統(tǒng)計局《關于工資總額組成的規(guī)定》執(zhí)行。
第五條 城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)人員和自謀職業(yè)的人員持營業(yè)執(zhí)照、身份證或社會保險卡辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第三章 繳納基本醫(yī)療保險費
第六條 基本醫(yī)療保險費的征繳按國務院發(fā)布的《社會保險費征繳暫行條例》以及勞動和社會保障部發(fā)布的《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》及其省、市有關文件規(guī)定執(zhí)行。
第七條 參加本區(qū)社會基本養(yǎng)老保險的單位，以職工工資總額作為繳費基數(shù)，用人單位繳費的計算公式為:
繳費期養(yǎng)老保險人均繳費工資×繳費比例×繳費期參保職工人數(shù)
第八條 用人單位初次參加基本醫(yī)療保險時，退休人員原單位必須以成都市上一年職工社平工資為繳費基數(shù)，按1.5%的繳費比例繳納，繳納期5年，計算公式為:
成都市上一年職工社平工資×繳費比例×繳費期退休職工人數(shù)
第九條 基本養(yǎng)老保險關系在省社保機構的單位，其繳費基數(shù)由我區(qū)社保機構根據(jù)單位提供的經(jīng)有關部門審核認定的上年度工資統(tǒng)計表審核確定。用人單位繳費的計算公式為:
核定的人均工資總額×繳費比例×繳費期參保職工人數(shù)
第十條 未參加養(yǎng)老保險的單位，以用人單位職工工資總額為繳費基數(shù)。用人單位人均工資總額或職工本人工資收入低于成都市上一年職工平均工資60%的，以60%為繳費基數(shù)。
第十一條 國有企業(yè)下崗職工以成都市上一年職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，由再就業(yè)服務中心統(tǒng)一繳納。繳費比例包括單位繳費和個人繳費。國有企業(yè)下崗職工名單，須經(jīng)勞動保障行政部門簽章認可。
第十二條 城鎮(zhèn)個體工商戶、自由職業(yè)人員和自謀職業(yè)人員繳費按以下規(guī)定辦理:
(一)繳費計算公式為:成都市上一年職工平均工資×繳費比例(包括單位繳費比例和個人繳費比例)。
(二)達到法定退休年齡時，按《暫行辦法》的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費累計滿15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
(三)基本醫(yī)療保險實施之日起，經(jīng)提供有效證明(包括檔案和終止勞動關系的文書等)，經(jīng)社保機構審核，因破產(chǎn)、改制、機構改革等原因離開國有或集體單位(包括企業(yè)、黨政機關、事業(yè)單位)成為個體工商戶或自由職業(yè)人員的職工，在辦理退休之前，應連續(xù)繳費至辦退休手續(xù)之月止不再繳納在職職工基本醫(yī)療保險費，退休后按本實施細則第八條之規(guī)定辦理。
(四) 達到法定退休年齡時繳納基本醫(yī)療保險費的年限累計不足15年的，應按規(guī)定繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。繳納方式可按年度繳納，也可一次性繳納不足15年的部分。一次性繳納費用的計算公式為:繳費基數(shù)×繳費比例×繳費年限×(1+7%) 。
(五)職工與用人單位解除勞動關系從事個體勞動后，個人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的，原在用人單位按《暫行辦法》的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險的年限，與解除勞動關系后的基本醫(yī)療保險年限合并計算。
第十三條 無法確定繳費工資總額的參保人員，::以成都市上一年職工平均工資為繳費基數(shù)。成都市上一年職工平均工資，以成都市統(tǒng)計局發(fā)布的《成都市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》為依據(jù)。跨年度后成都市上一年職工平均工資公布之前，按前年度的職工平均工資執(zhí)行。
第十四條 職工醫(yī)療經(jīng)費的列支渠道，按成都市財政局轉(zhuǎn)發(fā)的《四川省財政廳關于加強職工基本醫(yī)療保險財務管理工作的通知》(川財社[2000]16號)的有關規(guī)定執(zhí)行。
第四章 個人帳戶管理
第十五條 用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，社保機構按《暫行辦法》的規(guī)定為參保人員計入個人帳戶金，個人帳戶金按月計入，計算公式如下:
(一) 49歲及其以下的職工:本人月工資收入×2%+本人月工資收入×0.02%×本人年齡
(二) 50歲及其以上的職工:本人月工資收入×2%+本人月工資收入×0.035%×本人年齡
(三) 退休職工:成都市上一年職工平均工資×2%+成都市上一年職工平均月工資×0.035%×本人年齡。養(yǎng)老金高于成都市上一年職工平均工資時，以其養(yǎng)老金為基數(shù)。
(四) 軍隊與地方醫(yī)療保險個人帳戶轉(zhuǎn)移，按解放軍總后勤部、勞動和社會保障部《關于軍地醫(yī)療保險個人帳戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》([2000])后財字第184號)規(guī)定辦理。
第十六條 參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)調(diào)動工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移;參保人員調(diào)離統(tǒng)籌區(qū)域范圍或出國定居時，交回社保卡以后，其個人帳戶金額一次性支付給本人;參保人員死亡，個人帳戶金余額依法繼承。
第十七條 社會保險卡由參保人員本人保存。社會保險卡遺失后，應持單位證明于5日之內(nèi)到社保機構掛失，并補辦新卡。
第十八條 計算機費用結(jié)算管理系統(tǒng)區(qū)域之外的參保人員的個人帳戶金，社保機構于每年4月和9月份分兩次撥給單位，由單位管理。養(yǎng)老金實行社會化發(fā)
放的單位，由社保機構管理。 第十九條 社保機構每年年終為個人帳戶計息一次，計息利率按《暫行辦法》第二十四條的規(guī)定執(zhí)行。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十條 單位未按期繳納基本醫(yī)療保險費時(包括單位繳費和個人繳費)，從次月起不辦理記帳住院手續(xù)，醫(yī)療費實行全額墊支。單位按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費之后，統(tǒng)籌醫(yī)療基金按規(guī)定報銷其醫(yī)療費。
第二十一條 女職工取得生育指標的生育難產(chǎn)引起的并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費用，按統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的規(guī)定計算報銷。
第二十二條 根據(jù)《成都市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動局關于我市市屬國有企業(yè)破產(chǎn)后社會化管理的離退休人員醫(yī)療報銷問題意見的通知》(成辦發(fā)[1997]67號)的規(guī)定，享受醫(yī)療保險待遇的退休人員，其基本醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一改按《暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 根據(jù)《成都市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動局關于自謀職業(yè)人員住院醫(yī)療保險試行意見的通知》(成辦發(fā)[1997]108號)的規(guī)定，參加自謀職業(yè)人員住院醫(yī)療保險的人員，統(tǒng)一改按《暫行辦法》的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。其連續(xù)繳費的，統(tǒng)籌醫(yī)療基金連續(xù)按規(guī)定支付待遇。中斷參保兩個月以上再次參保者，從再次參保之日起，滿12個月以后住院，統(tǒng)籌醫(yī)療基金開始支付待遇。
第二十四條 參保單位中長年在外地工作的分支機構，其參保人員的住院醫(yī)療費按下列規(guī)定執(zhí)行:
(一) 參保單位在當?shù)卦O有職工醫(yī)院并確定為定點醫(yī)院的，由職工醫(yī)院按《成都市青白江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定與社保機構結(jié)算;
(二) 參保單位在當?shù)責o職工醫(yī)院的，參保人員必須到當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療。出院后其醫(yī)療費由單位到社保機構報銷。
統(tǒng)籌醫(yī)療基金起付標準比照成都市同級醫(yī)院的標準執(zhí)行。
第二十五條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按下列公式支付:
[一次性住院醫(yī)療費-(起付標準+個人首先負擔的特殊費用+不屬于報銷范圍的費用)] ×[(75+年齡×0.2)/100]
起付標準按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，從第二次入院起，逐次降低1%。
一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付的最高限額為成都市上一年職工平均工資的4倍。
第二十六條 個體工商戶、自由職業(yè)人員和自謀職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第二十七條 凡參保人員因病情需要住家庭病房床發(fā)生的醫(yī)療費用，作為門診醫(yī)療費可以在個人帳戶中支付。
第六章 醫(yī)療管理
第二十八條 參保人員住院，憑入院證、基本醫(yī)療保險記帳專用表和社會保險卡辦理住院手續(xù)。
醫(yī)療保險計算機費用結(jié)算管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)之前，參保人員本人、家屬或單位持入院證、社會保險卡辦理記帳專用表。1000人以上的單位，由社保機構委托單位代辦;1000人及其以下的單位，直接到社保機構辦理。記帳專用表須在入院時或入院后3日內(nèi)辦理，遇節(jié)假日順延。
醫(yī)療保險計算機費用結(jié)算管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)之后，參保人員住院，可持入院證和社會保險卡直接到定點醫(yī)院辦理入院手續(xù)。
第二十九條 參保人員因公出差、探親、休假等原因在異地縣級及其以上醫(yī)療機構住院搶救發(fā)生的費用，出院后由單位到社保機構按規(guī)定報銷。統(tǒng)籌基金起付標準按本市同級醫(yī)院的標準執(zhí)行。門診醫(yī)療費可從個人帳戶中支付，由單位或個人持復式處方和收據(jù)到社保機構報銷。
第三十條 異地安置的退休(退職)人員和“換工”回鄉(xiāng)人員，本著就近方便的原則，一般應在縣級以上醫(yī)院住院治療。經(jīng)單位證明，確因緊急搶救或路途較遠、交通不便等特殊原因，到縣以上醫(yī)院住院治療有困難的，可以到當?shù)厣绫C構確定為定點醫(yī)療機構的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院治療。其醫(yī)療費用由單位到社保機構按規(guī)定報銷。統(tǒng)籌基金起付標準按成都市一級醫(yī)院的標準執(zhí)行。
第三十一條 參保人員與用人單位解除勞動關系從事個體勞動后，原單位參加基本醫(yī)療保險并按期足額繳費，個人又連續(xù)按《暫行辦法》的規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，統(tǒng)籌醫(yī)療基金連續(xù)按規(guī)定支付其醫(yī)療費用。其原單位沒有參加基本醫(yī)療保險或原單位參加基本醫(yī)療保險，解除勞動關系后中斷參保兩個月以上再續(xù)保者，從續(xù)保繳費之月起，12個月后統(tǒng)籌基金開始支付待遇。
第三十二條 參保人員在住院期間因醫(yī)院條件所限，須將病人的特殊檢查轉(zhuǎn)往市內(nèi)上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進行的，所發(fā)生的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院為病人墊付，病人出院后，其費用并入轉(zhuǎn)出醫(yī)院后由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按有關規(guī)定與社保機構結(jié)算。
第三十三條 區(qū)外轉(zhuǎn)診的條件及住院醫(yī)療費報銷。
(一) 區(qū)外轉(zhuǎn)診必須是病人病情嚴重而本區(qū)醫(yī)療機構無條件進行診治的疑難重癥病員。
(二) 區(qū)外轉(zhuǎn)診必須經(jīng)下列醫(yī)院提出建議并經(jīng)社保機構同意(危重病人，緊急搶救除外):
(1) 成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院;
(2) 四川川化集團公司醫(yī)院;
(3) 成都鋼鐵廠醫(yī)院;
(4) 成都市青白江區(qū)大同鎮(zhèn)衛(wèi)生院;
(5)成都市青白江區(qū)婦幼保健院;
(三) 可轉(zhuǎn)往的上一級醫(yī)院:
(1) 華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院;
(2) 四川省人民醫(yī)院;
(3) 成都市第一人民醫(yī)院;
(4) 成都市第二人民醫(yī)院;
(5) 成都市第三人民醫(yī)院;
(6) 成都軍區(qū)總醫(yī)院。
(7)成都鐵路局中心醫(yī)院
(四) 成都市市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用出院后由單位到社保機構報銷，起付標準為成都市上一年職工平均工資的20%。
第三十四條 凡屬先墊支住院醫(yī)療費后，由單位到社保機構報銷時，須提供以下資料:
(一) 財政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務費專用票據(jù);
(二) 費用清單;
(三) 復式處方;
(四) 單位證明;
(五) 出院證明書;
(六) 社會保險卡。
凡資料不齊全者，社保機構不受理報銷。病人出院后，區(qū)內(nèi)超過2個月，區(qū)外超過3個月，不予報銷。
第三十五條 參保人員住院期間的全部醫(yī)療費用清單，須經(jīng)本人或家屬簽字認可后，方可作為統(tǒng)籌撥付的依據(jù)。參保人員出院時，定點醫(yī)療機構及時與個人結(jié)清費用并辦理出院有關手續(xù)后，社保機構方可受理統(tǒng)籌撥
付。 第三十六條 凡使用進口的人工器官、體內(nèi)置換等材料，按國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格標準進入《暫行辦法》規(guī)定的統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付計算范圍。無國產(chǎn)同類產(chǎn)品價格標準的，按所使用的進口產(chǎn)品價格的80%納入報銷計算范圍。
第三十七條 出院帶藥實行限量管理，急性病為3-5日，慢性病為7-14日。凡超量帶藥和與病情不相符合的藥品費用，統(tǒng)籌醫(yī)療基金不予支付。
第三十八條 參保人員因外傷住院，定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險準入范圍，因交通事故、打架斗毆、自傷自殘等原因發(fā)生的不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，統(tǒng)籌醫(yī)療基金不予支付。因工負作按工傷保險有關規(guī)定執(zhí)行。
第三十九條 使用“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┗踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，醫(yī)療機構必須嚴格履行審批手續(xù)(審批表式樣附后)。未經(jīng)醫(yī)院按規(guī)定審批或雖經(jīng)醫(yī)院審批使用了不符合規(guī)定的“乙類目錄”藥品或?qū)嵤┝私y(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目而發(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七章 特困企業(yè)參加醫(yī)療保險
第四十條 特困企業(yè)是指經(jīng)社保機構審計核實、勞動保障行政部門批準的暫時確實沒有條件建立“統(tǒng)帳結(jié)合”醫(yī)療保險制度模式的企業(yè)。
第四十一條 特困企業(yè)可以申請只繳納統(tǒng)籌醫(yī)療基金，實行住院醫(yī)療保險。住院醫(yī)療保險繳費標準為:
成都市上一年職工平均工資×4%×參保職工人數(shù) 。
第四十二條 住院醫(yī)療保險待遇:
(一) 參加住院醫(yī)療保險的人員，不設立個人帳戶，門診醫(yī)療費按所在單位的規(guī)定執(zhí)行。
(二) 住院醫(yī)療費支付標準、住院手續(xù)和程序等按《暫行辦法》和本《實施細則》有關統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的規(guī)定執(zhí)行。
(三)實行住院醫(yī)療保險，須由特困企業(yè)申請、社保機構審計核實、勞動保障行政部門批準。
第四十三條 經(jīng)社保機構審計核實、勞動保障行政部門批準，特困企業(yè)既沒有條件參加“統(tǒng)帳結(jié)合”，也沒有條件參加住院醫(yī)療保險期間，職工個人可以自愿申請繳納統(tǒng)籌醫(yī)療基金，參加住院醫(yī)療保險。
第四十四條 特困企業(yè)職工個人(含退休人員)自愿參加住院醫(yī)療保險時，按成都市上一年職工平均工資的4%繳納住院醫(yī)療保險費。
第四十五條 參加住院醫(yī)療保險的個人，不設立個人帳戶，門診醫(yī)療費按所在單位的規(guī)定執(zhí)行。
初次參加住院醫(yī)療保險并足額繳費滿6個月以后住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌醫(yī)療基金開始支付待遇，其住院醫(yī)療保險待遇標準、住院手續(xù)和程序等，按《暫行辦法》和本《實施細則》的有關規(guī)定執(zhí)行。
第八章 附則
第四十六條 消防、武警醫(yī)療保險按原渠道列支。
第四十七條《暫行辦法》所稱的退職人員是指按《國務院關于安置老弱病殘干部的暫行辦法》和《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》(國發(fā)[1978]104號)的規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員。
第四十八條《暫行辦法》所稱國有企業(yè)下崗職工是指按政府有關文件規(guī)定與再就業(yè)服務中心簽訂了協(xié)議的，并經(jīng)勞動保障行政部門核實認可的下崗人員。
第四十九條《暫行辦法》所稱一次性住院醫(yī)療費，是指一張出院證明所證明的從入院到出院期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用。
第五十條 本區(qū)實施細則由勞動保障行政部門負責解釋。
第五十一條 本實施細則與《成都市青白江區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》同時執(zhí)行
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機關、事業(yè)單位、社會團體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機關、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則；堅持基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負責承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務指導。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強對基本醫(yī)療保險的業(yè)務指導和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫(yī)療保險風險調(diào)劑金。
醫(yī)療保險風險調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實領月工資總額作為繳費基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)。
第十條 參保單位實行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫(yī)療機構、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，按有關規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續(xù)保辦理，停繳保險費期間的醫(yī)療費用不予報銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)本人繳費基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人員建立個人帳戶，設立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費支出（含個人負擔部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構門診治療及定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點醫(yī)療機構同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應在所在地選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費（含住院與門診慢性病醫(yī)療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費由大額補充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補充醫(yī)療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險管理與服務
第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫(yī)療機構或定點藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準，頒發(fā)定點醫(yī)療機構或定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構須與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構、定點藥店簽定的協(xié)議，按時與定點醫(yī)療機構、定點藥店結(jié)算費用。
第三十五條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應當加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫(yī)療機構要根據(jù)參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫(yī)療機構根據(jù)參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不得拒付其發(fā)生的費用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應核驗其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第三十八條 定點醫(yī)療機構及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（二）不核驗醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機構收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規(guī)定收費，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報、冒領醫(yī)療費。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關報表。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的辦公經(jīng)費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構查詢基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權審核參保單位、定點醫(yī)療機構、定點藥店的有關帳目、報表，核實參保人數(shù)、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫(yī)療機構和定點藥店進行與醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點醫(yī)療機構、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點醫(yī)療機構、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關部門追究行政責任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(2009)
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(20**)
沈陽市人民政府令
第7號
《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。
市長 李英杰
二○○八年十一月七日
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。
老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。對暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位，可以實行住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險或者住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。
第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的工作，負責制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策及對基本醫(yī)療保險工作的組織實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財政局負責建立基本醫(yī)療保險基金財政專戶，對基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督和管理；市地方稅務機關負責基本醫(yī)療保險費的征收；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、人事、國資委、經(jīng)委、審計等部門和工會組織應當按照各自的職責，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第二章 醫(yī)療保險費的籌集
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數(shù)之和，作為單位繳費基數(shù)。
新設立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數(shù)。
第六條 用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數(shù)。
第七條 住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。
第八條 參保職工基本醫(yī)療保險費的最低繳費年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應當繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，全部納入統(tǒng)籌基金。
20**年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。
第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者負責繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費。
續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。企業(yè)欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由企業(yè)和退休人員各承擔50%。
第十條 用人單位破產(chǎn)、關閉或者注銷時，應當優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由用人單位和退休人員各承擔50%。
第十一條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費，按月繳納。
用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后，由市地方稅務機關征收。
第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險待遇。
參保人員在單位欠費期間解除勞動關系或者調(diào)轉(zhuǎn)時，需按照規(guī)定補繳欠費后，方可辦理變更手續(xù)。
第十三條 繳費單位因自然災害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫(yī)療保險費的，應當提供財務報表和其他證明材料，與對其財產(chǎn)有處置權的機構制定繳費計劃，向地方稅務機關提出緩繳申請。
地方稅務機關會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應當在20日內(nèi)做出批復，對準予緩繳的繳費單位下達《批準緩繳醫(yī)療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。
對經(jīng)批準緩繳醫(yī)療保險費的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員用現(xiàn)金在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補繳保費后，其醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，按照規(guī)定的比例報銷。
第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者批準成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員應當從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動的，應當從變動之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計算繳費，并連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。
第十五條 參保人員被判勞動教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫(yī)療保險待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險賬戶。勞動教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，開啟原封存的個人醫(yī)療保險賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續(xù)的繳費年限可累計計算。
參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險關系，個人醫(yī)療保險賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個人醫(yī)療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續(xù)計算。
參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動關系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費并享受待遇。
第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可以建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費用中列支。補充醫(yī)療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。
第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費屬于機關事業(yè)單位的在社會保障費中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的使用
第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金設立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。
第十九條 個人賬戶的構成為：
（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費的，以上年企業(yè)平均退休費為劃賬基數(shù)；
（三）個人賬戶中的利息。
第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規(guī)定補計。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時，個人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。
第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構門診的醫(yī)療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。
第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風險金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。
風險金主要用于突發(fā)病情及不可預見醫(yī)療因素的費用支出。
第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報銷的住院費用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療費用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費應當在統(tǒng)籌基金中支付。
第二十四條 參加住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費用，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
第二十五條 下列醫(yī)療費不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務設施范圍和支付標準規(guī)定以外的醫(yī)療費；
（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費；
（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費；
（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的費用；
（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。
第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設立起付標準。起付標準按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學習、探親期間起付標準原則上應當高于本地就醫(yī)起付標準。1年內(nèi)多次住院的，起付標準每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標準以內(nèi)的費用由參保人員個人負擔。
參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準設立的專科醫(yī)院及設有相應專科病床的醫(yī)院住院治療，不設起付標準。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進行調(diào)整。
參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術及以放射線或者化學治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標準。
第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。
起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人應當負擔一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學習、探親期間發(fā)生醫(yī)療費用個人負擔比例原則上應當高于本地就醫(yī)的個人負擔比例。退休人員個人負擔的醫(yī)療費用在規(guī)定比例基礎上降低3個百分點。
第四章 醫(yī)療服務和職工就醫(yī)
第二十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險定點申報條件的醫(yī)療機構和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。
定點醫(yī)療機構和定點藥店必須經(jīng)市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定確定，并與定點醫(yī)療機構、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責任、權利和義務。
定點醫(yī)療機構和定點藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時，應當在依法履行相關手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。
第二十九條 定點醫(yī)療機構和定點藥店應當嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險服務設施范圍及支付標準等各項有關規(guī)定。
第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡在定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥。
第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應當在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構認可的當?shù)蒯t(yī)療機構就醫(yī)。按照規(guī)定應當由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。門診就醫(yī)費用可以憑醫(yī)療費收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構從其個人賬戶中支付。
第三十二條 參保人員出差或者外出學習、探親期間，患急病的應當就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用及住院醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十三條 因病情需要或者定點醫(yī)療機構技術力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)療機構提出轉(zhuǎn)院申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核批準后，在本市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)院治療。
參保人員從低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療、高等級轉(zhuǎn)往下一等級專科醫(yī)院或者同等級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。
第三十四條 參保人員確實因患本市定點醫(yī)療機構尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點醫(yī)療機構有關科系專家會診，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。
第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定的定點醫(yī)療機構進行審核認定后，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核發(fā)的《基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。
第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫(yī)療機構住院確實有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫(yī)療機構主治醫(yī)生提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應當重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付。
第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構住院的，必須在5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構補辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應當轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構治療。在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費和在定點藥店的購藥費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按月與醫(yī)療機構、藥店結(jié)算。
第三十九條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用、治療型家庭病床費用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費等費用中應當由個人承擔的，在醫(yī)療終結(jié)時，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡與定點醫(yī)療機構直接結(jié)算；應當由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與定點醫(yī)療機構按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔、節(jié)余滾存”的辦法進行結(jié)算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定比例報銷的醫(yī)療費，應當在治療終結(jié)后6個月內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第五章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十條 基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險基金風險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫(yī)療保險風險調(diào)劑金。
基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。
第四十一條 設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫(yī)療機構、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況匯報。
第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務報表。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的經(jīng)費由財政全額撥付。
第四十三條 市勞動保障、稅務、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構等部門應當按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關賬目、報表、核實參保人員及繳費工資基數(shù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以根據(jù)實際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務有關事項的檢查、調(diào)查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫(yī)療機構、定點藥店協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督。
第四十四條 市勞動保障行政部門應當根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后實施。
第六章 法律責任
第四十五條 對用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令其限期改正并補繳漏繳的醫(yī)療保險費；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上1萬元以下罰款。
第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。
第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負責追回其經(jīng)濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的；
（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫(yī)療保險的；
（三）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。
第四十八條 定點醫(yī)療機構和定點藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。對造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負責追回經(jīng)濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。
第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫(yī)療保險待遇；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經(jīng)濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將本人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；
（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥的；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報冒領醫(yī)療費的；
（四）違反其他醫(yī)療保險相關規(guī)定的。
第五十條 勞動保障行政部門、稅務機關和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險費損失的，由有關部門給予行政處分。
第七章 附則
第五十一條 已參加養(yǎng)老保險并在法定勞動年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動關系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，繳費年限可累計計算。
失業(yè)人員在領取失業(yè)救濟金期間，不繳納基本醫(yī)療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業(yè)保險的有關醫(yī)療補助待遇。領取救濟金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。
第五十二條 參保人員因工負傷、生育醫(yī)療費按照有關規(guī)定處理。
第五十三條 單獨統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險實施辦法。
第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行。《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。