醫(yī)院病歷質(zhì)量控制管理小組工作職責(zé)
一、目的
規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
二、范圍
適用于全院病歷質(zhì)量控制人員。
三、 內(nèi)容
1、負(fù)責(zé)全院的住院運(yùn)行病歷、出科病歷和門(mén)診病歷等質(zhì)量的檢查考核工作。
2、每日對(duì)全院出科病歷進(jìn)行查閱評(píng)審。
3、負(fù)責(zé)病歷等級(jí)評(píng)定工作，對(duì)丙級(jí)病歷評(píng)定須經(jīng)小組成員集體評(píng)判決定。
4、負(fù)責(zé)對(duì)每月的出科病歷質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行意見(jiàn)分析、結(jié)果評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作意見(jiàn)等報(bào)送質(zhì)量控制科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，井提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。
5、在質(zhì)控科安排下，參與、協(xié)調(diào)和組織每季度全院性的醫(yī)療文書(shū)展評(píng)工作。
篇2：浙大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度
浙大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量控制制度
一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆,黑色簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。
三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(一)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所應(yīng)由門(mén)診病歷出售人員或服務(wù)臺(tái)或就診者填寫(xiě)完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。
(二)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷。
(三)每次就診檢查，均應(yīng)填寫(xiě)具體日期。
(四)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診的目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上書(shū)寫(xiě)清楚。
(五)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)，診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
(六)門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步診斷。
(七)各種特殊有創(chuàng)操作，或有較嚴(yán)重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意，并簽字。
(八)醫(yī)保、公費(fèi)、特種病歷按相關(guān)特殊要求執(zhí)行。
四、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(一)急診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出、及時(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚，不得涂改。
(二)體格檢查部位既要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。大致包括：
1.要有全身一般狀況及生命體征的記錄。
2.心律不齊病人應(yīng)至少聽(tīng)一分鐘心率后再記錄。
3.疑腦部病變時(shí)，應(yīng)有神志、呼吸，瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄.
4.心、肺、腹部情況及生命體征等，應(yīng)寫(xiě)具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正常”代替。
5.中毒病人要寫(xiě)明服毒時(shí)間、毒物名稱(chēng)及劑量，來(lái)院時(shí)間，以及神志、瞳孔、心、肺體征等，
6.急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無(wú)包塊及腹膜刺激癥等情況。
7.女性病人要有月經(jīng)史、婚育史、避孕情況等記錄，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。
(三)急診病歷每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄均要注明時(shí)間。
(四)留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時(shí)病程記錄至少各記一次，病情變化隨時(shí)記錄。
(五)留觀病人出院時(shí)必須在急診病歷上寫(xiě)明離院時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫(xiě)明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。
(六)因搶救當(dāng)時(shí)來(lái)不及記錄者，必須認(rèn)真及時(shí)追記。
(七)危重病人必須及時(shí)告知家屬病情，并發(fā)出病危通知書(shū)。
(八)尚未取得行醫(yī)資格證書(shū)的醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷、處方、病假單一律要經(jīng)帶教醫(yī)師復(fù)核簽名，方可有效。簽名要清楚，并簽署全名。
五、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(一)新入院病員必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。
(二)書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。
(三)病歷由實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，須經(jīng)本院上級(jí)醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，并由有資格證書(shū)的醫(yī)生另寫(xiě)首次病程錄。如無(wú)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查、修正并簽字。
(四)再次入院者應(yīng)書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。
(五)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
(六)病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果，凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄應(yīng)按下列要求及時(shí)記載：新病人、術(shù)后病人三天內(nèi)及一級(jí)護(hù)理病人每天記錄一次;二級(jí)護(hù)理病人2-3天記錄一次;三級(jí)護(hù)理病人4-5天記錄一次;重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。對(duì)于新入院的病人在入院后72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項(xiàng)等與病人或病人家屬談話、記錄和醫(yī)患雙方簽字。手術(shù)病人除常規(guī)術(shù)前談話外，還應(yīng)在術(shù)后就手術(shù)經(jīng)過(guò)、病灶所見(jiàn)、術(shù)后治療措施和注意事項(xiàng)等與病人或病人家屬談話、記錄和醫(yī)患雙方簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。
(七)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)記錄并簽字。
(八)手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
(九)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。
(十)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
(十一)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼。
(十二)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間。死亡病人應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)死亡通知單。死亡病人和自動(dòng)出院病人應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)相應(yīng)討論記錄。
(十三)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷按中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合要求書(shū)寫(xiě)。
篇3：病歷質(zhì)量控制總結(jié)
20**年病歷質(zhì)控總結(jié)
質(zhì)控科對(duì)本年度1月至11月進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果如下：
(一)運(yùn)行病歷以抽查的方式，每月抽查兩次，每次每位住院醫(yī)師抽查2~3份，共抽查病歷710份、甲級(jí)病歷643份，占病歷總數(shù)的90.6%，乙級(jí)病歷67份，占病歷總數(shù)的9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷，檢查結(jié)果見(jiàn)下表：
科別
病歷數(shù)
甲級(jí)
甲級(jí)百分率
乙級(jí)
乙級(jí)百分率
丙級(jí)
內(nèi)一科
120
115
95.8%
5
4.2%
0
內(nèi)二科
120
85
70.8%
35
29.2%
0
外一科
90
82
91.1%
8
8.9%
0
外二科
120
113
94.2%
7
5.8%
0
針灸科
150
142
94.7%
8
5.3%
0
婦產(chǎn)科
90
88
97.8%
2.2%
0
門(mén)急診
20
18
90%
10%
0
主要存在問(wèn)題：
1、醫(yī)囑、病程記錄上級(jí)醫(yī)師未冠簽。
2、未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄及入院記錄。
3、未嚴(yán)格按醫(yī)院要求格式排版。
整改要求：
1、各科室必須對(duì)照存在的問(wèn)題認(rèn)真整改。
2、對(duì)運(yùn)行病歷中存在問(wèn)題的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行處罰。
3、嚴(yán)格按醫(yī)院要求格式書(shū)寫(xiě)、排版。
3、希望各科室質(zhì)控員對(duì)歸檔病歷加強(qiáng)管理，認(rèn)真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
(二)歸檔病歷：應(yīng)歸檔病歷4753份，已全部歸檔。每月每位住院醫(yī)師抽查3~5份病歷，共抽查900份，甲級(jí)病歷813份，占病歷總數(shù)的90.3%，乙級(jí)病歷87份，占病歷總數(shù)的9.7%，無(wú)丙級(jí)病歷，檢查結(jié)果見(jiàn)下表：
科別
病歷數(shù)
甲級(jí)
甲級(jí)百分率
乙級(jí)
乙級(jí)百分率
丙級(jí)
內(nèi)一科
150
136
90.7%
14
9.3%
0
內(nèi)二科
150
132
88%
18
12%
0
外一科
120
109
90.8%
11
9.2%
0
外二科
150
134
89.3%
16
10.7%
0
針灸科
180
163
90.6%
17
9.4%
0
婦產(chǎn)科
120
112
93.3%
8
6.7%
0
門(mén)急診
30
27
90.0%
10%
0
主要存在問(wèn)題：
1、病案首頁(yè)漏填操作。
2、女性入院記錄缺月經(jīng)史。
3、兒科入院記錄缺喂養(yǎng)史及生長(zhǎng)發(fā)育史。
4、各處入院時(shí)間不一致。
5、各項(xiàng)數(shù)目及描述，不同地方描述不一致。
6、首次病程記錄診斷依據(jù)粘貼現(xiàn)象嚴(yán)重，重點(diǎn)不突出。
7、病程記錄中缺少對(duì)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、病情變化及治療效果分析記錄。
8、中醫(yī)病歷缺少中醫(yī)類(lèi)描述及中醫(yī)分析。
9、出院記錄診療經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單，帶藥出院無(wú)具體藥名、用法用量。
10、出現(xiàn)大量手寫(xiě)醫(yī)囑。
整改要求
1、各科室必須對(duì)照存在的問(wèn)題認(rèn)真整改。
2、完善病案首頁(yè)，各項(xiàng)操作均需登記在病案首頁(yè)。
3、病程記錄需對(duì)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、危急值、病情變化進(jìn)行分析記錄。
4、女性患者入院記錄不能缺月經(jīng)史.
5、認(rèn)真書(shū)病歷保證病歷中的各數(shù)具及描述的一致
6、病歷書(shū)寫(xiě)一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多
7、科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
8、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫(xiě)作盡量書(shū)面語(yǔ)言，不得隨意編造。
9、希望各科室質(zhì)控員對(duì)歸檔病歷加強(qiáng)管理，認(rèn)真檢查，保證病歷整潔、完好，并督促科室醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
質(zhì)控科
20**-01-06