20**年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)
醫(yī)療質(zhì)量管理小組在本年度中對病歷質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：
1、在運行病歷檢查中責(zé)任醫(yī)師未按時完成病歷相關(guān)書寫內(nèi)容。
2、部分病歷病案首頁項目填寫不全，亂涂亂畫、診斷書寫不規(guī)范、醫(yī)師簽名未簽現(xiàn)象普遍存在。
3、病程記錄及查房記錄過于簡單，沒有內(nèi)涵。不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程。
4、個別病例有錯字、語句不通及不符合邏輯情況。
5、上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質(zhì)量管理不嚴(yán)。
6、檢查報告單不能及時粘貼造成丟失。
7、醫(yī)護不對照、病歷書寫不規(guī)范。
8、搶救患者無記錄或記錄不及時、歸檔病例無排序。
9、病歷中患者年齡、職業(yè)、姓名、聯(lián)系電話及地址等與實際不符。
10、醫(yī)患溝通流于形式，患者及家屬未簽字。
11、手術(shù)病歷缺乏手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。
12、抗菌藥物使用時間過長，聯(lián)合應(yīng)用不合理。
病案中存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患，因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學(xué)化和法律化是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。
一、加強醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)
醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。我院專門安排高年資骨干對各級醫(yī)務(wù)人員進行三基三嚴(yán)培訓(xùn),舉行三基理論考試。對于新分配來院的醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。警示醫(yī)務(wù)人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認(rèn)識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據(jù)作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權(quán)益。
二、加強病歷質(zhì)量監(jiān)控
我院建立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，每月定期進行病歷質(zhì)量檢查。一級是責(zé)任醫(yī)師對病歷的質(zhì)控，即一旦出現(xiàn)問題病歷，責(zé)任醫(yī)師將被警告及受到相應(yīng)處罰。二級是由科室主任及護士長完成，護士長負(fù)責(zé)護理醫(yī)療質(zhì)量，科室主任負(fù)責(zé)管理科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量。三級質(zhì)控由醫(yī)院質(zhì)量管理小組完成。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，對出現(xiàn)的問題病歷進審查確認(rèn)，并落實到績效考核;不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現(xiàn)問題后督促改進，對較嚴(yán)重問題予以一定的處罰;對經(jīng)常出現(xiàn)病案質(zhì)量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度;不定期的開展病案書寫培訓(xùn)。
三、嚴(yán)格獎懲制度
醫(yī)療質(zhì)量管理小組對全院內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。對存在較嚴(yán)重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現(xiàn)的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。強調(diào)上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現(xiàn)的不合格病歷承擔(dān)連帶責(zé)任。為表揚優(yōu)秀病歷，促進醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大。
四、提高新農(nóng)合對病歷審核的作用
新農(nóng)合也要參與病歷控制，對于最后結(jié)算病歷書寫不合格及不完整的不予報銷，督促各位醫(yī)生整理好病歷后再進行報銷。這樣對病歷質(zhì)量起到間接的促進作用。對于已報銷的病歷及時整理、登記、編號、分類歸檔，歸檔后存入病案室。管理病歷要做到“五防”、“四無”。“五防”即“防丟失、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”;“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。并完善借閱、復(fù)印制度。
通過以上措施加強管理，，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高，總之，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。
醫(yī)療組長：王偉
20**年12月1日
篇2：醫(yī)院行政管理：病歷管理制度
醫(yī)院行政管理制度-30 項
六、病歷管理制度
1. 醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。
5. 病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，
7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。
10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。
篇3：醫(yī)療管理：病歷書寫制度
醫(yī)療管理-35項-六、病歷書寫制度
1. 醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。
2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
3. 門診病歷書寫的基本要求：
3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。
3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。
3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
4. 住院病歷書寫的基本要求：
4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見......等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。
4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。
4.4 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。
4.6 病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
4.12 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。