醫院臨床護理文書管理制度

　　（1）臨床護理文書管理的基本原則

　　1） 護理部根據廣東省《臨床護理文書規范》中的臨床護理文書質量評價內容修改和完善本醫院的護理文書質量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。

　　2）護理文書質量管理實施分級管理制度。要重視護士的書寫和表達能力的培養。重視護理文書書寫過程質量控制。護理文書的質量控制權限下放到組長。高級責任護士、專科護士、護士長要及時審查和修改下級護士書寫的護理記錄。

　　3）護士應熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、專科護理單等各類護理文書的使用范圍、使用護士層級（權限）、書寫內容和方法。

　　4）護理文書是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。

　　5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，健全相關資料的保存制度，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

　　① 住院病歷：一般由醫院管理，患者有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

　　② 門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診患者，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

　　6）提供法律憑證的護理資料的復印：可復印體溫單、護理記錄單、手術專科護理記錄單，不可復印首次護理記錄單、專科護理單、交班本等。

　　7）各病區要妥善保管醫囑執行單，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

　　8）各護理單元科根據專科特點，提出修改護理文書書寫格式的要求，經過醫院護理部護理質量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。

　　（2）臨床護理文書質量的分級管理

　　1）臨床護理文書質量實施分級管理。

　　2）臨床護理文書質量的層級管理組織是由責任護士、護理組長或護士長、護理質量管理與持續改進委員會和專科護理管理委員會及專科護理小組（由專科護士負責）共同組成的三級組織架構。各層級對護理文書承擔不同的責任。

　　① 責任護士的職責是掌握患者病情，運用醫學護理學知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。

　　② 護士長、護士組長要對患者情況及護士的工作質量進行評估判斷，分析影響護理文書的質量因素是護士能力、支持系統、落實培訓或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質量的角度來分析和評價護理記錄。要根據護理文書出現的問題，不斷審視護士對調整本專科核心制度的理解，調整工作流程，修改、補充及完善工作指引。

　　③ 醫院專科護理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改、補充及完善后核心制度的實施。宏觀調控護理質量的現狀，做出包括對共性的護理文書管理相關制度的種類和內容的調整。

　　3）各層級人員應對臨床護理文書質量進行定期的分析、總結，并提出改進的意見和跟進實施效果。

　　4）各層級人員的職責應在護理實施中得到良好的體現，并反映在相應的護理文書上。

　　5）臨床護理文書由責任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉歸和治療護理過程。護士記錄的質量，取決于護理文書質量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關制度且能否有效實施，并能否得到上級護士的適時指導，獲得充分的培訓和帶教。

篇2：南調社區衛生服務中心護理文書書寫制度

　　南調社區衛生服務中心護理文書書寫制度

　　1.護理文書包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、手術護理記錄單、護理病歷、護理出診記錄等。

　　2.護理文書除特殊規定外，一律采用鋼筆書寫。表達內容真實，文字工整、字跡清晰、語句通順、標點正確，使用規范醫學術語，及時記錄，并簽全名。

　　3.眉欄項目、頁數應逐項、逐頁填全，不得空項、漏項。

　　4.護理文書書寫出現錯字時，應用雙橫線畫在錯字上，進行修改并簽名。

　　5.度量衡單位一律使用國家統一擬定的名稱和標準，數字一律用阿拉伯數字書寫。

　　6.護理文書納入病案資料一并保存。

篇3：醫院臨床護理文書書寫制度

　　醫院臨床護理文書書寫制度

　　(1) 臨床護理文書書寫的基本原則

　　依據《廣東省病歷書寫規范》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理文件書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規則和要求：

　　1）符合衛生部《病歷書寫規范》及《廣東省病歷書寫規范》的要求。

　　2）符合《護理工作管理規范》（廣東省衛生廳，20**）、《臨床護理技術規范（基礎篇）》（廣東省衛生廳，20**）等。

　　3）有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

　　4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。

　　5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

　　6）體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

　　7）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫。

　　8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

　　10）明確權限和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。

　　11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

　　12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

　　(2) 臨床護理文書書寫的基本要求

　　1）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

　　2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當畫雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

　　4） 護理文書應由相應的護士簽全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

　　5）護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

　　6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

　　8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6h內及時據實補記。