醫(yī)院手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)管理規(guī)范

　　一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

　　手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類(lèi)開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，分類(lèi)如下：

　　（一）I類(lèi)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

　　（二）II類(lèi)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

　?。ㄈ㊣II類(lèi)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

　?。ㄋ模㊣V類(lèi)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù)。

　?。ㄎ澹㊣V類(lèi)以上手術(shù)：包括特類(lèi)手術(shù)、科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)。

　　二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

　　依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

　　（一）住院醫(yī)師

　　1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以?xún)?nèi)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上；具有碩士或博士學(xué)位的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期之后。

　　（二）主治醫(yī)師

　　1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以?xún)?nèi)。

　　2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位3年以上。

　?。ㄈ└敝魅吾t(yī)師

　　（四）主任醫(yī)師

　　三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

　?。ㄒ唬┑湍曩Y住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握和主持I類(lèi)手術(shù)。

　?。ǘ└吣曩Y住院醫(yī)師：主持I類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步掌握和主持II類(lèi)手術(shù)。

　?。ㄈ┑湍曩Y主治醫(yī)師：主持II類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步掌握和主持III類(lèi)手術(shù)。

　?。ㄋ模└吣曩Y主治醫(yī)師：主持III類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可主持IV類(lèi)手術(shù)。

　?。ㄎ澹└敝魅吾t(yī)師：主持III類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主持IV類(lèi)手術(shù)。

　?。┲魅吾t(yī)師：主持IV類(lèi)、特類(lèi)手術(shù)、科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)。

　?。ㄆ撸┤魏渭?jí)別醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出本院的手術(shù)權(quán)限。

　?。ò耍└骷?jí)醫(yī)師在特殊情況下要求超越權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，必須事先遞交書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)科及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。

　　四、手術(shù)審批權(quán)限

　　手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)病人擬施的手術(shù)及參加手術(shù)的主要人員的批準(zhǔn)權(quán)限。

　　(一)常規(guī)手術(shù)

　　1、I類(lèi)手術(shù)：醫(yī)療小組長(zhǎng)在“手術(shù)知情同意書(shū)”和“手術(shù)通知單”上簽字審批。

　　2、II類(lèi)手術(shù)：醫(yī)療小組長(zhǎng)在“手術(shù)知情同意書(shū)” 和“手術(shù)通知單”上簽字審批。

　　3、III類(lèi)手術(shù)：科主任在“手術(shù)知情同意書(shū)” 和“手術(shù)通知單”上簽字審批。

　　4、IV類(lèi)手術(shù)：填寫(xiě)“手術(shù)知情同意書(shū)”(復(fù)寫(xiě)備份) 和“手術(shù)通知單”，科主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)科審批、備案。

　?。ǘ┘痹\手術(shù)

　　預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生權(quán)限內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。預(yù)期手術(shù)級(jí)別超出值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)，原則上應(yīng)由具備相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師主持手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，原則上應(yīng)由具備相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師接替主持手術(shù)。

　　（三）重大疑難手術(shù)

　　下列手術(shù)必須填寫(xiě)“重大疑難手術(shù)審批報(bào)告”，由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)科審核并備案，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。非行政上班時(shí)間可由總值班批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

　　1、特類(lèi)手術(shù)、本院新開(kāi)展的重大手術(shù)或科研項(xiàng)目。

　　2、破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))。

　　3、病人情況差或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中與術(shù)后極可能有生命危險(xiǎn)的病例。

　　4、特殊人群（如外籍人士、有重要社會(huì)影響的人士等）的手術(shù)。

　　5、臨床科主任認(rèn)為責(zé)任巨大，風(fēng)險(xiǎn)極高的其他手術(shù)。

　　五、其他注意事項(xiàng)

　　（一）IV類(lèi)手術(shù)，填寫(xiě)“手術(shù)知情同意書(shū)”須一式兩份，一份存病歷，一份存醫(yī)療業(yè)務(wù)科備案。

　?。ǘ?屬重大疑難手術(shù)的病例，必須先組織科內(nèi)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外），然后填寫(xiě)“重大疑難手術(shù)審批報(bào)告”，須一式兩份， 由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)療業(yè)務(wù)科審核并備案，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展手術(shù)。

　　（三）本規(guī)范由醫(yī)療業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。凡不認(rèn)真執(zhí)行本規(guī)范的，每次扣相關(guān)科室200至1000元，發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的，進(jìn)一步追究責(zé)任。

篇2：某醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級(jí))

　　醫(yī)院手術(shù)審批制度(附手術(shù)分級(jí))

　　實(shí)行醫(yī)師分級(jí)、手術(shù)分類(lèi)、掌握參加手術(shù)范圍、嚴(yán)格手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限。

　　(一)醫(yī)師分級(jí)：

　　l、低年資住院醫(yī)師(士)：碩士畢業(yè)一年以?xún)?nèi)、大學(xué)本科畢業(yè)三年以?xún)?nèi)、大專(zhuān)畢業(yè)四年以?xún)?nèi)，中專(zhuān)畢業(yè)五年以?xún)?nèi)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專(zhuān)畢業(yè)四年以上，中專(zhuān)畢業(yè)五年以上。

　　3、主治醫(yī)師。

　　4、正副主任醫(yī)師。

　　(二)手術(shù)分類(lèi)：

　　1、一類(lèi)手術(shù)：普通常見(jiàn)的小手術(shù)及一般中等手術(shù)。

　　2、二類(lèi)手術(shù)：各種中等手術(shù)。

　　3、三類(lèi)手術(shù)：各種疑難重癥手術(shù)。

　　4、四類(lèi)手術(shù)：科研項(xiàng)目及新開(kāi)展的重大手術(shù)。

　　手術(shù)分類(lèi)詳見(jiàn)《浙江省醫(yī)院管理若干規(guī)定》第二分冊(cè)

　　(三)參加手術(shù)范圍：

　　1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)幫助下，首先熟悉一類(lèi)手術(shù)，以后逐步掌握三類(lèi)手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：先擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步掌握三類(lèi)手術(shù)。

　　3、主治醫(yī)師：熟練掌握三類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，爭(zhēng)取逐步開(kāi)展四類(lèi)手術(shù)。

　　4、正副主任醫(yī)師：指導(dǎo)三類(lèi)手術(shù)，主持四類(lèi)手術(shù)。

　　(四)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限指決定對(duì)病人的手術(shù)治療方式，參加手術(shù)的人員及具體分工。

　　1、一、二類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在情況下，由指定高年資住院醫(yī)師 審批)。

　　2、三類(lèi)手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任審批。

　　3、下列手術(shù)由正副主任醫(yī)師或科(病區(qū))主任簽署意見(jiàn)，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批或醫(yī)教科代批，非行政上班時(shí)間由總值班同意，并報(bào)醫(yī)教科登記。

　　(1)四類(lèi)手術(shù)、特類(lèi)手術(shù)。

　　(2)本院新開(kāi)展的重大手術(shù)。

　　(3)破壞性手術(shù)(如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù))

　　(4)病人情況差、風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)。

　　(5)病人家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在場(chǎng)的手術(shù)(急診由外科備班醫(yī)生簽署意見(jiàn)后，行政總值班代批)

　　(6)有行政干預(yù)的手術(shù)。

　　(7)其它正、副主任醫(yī)師或(病區(qū))科主任認(rèn)為要審批的手術(shù)。

篇3：自治州醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

　　自治州醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

　　為了加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本制度。

　　一、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理

　?。ㄒ唬┏闪⑹中g(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì)，在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作。

　　1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。

　　2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。

　　（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作。

　?。ㄈ┽t(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每年對(duì)本科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。

　　二、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì)

　　主任委員：院長(zhǎng)

　　副主任委員：業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

　　委員：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人

　　委員會(huì)下設(shè)辦公室及各專(zhuān)業(yè)組，組成人員如下：

　?。ㄒ唬┺k公室（設(shè)在醫(yī)務(wù)科）

　　辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任。

　　（二）外科綜合組

　　組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)

　　組員：相關(guān)科室負(fù)責(zé)人

　?。ㄈ﹥?nèi)科綜合組

　　組長(zhǎng)：分管副院長(zhǎng)

　　組員：相關(guān)科室負(fù)責(zé)人

　　三、臨床手術(shù)分級(jí)

　　依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：

　　（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

　?。ǘ┒?jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

　?。ㄈ┤?jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

　　（四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

　　四、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

　　（一）住院醫(yī)師：

　　1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以?xún)?nèi)者。

　　2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。

　?。ㄒ唬┲髦吾t(yī)師：

　　1、低年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格3年以?xún)?nèi)者。

　　2、高年資主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格三年以上者。

　　（三）副主任醫(yī)師

　　1、低年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格三年以?xún)?nèi)。

　　2、高年資副主任醫(yī)師：取得副主任醫(yī)師資格3年以上者。

　?。ㄋ模┲魅吾t(yī)師

　　1、低年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師三年以?xún)?nèi)。

　　2、高年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師三年以上者。

　　五、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)原則

　　1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可主持一級(jí)手術(shù)。

　　2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

　　3、低年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

　　4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)。

　　5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

　　6、高年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，可承擔(dān)四級(jí)手術(shù)。

　　7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn)，承擔(dān)四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

　　六、手術(shù)審批權(quán)限

　　(一)常規(guī)手術(shù)

　　1．四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。

　　2．三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。

　　3．二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。

　　4．一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。

　　(二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

　　高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

　?。ㄈ┘痹\手術(shù)

　　預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。

　　(四)資格準(zhǔn)入手術(shù)

　　資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按州級(jí)或州級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。

　　(五)特殊手術(shù)：

　　凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

　　1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

　　2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；

　　3、各種原因致毀容或致殘的；

　　4、可能引起司法糾紛的；

　　5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

　　6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

　　7、外援醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。