安全生產(chǎn)事故案例:為趕進度不置換檢修時煤氣管道爆炸

　　1998年7月10日23時20分，河南省某化肥廠原料氣車間，因檢修10000m3大氣柜，倒換5000m3小氣柜，在煤氣管道抽加盲板過程中，由于煤氣管線內(nèi)存有殘余煤氣，管道置換不徹底，發(fā)生一起煤氣管道爆炸事故，造成全廠2個系統(tǒng)(合成氨、甲醇)停車數(shù)小時，2名檢修工重傷，3名輕傷.

　　1．事故經(jīng)過

　　該廠原料氣10000m3氣柜鐘罩，由于長期與水接觸使用，腐蝕嚴重，經(jīng)多次檢修補焊防腐刷漆，以致軌道移動變形，接觸面不平滑。7月10日14時30分，大氣柜西部牛腿處鋼板突然撕裂(1000*300mm)，氣柜從6500m3高度急劇下降，合成氨系統(tǒng)被迫緊急停車。由于大氣柜整修需要一周時間，為減少生產(chǎn)經(jīng)營損失，決定從煤氣管道三通處加裝隔離盲板，將甲醇系統(tǒng)5000m3(小氣柜)倒換到合成氨系統(tǒng)，堅持合成氨尿素生產(chǎn)，甲醇系統(tǒng)停車。7月10日下午，廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)處室、原料氣車間共同商定大氣柜檢修以及倒換小氣柜加裝盲板方案，安排原料氣車間承擔倒換氣柜加裝盲板任務(wù)。要求：在抽加盲板作業(yè)之前，聯(lián)系氮氣對煤氣管道進行置換1．5h。當時由于氮氣緊張(甲醇系統(tǒng)、合成氨系統(tǒng)凈化都要用氮氣)，置換煤氣管道氮氣停供，又因要求7月11日凌晨1時完成抽加盲板任務(wù)，所以作業(yè)時間較緊，沒有繼續(xù)置換，就于10日20時開始抽加盲板作業(yè)，22時分別卸裝2個法蘭口，在用刮刀、螺絲刀清理法蘭口時，23時20分突然發(fā)生爆炸，管道兩端盲板一塊炸飛70余米，一塊在管道內(nèi)炸行30余米至彎頭處將管道擊破，管道三通盲板處，正在檢修作業(yè)的5名職工，2名被爆燃火焰燒成重傷，3名輕傷。

　　2．事故原因分析

　　1)直接原因：

　　按照化工抽加盲板作業(yè)規(guī)定，在易燃易爆系統(tǒng)抽加盲板，可以不置換作業(yè)，但必須系統(tǒng)卸壓并保持正壓，以防空氣吸入。此次抽加盲板，因氣柜破裂，無法保持正壓，因此必須進行置換，但因氮氣緊張不夠用，沒有將管道置換合格，消除部分殘余煤氣，是事故發(fā)生的主要直接原因。其次，當法蘭口打開后，由于夜間氣溫較低，管道內(nèi)殘余煤氣冷卻，體積縮小，將空氣吸入管道，在法蘭口附近形成混合爆炸氣體。再次，由于檢修作業(yè)人員使用鐵質(zhì)工具碰撞產(chǎn)生火星，引爆管道內(nèi)爆炸氣體。

　　2)根本原因：

　　(1)檢修方案中，各項安全檢修措施沒有嚴格認真落實，由于時間緊工作量大，檢修中忽視安全，把“安全第一，預(yù)防為主”的思想拋之腦后，當成一句空話，各種動火證、登高證沒有起到監(jiān)督作用，缺乏安全檢修意識。

　　(2)檢修作業(yè)人員，多年習(xí)慣性違章作業(yè)(化工易燃易爆設(shè)備檢修時，嚴禁使用鐵質(zhì)工具，應(yīng)使用銅質(zhì)工具，避免產(chǎn)生火星)。檢修人員安全知識缺乏，在沒有安全措施做保障時，為了趕進度，盲目進行作業(yè)。

　　3．事故預(yù)防措施

　　(1)召開事故分析會，按照“四不放過”原則，查清事故發(fā)生原因，落實責任，用活生生的典型案例在全廠開展“遵章守紀，安全檢修”大討論，吸取事故經(jīng)驗教訓(xùn)，學(xué)習(xí)安全知識，掌握安全規(guī)章制度，嚴格禁止忽視安全的習(xí)慣性違章作業(yè)，樹立安全自我防范意識。

　　(2)抽加盲板檢修作業(yè)時，必須制定管道聯(lián)系和盲板流程圖，制定詳細的安全措施，落實具體事項，明確責任人，辦理抽加盲板動火分析，管道置換殘余煤氣必須合格。

　　(3)不許用鐵器敲打存有易燃易爆物質(zhì)的管道，以防產(chǎn)生火星，必須用銅質(zhì)工具，如無此防爆工具，必須涂以黃油、甘油杜絕產(chǎn)生火星。

　　(4)檢修作業(yè)人員要穿戴防毒面具，嚴禁穿帶釘鞋和攜帶火種，架空登高作業(yè)應(yīng)系好安全帶。

篇2：安全生產(chǎn)事故案例:化工公司3·4重大死亡事故

　　安全生產(chǎn)事故案例:化工公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機在運行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　一、事故經(jīng)過：

　　化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)。現(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時，1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機，轉(zhuǎn)速額定50-100轉(zhuǎn)／分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內(nèi)襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。

　　這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬元。

　　二、事故原因：

　　根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報告”，調(diào)查組認為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1.事故的直接原因：

　　一１號離心機完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運行；①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設(shè)備設(shè)計要求的１／３左右；②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開；③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調(diào)節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

　　二因調(diào)速電機及電氣線路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；①控制電機的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符，電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側(cè)飛出并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當場砸傷。

　　2、事故的間接原因

　　(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批制度，對離心機的技術(shù)性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責不明。

　　(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規(guī)程可循。

　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

　　三、事故的責任分析和處理意見：

　　1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對離心機的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意幾乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進行生產(chǎn)，對安全工作存在嚴重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，建議給予撤職處分。

　　2、磺酸車間主任劉傳新負責車間的全面工作，是車間安全生產(chǎn)的第一責任人，對安全工作管理不嚴，車間崗位操作規(guī)程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關(guān)。建議給予

　　3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負責化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴，對決策更換嚴重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負有不可推卸的責任，建議給予行政記大過處分。

　　4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對公司設(shè)備管理混亂，對有危險性的重要設(shè)備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負有管理責任，建議給予行政記過處分。

　　5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負責公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴格、執(zhí)行不落實等問題且公司設(shè)備管理混亂，對該事故應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責任，建議公司經(jīng)理許秋生做出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

　　6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門)分管安全生產(chǎn)工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

　　7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責任人，對華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予行政警告處分。

　　四、整改建議：

　　為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，調(diào)查組針對事故暴露出來的問題，對事故責任單位提出以下整改建議：

　　1、認真吸取事故教訓(xùn)，進一步提高對安全生產(chǎn)認識，要認真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設(shè)備過程中，要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術(shù)較復(fù)雜，危險性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努力消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責任人的安全生產(chǎn)責任制；細化各部門和各級各類人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責任要落實到人，工作到位。

　　3、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)常化。重點設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

　　4、鑒于離心機屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類設(shè)備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

　　5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國家有關(guān)安全標準、規(guī)定，對公司的安全規(guī)章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實處。

　　6、為認真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文，全縣通報。

篇3：安全生產(chǎn)事故案例:X油田3.22物體打擊事故

　　安全生產(chǎn)事故案例:某油田“3.22”物體打擊事故

　　一、事故經(jīng)過：

　　20**年3月25日，大港油田集團有限責任公司第一鉆井公司40538鉆井隊在滄州市舊州官34－10井場搬遷鉆機。9時30分左右，大港油田運輸公司（整體帶資分流，屬民營企業(yè)）港獅分公司吊車司機桂某，操作牌照號冀J-13117輪式25噸起重機進行鉆臺右前角梯子吊卸作業(yè)，鉆工何某、王某在鉆臺上將繩套掛在梯子兩側(cè)吊耳上，吊車司機在吊起梯子向順時針方向轉(zhuǎn)桿并下放梯子過程中，與放置在地面上的另一梯子護欄刮碰，鋼絲繩套從梯子吊耳上脫出，墜落的梯子將站在現(xiàn)場進行輔助作業(yè)的鉆工梅某擊中，造成其當場死亡。

　　二、事故原因初步分析：

　　1．直接原因：吊車司機移動吊卸的梯子速度過快，在操作過程中邊轉(zhuǎn)桿、邊拔桿、邊放繩且放繩速度過快，移動的梯子底端與先前放置的梯子護欄發(fā)生刮碰，繩套從梯子吊耳上脫出，導(dǎo)致梯子墜落，將梅某砸死。

　　２．間接原因：一是吊車司機在無起重指揮人員配合的情況下，盲目作業(yè)。二是現(xiàn)場起重指揮人員職責不落實。三是物件擺放位置不合理，吊放位置前方有物件阻擋吊車司機視線。四是場地狹窄且地面凸凹不平，出現(xiàn)緊急情況時逃生困難。