ICU(重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房)護(hù)理工作制度-5 項(xiàng)

　　(一)ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織

　　1.護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對ICU 護(hù)理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護(hù)理質(zhì)量管理組織。其組成由護(hù)理部和ICU 護(hù)士長等組成，在護(hù)理主管院長(或醫(yī)療主管院長)和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

　　2.主要職責(zé)與權(quán)限是：對ICU 護(hù)理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的ICU 護(hù)理問題負(fù)責(zé)提出鑒定和處理意見。

　　2.1 職責(zé)：

　　2.1.1 研究全院ICU 護(hù)理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護(hù)理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。

　　2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決ICU 護(hù)理質(zhì)量方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召*議。

　　2.1.3 組織ICU 護(hù)理的會診及病例討論

　　2.1.4ICU 護(hù)理問題鑒定：

　　a.對本院ICU 發(fā)生的護(hù)理問題進(jìn)行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。

　　b.對于ICU 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

　　2.2 權(quán)限：

　　2.2.1 實(shí)施ICU 護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進(jìn)措施，以促進(jìn)全院ICU 護(hù)理水平的不斷提高。

　　2.2.2 對各ICU 制訂的護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行審定，對其計(jì)劃的落實(shí)情況進(jìn)行考評。

　　(二)ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度

　　1. ICU 護(hù)士準(zhǔn)入條件(新上崗)

　　1.1 具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格

　　1.2 兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握專科疾病的護(hù)理常規(guī)。

　　1.3 通過三個(gè)月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn)

　　1.4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護(hù)理。。

　　2.ICU 護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格

　　2.1 實(shí)行一對一帶教，直至其能獨(dú)立完成危重癥病人的護(hù)理工作。

　　2.2 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

　　2.3 帶教期間，每月由護(hù)士長和臨床教師對其進(jìn)行ICU 臨床技能考核。

　　2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通過嚴(yán)格的理論及技能考核，合格后方可獨(dú)立工作。

　　(三)ICU 病房護(hù)理管理制度

　　1.ICU 護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。

　　2.ICU 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。

　　3.ICU 護(hù)士對病人實(shí)行24 小時(shí)連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確及時(shí)。

　　4.各種醫(yī)療護(hù)理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。

　　5.危重癥病人護(hù)理措施到位，杜絕差錯(cuò)隱患，確保病人安全。

　　6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。

　　7.ICU 儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。

　　8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長允許不得外借或移出ICU。

　　9.ICU 護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。

　　10. 及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們親近病人。

　　(四)ICU 護(hù)理工作制度

　　1. ICU 護(hù)理工作基本要求

　　1.1 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時(shí)出入量。

　　1.2 有完整的特護(hù)記錄，詳實(shí)記錄患者的病情變化。

　　1.3 重癥患者的生活護(hù)理均由護(hù)理人員完成。

　　1.4 隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

　　2. ICU 護(hù)理交接班基本要求

　　2.1 每班必須按時(shí)交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　2.2 嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。

　　2.3 交班內(nèi)容及要求：

　　2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。

　　2.3.2 特殊情況(如：儀器故障等)需當(dāng)面交接清楚。

　　2.3.3 晨會中護(hù)士長可安排講評、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點(diǎn)及應(yīng)注意改進(jìn)的問題，一般不超過15 分鐘。

　　3.ICU 護(hù)理查對制度

　　3.1 對無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，“腕帶”

　　填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對。

　　3.2 對用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。

　　3.3 給藥時(shí)查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。(如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。)

　　3.4 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。(若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。)

　　3.5 認(rèn)真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時(shí)間及人員要求。

　　3.6 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。

　　4.ICU 患者轉(zhuǎn)科(院)制度

　　4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科(院)繼續(xù)治療原發(fā)病時(shí)，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并簽字后，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)科(院)事宜。

　　4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者評估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知接收科室的主班護(hù)士

　　4.2.1 檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

　　4.2.2 檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

　　4.2.3 檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明

　　插管/換管日期、時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。

　　4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚。

　　4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。

　　4.2.6 向接收科室護(hù)士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

　　4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)師陪同。

　　4.3 轉(zhuǎn)科(院)途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

　　4.4 到達(dá)新科室(院)后，認(rèn)真與該科(院)的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

　　5.ICU 病人外出檢查制度

　　5.1 根據(jù)下達(dá)醫(yī)囑，在檢查前評估患者病情，并進(jìn)行記錄。

　　5.2 檢查全程須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

　　5.3 根據(jù)檢查項(xiàng)目要求，做好檢查前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(包括心理護(hù)理)，必要時(shí)備好搶救藥物及用物。

　　5.4 在離開ICU 前認(rèn)真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標(biāo)志、檢查項(xiàng)目及部位無誤，與清醒患者進(jìn)行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

　　5.5 在檢查過程中需認(rèn)真觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運(yùn)行。

　　5.6 如有特殊病情變化，及時(shí)進(jìn)行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

　　5.7 檢查完畢返回ICU 后，護(hù)士妥善安置病人并做好詳細(xì)記錄。

　　6.儀器設(shè)備管理制度

　　6.1 所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。

　　6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點(diǎn)、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修理。

　　6.3 保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標(biāo)識。

　　6.4 儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)配。

　　6.5 科內(nèi)應(yīng)定期對員工進(jìn)行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

　　6.6 醫(yī)院設(shè)備科對ICU 搶救用主要儀器應(yīng)及時(shí)維修、定期檢測并有相關(guān)記錄。

　　7.ICU 搶救物品管理制度

　　7.1 搶救物品有固定的存放地點(diǎn)，定期清點(diǎn)并登記。

　　7.2 搶救用品應(yīng)保持隨時(shí)即用狀態(tài)，定期進(jìn)行必要的維護(hù)檢查并有記錄。

　　7.3 搶救用品使用后應(yīng)及時(shí)清潔、清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢測、消毒，處理完畢后

　　放回固定存放處。

　　7.4 搶救用品出現(xiàn)問題及時(shí)送檢維修，及時(shí)領(lǐng)取。

　　7.5 在進(jìn)行維護(hù)檢查時(shí)、檢查后或消毒時(shí)有明顯的標(biāo)識。

　　7.6 嚴(yán)格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放、標(biāo)示明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范。

　　8.ICU 護(hù)理記錄書寫規(guī)范

　　8.1 護(hù)理記錄描述要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

　　8.2 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8.3 楣欄項(xiàng)目填寫完整不空項(xiàng)、清楚、無涂改。

　　8.4 護(hù)理記錄單均用藍(lán)黑簽字筆書寫。

　　8.5 記錄內(nèi)容：

　　8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護(hù)理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實(shí)情況、護(hù)理措施和效果。

　　8.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

　　8.5.3 詳細(xì)記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

　　8.6 生命體征至少每小時(shí)記錄一次。重要治療、護(hù)理記錄時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

　　8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。

　　8.8 搶救后六小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄。

　　8.9 專科觀察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。

　　9.告知制度

　　9.1 主管醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)將自己的姓名主動告知病人。

　　9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及(或)家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行相關(guān)特殊診治。

　　9.3 有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

　　9.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

　　10.ICU 護(hù)士緊急替代制度

　　10.1 科內(nèi)備好護(hù)理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護(hù)士休息期間做好隨時(shí)備班準(zhǔn)備。

　　10.2 科內(nèi)護(hù)理人員因疾病等原因須休假時(shí)，應(yīng)提前與護(hù)士長聯(lián)系，以便進(jìn)行班次的調(diào)整。

　　10.3 如遇重大搶救，護(hù)理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)理部并請求人員支援。

　　10.4 護(hù)理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。

　　11.患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案

　　11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧。

　　11.2 立即通知醫(yī)生。

　　11.3 做好搶救準(zhǔn)備。

　　11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實(shí)施搶救，必要時(shí)重新氣管插管。

　　11.5 做好護(hù)理記錄。

　　11.6 填寫意外拔管記錄。

　　12.呼吸機(jī)突然斷電應(yīng)急預(yù)案

　　12.1 迅速判斷確認(rèn)，立即斷開呼吸機(jī)管路與患者氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對患者進(jìn)行人工呼吸。

　　12.2 通知醫(yī)生，護(hù)士與醫(yī)師合作進(jìn)行必要處置。

　　12.3 并觀察患者病情變化。

　　12.4 重新檢查呼吸機(jī)電源是否連接好，必要時(shí)通知相關(guān)科室維修。

　　12.5 重新啟動或更換呼吸機(jī)。

　　12.6 做好護(hù)理記錄。

篇2：醫(yī)院危重癥護(hù)理專科ICU安全質(zhì)量目標(biāo)

　　醫(yī)院危重癥護(hù)理專科及ICU安全質(zhì)量目標(biāo)

　　（一）嚴(yán)密觀察病情，落實(shí)高危風(fēng)險(xiǎn)動態(tài)評估。

　　1.早期識別、早期干預(yù)可降低危重癥患者無法預(yù)見的并發(fā)癥和猝死的發(fā)生，改善預(yù)后。

　　2.建立危重患者從頭到腳的評估指引，護(hù)士掌握評估技術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)閾值。

　　3.依據(jù)患者的病情特點(diǎn)，評估時(shí)應(yīng)當(dāng)采用相應(yīng)評估量表，如GCS、營養(yǎng)、肌力、鎮(zhèn)靜、疼痛、壓瘡、誤吸危險(xiǎn)度等。

　　4.通過風(fēng)險(xiǎn)評估量表的準(zhǔn)確運(yùn)用，確立危重癥患者的專科病情觀察重點(diǎn)。

　　5.護(hù)士能夠根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行前瞻性分析，準(zhǔn)確判斷病情變化及其嚴(yán)重程度。及時(shí)和醫(yī)生溝通，制定及落實(shí)護(hù)理計(jì)劃。

　　6.強(qiáng)調(diào)動態(tài)評估，每天至少一次全面評估，各班次監(jiān)護(hù)中動態(tài)評估并記錄。

　　7. 護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)個(gè)性化、表格化、數(shù)字化和動態(tài)化，避免重復(fù)記錄。護(hù)理措施盡量通過護(hù)囑表達(dá)并有護(hù)理結(jié)局評價(jià)的記錄。

　　8.上級護(hù)士定期對患者的護(hù)理結(jié)局進(jìn)行督導(dǎo)及評估，落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

　　（二）早期發(fā)現(xiàn)病情變化，有效管理危急值。

　　1.建立“危急值”報(bào)告制度，ICU有修訂專科危急值相關(guān)指引，護(hù)理人員必須接受培訓(xùn)并掌握科室“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。（常見危急值：血?dú)夥治觥VP、ABP、PH、高/低血鉀、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突發(fā)體溫升高、SPO2、出凝血時(shí)間、肌酐、尿素氮、每小時(shí)尿量等。）

　　2.接獲危急值核對及登記報(bào)告。護(hù)士接獲網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)或電話報(bào)告患者檢驗(yàn)、檢查等危急值信息，應(yīng)準(zhǔn)確登記報(bào)告者工號、接報(bào)日期、時(shí)間；患者床號、姓名、住院號；危急值內(nèi)容、接報(bào)者簽名。

　　3.評估：監(jiān)測數(shù)值是否為危急值；評估監(jiān)測數(shù)值是否在目標(biāo)范圍之外；評估護(hù)理人員能否處理。監(jiān)測數(shù)值超出目標(biāo)范圍或正常范圍內(nèi)要及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。

　　4.報(bào)告：當(dāng)監(jiān)測值與患者臨床癥狀不吻合或與前1小時(shí)的監(jiān)測值相差懸殊，應(yīng)當(dāng)重新評估患者病情，確認(rèn)后才報(bào)告醫(yī)生。

　　5.處理：按醫(yī)囑處理，及時(shí)追蹤。危急值報(bào)告后，護(hù)士必須持續(xù)監(jiān)測患者病情。在可處理范圍內(nèi)作緊急處理后繼續(xù)觀察患者病情（如吸痰），及時(shí)反饋效果，效果不理想及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　6.跟蹤、觀察及記錄。護(hù)理文書填寫監(jiān)測項(xiàng)目危急值。護(hù)理記錄實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)理記錄顯示已向醫(yī)生報(bào)告記錄、書寫處理情況及跟蹤記錄。

　　（三）加強(qiáng)重要臟器功能管理，提高救治成功率。

　　1.強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇急救，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團(tuán)隊(duì)的參與，由不同的醫(yī)護(hù)人員同時(shí)完成多個(gè)操作，保障救治成功率。

　　2.在ICU進(jìn)行心肺復(fù)蘇后的患者，為了保障重要臟器功能恢復(fù)，需關(guān)注對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估，重視低溫治療。

　　3.掌握20**年美國心臟協(xié)會為15種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞（新）、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊/閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術(shù)（新）。

　　4.密切評估患者當(dāng)前的狀況、病史和體格檢查。隨時(shí)分析重要的體征，常規(guī)Q1H觀察和記錄患者所有的癥狀和體征，如有病情變化隨時(shí)觀察、報(bào)告和記錄。密切監(jiān)測血流動力學(xué)、組織灌注及氧代謝指標(biāo)等。

　　5.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、窒息、心臟疾病及藥物過敏等引起的心搏驟停或嚴(yán)重病情變化的患者，確保在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的呼吸、循環(huán)功能。

　　6.呼吸功能監(jiān)測：監(jiān)測脈搏氧飽和度，正確抽取出和分析血?dú)夥治觯私馊斫M織氧化情況，保證氣道通暢和氧療的有效實(shí)施。遵守機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南，做好氣道的最佳濕化和通暢、固定，嚴(yán)格預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。如有以下情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：RR＞30次/分或＜10次/分，SPO2＜90%。

　　7.循環(huán)功能監(jiān)測：密切評估體循環(huán)灌注是否充分，正確實(shí)施抗休克的液體復(fù)蘇。觀察患者的心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注、心輸出量、肺動脈壓、血乳酸、混合靜脈血氧飽和度或靜脈血氧飽和度、血管外肺水、每搏輸出量的變異度等，保證有創(chuàng)血流動力學(xué)的正確監(jiān)測。統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量，必要時(shí)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量，嚴(yán)格液體管理。如有以下情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：收縮壓＞160mmHg或＜90mmHg；或動態(tài)迅速上升或下降＞30mmHg；HR＞120次/分或＜60次/分。

　　8.腦功能監(jiān)測：密切評估意識、瞳孔、肌力、格拉斯哥評分、頭痛和惡心嘔吐等的癥狀，通過體位、脫水、通氣、鎮(zhèn)靜、降溫和放腦脊液等措施控制顱內(nèi)壓在＜15mmHg。嚴(yán)密觀察脫水的效果。如新發(fā)瞳孔直徑＞5mm或雙側(cè)不等大，及時(shí)通知醫(yī)生。

　　9.腎功能監(jiān)測：監(jiān)測每小時(shí)尿量、尿比重、血肌苷、尿素氮，了解腎灌注狀態(tài)和腎功能，動態(tài)監(jiān)測內(nèi)環(huán)境變化，酸堿度和胃粘膜PH值等。如尿量＜0.5ml/Kg/H，通知醫(yī)生。

　　10.胃腸道功能的監(jiān)測：觀察患者腹痛、腹瀉、腹脹、大便、腹部傷口、消化道引流的情況，每4～8小時(shí)監(jiān)測腹的改變，必要時(shí)監(jiān)測淀粉酶、腹腔壓。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者做好營養(yǎng)通路的固定、通暢，每4～6h監(jiān)測胃內(nèi)儲留量。控制血糖，如果＞12mmol/L，≤4mmol/L，或使用胰島素時(shí)血糖＜6mmol/L，及時(shí)通知醫(yī)生。如果引流量突然增加或引流＞150ml/hr或性狀改變，新出現(xiàn)腹膜刺激征，腹圍快速增加，腹脹加重，胃管引流非血性變成血性，及時(shí)通知醫(yī)生。

　　（四）加強(qiáng)危重癥患者液體管理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡。

　　1.以患者和/或家屬能夠理解的方式向其解釋體液監(jiān)測與管理的目的及方法。

　　2.全面監(jiān)測、評估患者體液情況。評估有無影響體液失衡的因素；評估患者尿量與尿色、比重；評估患者的液體治療量；評估體液失衡的癥狀和體征，有無皮膚黏膜水腫或脫水征，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)常用臨床觀察指標(biāo)的異常情況等。

　　3.監(jiān)測血壓、心率和呼吸，準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的出入量。

　　4.監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡指標(biāo)，血清白蛋白和總蛋白水平，血、尿滲透壓水平。

　　5.觀察患者面部表現(xiàn)、粘膜、皮膚充盈度及口渴的情況以及觀察尿液的顏色、量及比重變化，觀察大便是否干結(jié)。

　　6.監(jiān)測患者有無頸靜脈怒張、肺部濕羅音、外周水腫、體重增加等體液過多的情況；監(jiān)測腹水的癥狀和體征。

　　7.根據(jù)評估的結(jié)果，分析患者體液失衡的危險(xiǎn)因素，實(shí)施體液管理，確定患者液體攝入的量、種類。

　　8.選擇粗大靜脈進(jìn)行穿刺或中心靜脈置管并確保其通暢，使用靜脈輸液泵，確保準(zhǔn)確控制液體入量和速度，并做好輸血準(zhǔn)備和輸入血液制品。

　　9.根據(jù)患者情況補(bǔ)充液體或控制水分的攝入，并將全日總液體量分配到各時(shí)段，必要時(shí)按醫(yī)囑使用利尿劑增加患者尿量。

　　10.必要時(shí)按醫(yī)囑行血液透析或?yàn)V過，并注意患者血流動力學(xué)指標(biāo)及對脫水的反應(yīng)。

　　11.為了評估水的平衡，需建立液體和固體食物攝入量的準(zhǔn)確記錄，并按照固體食物水分換算表格進(jìn)行換算。

　　12.如果體液過多的癥狀和體征持續(xù)存在或加重，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

　　13.為患者選擇合適體位，做好皮膚護(hù)理。

　　14.大出血、燒傷、低血容量性休克等患者需要快速補(bǔ)液，快速補(bǔ)液不當(dāng)時(shí)會引起肺水腫、心衰等嚴(yán)重后果。為預(yù)防并發(fā)癥，快速補(bǔ)液時(shí)需要注意：

　　（1） 全面評估患者的情況，評估患者液體嚴(yán)重不足的原因；

　　（2）按醫(yī)囑給予靜脈輸液，確保晶體液（如生理鹽水、乳酸林格氏液等）和膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白、血漿等）的準(zhǔn)確、快速輸入；

　　（3）必要時(shí)留取血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)，按醫(yī)囑輸注血液制品；

　　（4）密切觀察患者血流動力學(xué)指標(biāo)及氧合狀況，及時(shí)觀察患者對快速補(bǔ)液的反應(yīng)，監(jiān)測體液容量超負(fù)荷情況；

　　（5）監(jiān)測肺水腫和第三間隙（腹腔、胸腔、腸腔內(nèi)間隙、滑膜等處）水潴留的情況；

　　（6）及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)體液容量超負(fù)荷情況的發(fā)生，如頭痛、皮膚發(fā)紅、心動過速、靜脈擴(kuò)張、中心靜脈壓升高、血壓升高、呼吸急促、咳嗽等。

　　15.護(hù)理結(jié)局：患者體液監(jiān)測有關(guān)據(jù)收集正確；患者生命體征穩(wěn)定；患者嚴(yán)重體液失衡的程度減輕，或達(dá)到體液平衡；患者無出現(xiàn)體液失衡的并發(fā)癥。

　　（五）科學(xué)用藥管理，提高臨床用藥安全性。

　　1.科室有安全用藥相關(guān)規(guī)章制度，護(hù)理人員必須接受培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)雙人核對。

　　2.備有一定數(shù)量的常用藥物、搶救用藥，固定基數(shù)，建立帳目，專人管理，常用藥物每月與藥房核對數(shù)量及質(zhì)量，搶救用藥每日清點(diǎn)補(bǔ)充，按先后使用時(shí)間存放。

　　3.麻醉用藥需要雙人雙鎖保管，固定基數(shù)，每班清點(diǎn)，使用過程中注意登記，雙人核對簽名，保留安瓿。

　　4.注射藥、口服藥、外用藥應(yīng)與消毒藥物、化學(xué)試劑分柜存放，有明顯標(biāo)識。

　　5.高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識，高濃度電解質(zhì)溶液（10%KCL、10%NaCL）注意上鎖管理。

　　6.護(hù)理人員根據(jù)藥物使用說明應(yīng)用，熟練掌握藥物的作用、副作用、使用劑量、使用途徑、配置溶劑、配伍禁忌等。發(fā)生藥物不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理和上報(bào)。

　　7.血管活性藥物建議應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸入。去甲腎上腺素禁止外周注射，防止藥物外滲，掛高危標(biāo)識，建議使用微量泵恒速注射。

　　8.血管活性藥物建議使用獨(dú)立輸液通路，禁止從該通路推注其他藥物，劑量按公斤體重方式換算，嚴(yán)格控制藥物最大劑量：如多巴胺20ug/kg·min、去甲腎上腺1.5ug/kg·min、腎上腺素0.2～0.5 ug/kg·min。

　　9.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物方法，交替更換，更換時(shí)先打開另一注射泵，再關(guān)閉已經(jīng)應(yīng)用完畢的微量靜脈注射泵。

　　10.使用強(qiáng)心藥注意測量心率，觀察洋地黃中毒癥狀（如嘔吐、黃視、心動過緩等）；應(yīng)用血管舒張藥（如硝普鈉）控制使用時(shí)間，如≥72h，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，是否停藥。

　　11.使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物期間，注意做好鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛評估，觀察患者呼吸情況，防止呼吸抑制。

　　12.使用肌松劑時(shí)，注意先鎮(zhèn)靜后肌松，防止患者呼吸窒息及瀕死感。

　　13.使用高滲透性藥物，如甘露醇，控制在15-30分鐘內(nèi)輸入，白蛋白≥30～60分鐘，防止藥物外滲。

　　14.使用胰島素時(shí)，注意及時(shí)監(jiān)測血糖變化，預(yù)防低血糖。

　　15.使用抗凝藥時(shí)，注意觀察出凝血時(shí)間及皮下、穿刺口、胃腸道出血情況。

　　（六）有效評估及管道固定，預(yù)防非計(jì)劃性人工氣道脫出。

　　1.建立及落實(shí)非計(jì)劃性人工氣道脫出報(bào)告制度、程序及應(yīng)急原，護(hù)士知曉并能熟練執(zhí)行。

　　2.與患者或家屬有效溝通，告知并解釋人工氣道的作用和重要性，取得其理解和配合。

　　3.評估患者人工氣道非計(jì)劃性脫出的風(fēng)險(xiǎn)性，采取妥善有效的固定方式和措施：運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管；必要時(shí)給患者鎮(zhèn)靜劑/肌松；必要時(shí)約束上肢；必要時(shí)運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管。

　　4.做好巡視及床邊交接班，保持管道通暢，固定合理、安全，每班注意氣管插管上的刻度以確定氣管插管的位置并記錄。

　　5.提供100％濕度的吸入氣體或空氣，保持舒適。

　　6.每24小時(shí)更換固定氣管插管的膠布/系帶，同時(shí)觀察皮膚和口腔粘膜，并將氣管插管移至口腔另一邊。

　　7.插管后或更換固定氣管插管/氣管切開的系帶后，聽診雙肺呼吸音。必要時(shí)幫助拍攝胸片以檢測氣管插管的位置。

　　8.運(yùn)用可移動的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方，為患者翻身、吸痰、脫開或連接呼吸機(jī)時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路，以減少牽扯及移動氣管插管。

　　（七）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患的有效溝通，體現(xiàn)人性化專業(yè)服務(wù)。

　　1.建立良好的新型醫(yī)護(hù)關(guān)系是醫(yī)護(hù)溝通的基礎(chǔ)。改主導(dǎo)—從屬型醫(yī)護(hù)關(guān)系為在整體護(hù)理中實(shí)施的并列—互補(bǔ)關(guān)系。使醫(yī)生的診療過程和護(hù)士的護(hù)理過程既有區(qū)別又有聯(lián)系，既有分工又有合作，達(dá)到醫(yī)護(hù)同組共同管理患者。

　　2.醫(yī)護(hù)之間要有充分時(shí)間針對患者的情況相互交換意見、反饋

信息，彼此密切配合，使診療活動能夠正常、有序、有效地開展。

　　3.醫(yī)護(hù)溝通應(yīng)貫穿于整個(gè)診療護(hù)理活動過程中，重點(diǎn)是搶救急危重癥患者過程中的有效溝通。護(hù)士早期做預(yù)見性護(hù)理評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在病情變化、指征并報(bào)告醫(yī)生，做到及時(shí)、有效反映病情，快速、準(zhǔn)確處理。

　　4.緊急情況下?lián)尵然颊邥r(shí)醫(yī)護(hù)溝通可采用口頭醫(yī)囑的形式。

　　5.應(yīng)充分考慮患者個(gè)體差異、診療場所等因素，醫(yī)護(hù)溝通時(shí)選擇合適的時(shí)間和地點(diǎn)。涉及有異議、不滿、疑問或者敏感、隱私等問題，醫(yī)護(hù)溝通時(shí)應(yīng)避免在患者、家屬或者公開場合進(jìn)行。

　　6.護(hù)理人員之間的溝通：護(hù)理人員之間的溝通形式主要有：護(hù)理交接班、護(hù)理文書、護(hù)理工作中的督導(dǎo)與反饋等。護(hù)理文書反應(yīng)患者病情，體現(xiàn)客觀、連續(xù)、動態(tài)，并能記錄針對患者所實(shí)施的個(gè)性化護(hù)理措施，及其后的治療護(hù)理成效和患者結(jié)局。

　　7.醫(yī)護(hù)人員為危重癥患者治療或者與危重患者溝通中，如下情況需要立即與患者本人或者親屬溝通：病情變化時(shí)、患者拒絕治療、任何侵入性操作之前、患者有特殊要求時(shí)、治療、護(hù)理方案需要大的調(diào)整時(shí)。

　　8.以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)。與患者及家屬充分溝通，保持目光交流；不在公共場所/床邊或與無關(guān)人員談?wù)摶颊卟∏椤?/P>

　　9.與患者溝通過程，注意監(jiān)測患者非語言信息，適當(dāng)調(diào)整與患者之間的距離，適當(dāng)時(shí)候用自己的話復(fù)述患者的主要想法。

　　10.對無法采用語言溝通患者，建議采用特殊的溝通方式（圖片、其他詞句）。

　　11.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動告知相關(guān)規(guī)定，盡可能提供給患者家屬探視的時(shí)間或者視頻探視。與危重癥患者家屬溝通過程中，保持開放的肢體姿勢、必要時(shí)將對話回復(fù)至主題。為談話提供一個(gè)隱秘的環(huán)境。

　　12.采用多種溝通方式（如主動傾聽、提問、釋義、反饋），允許雙方表達(dá)本方關(guān)注的問題。

　　13.在與患者及家屬溝通存在沖突時(shí)，應(yīng)促進(jìn)尋找各方都能接受的方案。

　　（八）加強(qiáng)目標(biāo)監(jiān)測，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

　　1.按消毒隔離制度制定病區(qū)消毒隔離指引，醫(yī)護(hù)人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　2.落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，落實(shí)消毒隔離措施，準(zhǔn)確實(shí)施無菌技術(shù)，保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全。

　　3.按ICU建設(shè)指南標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供大小合適的空間。有病床終末處理指引并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　4.對需要隔離的患者有明確指示牌并采取相應(yīng)隔離措施。

　　5.嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員及探視者手衛(wèi)生。

　　6.在患者床邊進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)，保持一個(gè)理想的無菌環(huán)境。

　　7.進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測時(shí)，保持密閉系統(tǒng)。

　　8.根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)實(shí)施外周靜脈及中心靜脈維護(hù)。

　　9.在處理所有靜脈管路時(shí)確保無菌。

　　10.確保實(shí)施合理的傷口護(hù)理技術(shù)。

　　11.評估各種管道，依據(jù)病情及早拔除。

　　12.適當(dāng)鼓勵患者深呼吸及咳嗽。

　　13.鼓勵患者多休息，加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。

　　14.按照醫(yī)囑正確使用抗生素。

　　15.及早發(fā)現(xiàn)感染的癥狀及體征，即時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　16.落實(shí)VAP、CLABSI、CAUTI的集束化治療護(hù)理措施，定期進(jìn)行發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)、分析及改進(jìn)。

　　（九）規(guī)范儀器設(shè)備管理，保障監(jiān)護(hù)、治療儀器使用安全。

　　1.ICU儀器設(shè)備要做到四定：定位放置、定人專門管理、定期檢查、定數(shù)量。

　　2.儀器設(shè)備使用后要及時(shí)清潔、消毒和維修保養(yǎng)，使用保護(hù)罩進(jìn)行防塵，應(yīng)放置于通風(fēng)、干燥處，處于備用狀態(tài)。

　　3.儀器設(shè)備至少每周檢查性能，急救儀器每天檢查，保持儀器設(shè)備性能完好。

　　4.對于有儲電功能儀器，如轉(zhuǎn)運(yùn)用的監(jiān)護(hù)儀、吸痰機(jī)、呼吸機(jī)、除顫儀、微量注射泵等，使用后要及時(shí)充電或定期充電，以保持電量充足狀態(tài)。

　　5.儀器設(shè)備及消耗品要定時(shí)清點(diǎn)、及時(shí)領(lǐng)取和補(bǔ)充。

　　6.儀器設(shè)備發(fā)生故障、損壞時(shí)有明顯標(biāo)識，及時(shí)通知廠家或工程師進(jìn)行維修。

　　7.儀器設(shè)備定期檢測儀器的精準(zhǔn)度、及時(shí)校正。

　　8.對于易折斷的儀器設(shè)備，如纖維氣管鏡、心電導(dǎo)線等，注意防折疊、受壓，妥善放置。

　　9.對于呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、血透機(jī)等要有使用起止時(shí)間記錄，以便進(jìn)行成本效益分析。

　　10.儀器設(shè)備維修保養(yǎng)要設(shè)本登記，以便進(jìn)行儀器設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析，作為日后領(lǐng)用儀器設(shè)備的參考。

　　11.儀器設(shè)備、消耗品外借要登記，定期追蹤歸還情況，急救設(shè)備或貴重儀器設(shè)備一般不外借；搶救例外，但必須經(jīng)科室主任、護(hù)長同意才可以，用后及時(shí)歸還。

　　（十）提升危重癥患者的舒適度，維護(hù)并促進(jìn)生理功能康復(fù)。

　　1.危重癥患者舒適護(hù)理是將基礎(chǔ)護(hù)理結(jié)合康復(fù)理念，使人在精神、肉體、社會、心靈上達(dá)到最佳的狀態(tài)，降低其不舒適程度，是整體護(hù)理的內(nèi)涵和延伸。

　　2.醫(yī)護(hù)人員向新入ICU的清醒患者介紹病房環(huán)境，準(zhǔn)確地闡明ICU的重要性及必要性，讓患者了解每一項(xiàng)操作的作用以及過程中的經(jīng)歷與感受。

　　3.對絕對臥床的患者應(yīng)定時(shí)翻身并給肢體功能舒適體位，每2小時(shí)翻身1次。每次翻身后要注意落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，同時(shí)取合適的體位。采取保護(hù)性約束時(shí)，需要清楚地向患者解釋，以便取得其理解與配合。

　　4.充分評估患者的生理需求，每日按需進(jìn)行皮膚清潔。

　　5.評估患者是否需要護(hù)士協(xié)助口腔護(hù)理，盡可能給予患者自行漱口、刷牙。

　　6.評估患者吞咽功能，必要時(shí)予吞水實(shí)驗(yàn)，評估安全后間斷給予正常飲食飲水。

　　7.評估患者的肌力，協(xié)助床上活動，必要時(shí)按醫(yī)囑床邊坐起。

　　8.預(yù)防患者出項(xiàng)ICU綜合征，需要給患者反復(fù)進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和人物的定向訓(xùn)練，每天為患者至少提供3次活動來刺激認(rèn)知功能，用來保持患者的定向力。室內(nèi)燈光嚴(yán)格按白天黑夜調(diào)節(jié)，溫度調(diào)節(jié)至24±1.5℃，濕度調(diào)節(jié)至50～60％。日間噪音應(yīng)低于45dB ,夜間噪音應(yīng)低于20dB。合理安排治療操作時(shí)間，盡量保證患者白天清醒，夜晚睡眠充足，為其創(chuàng)造一個(gè)合適的休養(yǎng)環(huán)境。

　　9.儀器報(bào)警噪音量應(yīng)調(diào)節(jié)在合理范圍內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在第一

時(shí)間處理儀器報(bào)警，必要時(shí)先消音再查找原因，直至儀器或患者狀態(tài)恢復(fù)。

　　10.最大限度減少患者身體裸露，注意保護(hù)患者安全隱私，必要時(shí)采取隔簾、屏風(fēng)等方式，不在床旁討論患者病情及涉及患者隱私話題。

　　11.正確使用疼痛、鎮(zhèn)靜護(hù)理評估單，準(zhǔn)備評估患者狀態(tài)，有效執(zhí)行ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。