浙大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病歷上交規(guī)定

　　1、 每月1--13日出院病人的病歷，在當(dāng)月15日前上交;

　　2、 每月14--28日出院病人的病歷，在當(dāng)月30日前上交;

　　3、 每月29--31日出院病人的病歷，在次月5日前上交;

　　4、 遇節(jié)假日，上交日順延;

　　5、 上交時間滯后3個工作日以上，從第4個工作日起，按照每份病歷每天50元累計扣款。

　　各科室遵照執(zhí)行。

篇2：醫(yī)院行政管理：病歷管理制度

　　醫(yī)院行政管理制度-30 項

　　六、病歷管理制度

　　1. 醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　2. 醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。

　　3. 對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　4. 醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

　　5. 病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

　　6. 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史，

　　7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

　　8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

　　9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

　　10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50;專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

篇3：醫(yī)療管理：病歷書寫制度

　　醫(yī)療管理-35項-六、病歷書寫制度

　　1. 醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

　　2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

　　3. 門診病歷書寫的基本要求：

　　3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

　　3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

　　3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

　　3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

　　4. 住院病歷書寫的基本要求：

　　4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見......等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

　　4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

　　4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

　　4.4 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。

　　4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

　　4.6 病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

　　4.7 病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

　　4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

　　4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

　　4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

　　4.12 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

　　4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

　　4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

　　5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。