監(jiān)督備案號(hào)：

　　建設(shè)工程施工階段

　　安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評(píng)定報(bào)告

　　(施工階段用表)

　　形象進(jìn)度

　　工程名稱

　　施工單位

　　(公章)

　　昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站

　　說明

　　1、使用鋼筆、墨筆或用計(jì)算機(jī)打印，填寫清楚。

　　2、本表一式肆份，一份驗(yàn)收時(shí)交監(jiān)理(建設(shè))單位，一份留存，一份存入工程安全監(jiān)督檔案。

　　3、本表由施工單位填寫。有合法專業(yè)分包單位的，項(xiàng)目應(yīng)成立由施工總包及專業(yè)分包單位組成的項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)機(jī)構(gòu)，并按月依據(jù)JGJ59等開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作。

　　4、本表由施工單位在基礎(chǔ)、主體及裝飾裝修階段(腳手架拆除前)，對(duì)應(yīng)工作量完成比例達(dá)到安全監(jiān)督工作交底中規(guī)定情況時(shí)，分別提交一份開發(fā)區(qū)質(zhì)量安全監(jiān)督站存檔。

　　5、本表參照《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)暫行辦法》及《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程》等有關(guān)文件編制。

　　工程名稱

　　工程地址

　　面積/層次m2

　　層

　　結(jié)構(gòu)形式

　　建筑總高度米

　　開工日期

　　建設(shè)單位及

　　項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　施工總包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　監(jiān)理單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　施工分包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　施工分包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　工程實(shí)體安全概況

　　基坑支護(hù)

　　(開挖深度、支護(hù)類型等)

　　起重吊裝作業(yè)

　　(抬吊、全鋼結(jié)構(gòu)等)

　　模板支撐

　　(高度、斷面及跨度等)

　　大型機(jī)械、設(shè)備

　　(塔吊、人貨梯、井架等)

　　腳手架

　　(高度、類型等)

　　施工臨時(shí)用電

　　(面積、負(fù)荷等)

　　其它

　　該階段項(xiàng)目

　　重大危險(xiǎn)源

　　1、本階段安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度制定及落實(shí)情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　2、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員及三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核情況：

　　項(xiàng)目經(jīng)理：

　　技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　　安全員：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　3、本階段分包單位、分包工程內(nèi)容、分包單位相關(guān)責(zé)任人以及對(duì)分包的資質(zhì)、人員等檢查情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段特種作業(yè)人員持證上崗及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃制定和實(shí)施情況：

　　各工種負(fù)責(zé)人：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)辦理情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的使用情況、職業(yè)危害防治措施制定情況、安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理情況，及施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全管理情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證、登記及實(shí)施情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢查開展和事故隱患整改情況(安全行為、執(zhí)行強(qiáng)制性條文、整改復(fù)查、驗(yàn)收結(jié)果)(施工企業(yè)對(duì)該項(xiàng)目的監(jiān)督檢查及整改情況材料另附)：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段涉及安全的材料進(jìn)場(chǎng)見證檢測(cè)及機(jī)械設(shè)備使用登記情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段施工過程中履行安全管理職責(zé)及安全資料(臺(tái)帳)情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的建立與落實(shí)情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　項(xiàng)目本階段因安全生產(chǎn)受到建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲情況(包括限期整改、停工整改、通報(bào)批評(píng)、行政處罰、通報(bào)表?yè)P(yáng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等)：

　　限期整改次，停工整改次，通報(bào)批評(píng)次，行政處罰次，通報(bào)表?yè)P(yáng)次，表彰獎(jiǎng)勵(lì)次。

　　具體情況如下：

　　本階段生產(chǎn)安全責(zé)任事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本階段建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)定期對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作監(jiān)督檢查、整改情況：

　　自評(píng)結(jié)論：

　　本次自評(píng)報(bào)送節(jié)點(diǎn)，對(duì)應(yīng)于監(jiān)督工作計(jì)劃中所列的階段，形象進(jìn)度為。

　　本次施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評(píng)定情況如下(詳細(xì)對(duì)照監(jiān)督工作計(jì)劃文本中列明的各階段應(yīng)評(píng)價(jià)重點(diǎn)項(xiàng)目，由項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)機(jī)構(gòu)組織依據(jù)JGJ59對(duì)該節(jié)點(diǎn)時(shí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化情況開展自評(píng)，評(píng)分結(jié)果需有項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理審核意見。)：

　　本階段自檢評(píng)定總表及每月分表詳見附表，匯總表份，月自評(píng)共次(格式詳見附表一、二)

　　本階段工程施工安全施工單位自評(píng)意見：

　　本項(xiàng)目主要依據(jù)《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ59-20**)等進(jìn)行自評(píng)，本階段最終得分為()分，評(píng)定等級(jí)為：()。

　　項(xiàng)目經(jīng)理簽字：

　　施工企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：*年*月*日

　　建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字、單位蓋章：

　　審核意見：

　　項(xiàng)目總監(jiān)簽字、單位蓋章：

　　審核意見：*年*月*日

　　注：最后一欄中施工單位簽字欄，項(xiàng)目如有依法辦理分包施工許可手續(xù)的分包單位，均應(yīng)分別簽章。

　　附表一

　　昆山市建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工程項(xiàng)目月自評(píng)評(píng)分表(_年_月)

　　工程項(xiàng)目名稱：

　　自評(píng)機(jī)構(gòu)檢查時(shí)間*年*月*日

　　單位工程(施工現(xiàn)場(chǎng)名稱

　　建筑

　　面積(㎡)

　　結(jié)構(gòu)

　　類型

　　總計(jì)得分(滿分100分)

　　項(xiàng)目名稱及分值

　　安全管理(滿分10分)

　　文明施工(滿分15分)

　　腳手架(滿分10分)

　　基坑工程(滿分10分)

　　模板支架(滿分10分)

　　高處作業(yè)(滿分10分)

　　施工用電(滿分10分)

　　物料提升機(jī)與施工升降機(jī)(滿分10分)

　　塔式起重機(jī)與起重吊裝(滿分10分)

　　施工機(jī)具(滿分5分)

　　自評(píng)意見：

　　建設(shè)單位意見

　　建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

　　時(shí)間：

　　監(jiān)理單位意見

　　總監(jiān)理工程師：

　　項(xiàng)目部章：

　　時(shí)間：

　　施工項(xiàng)目部

　　項(xiàng)目部章：

　　時(shí)間

　　項(xiàng)目經(jīng)理

　　資格證書

　　號(hào)碼

　　注：1、本表應(yīng)按《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ59-20**)進(jìn)行檢查;

　　2、本表一式五份，項(xiàng)目部、施工企業(yè)、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、安監(jiān)站各一份。

　　附表二

　　昆山市建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目自評(píng)評(píng)分

　　單位工程(施工現(xiàn)場(chǎng)名稱

　　建筑

　　面積(㎡)

　　結(jié)構(gòu)

　　類型

　　總計(jì)得分(滿分100分)

　　項(xiàng)目名稱及分值

　　安全管理(滿分10分)

　　文明施工(滿分15分)

　　腳手架(滿分10分)

　　基坑工程(滿分10分)

　　模板支架(滿分10分)

　　高處作業(yè)(滿分10分)

　　施工用電(滿分10分)

　　物料提升機(jī)與施工升降機(jī)(滿分10分)

　　塔式起重機(jī)與起重吊裝(滿分10分)

　　施工機(jī)具(滿分5分)

　　自評(píng)意見：

　　施工單位(蓋章)：

　　注：施工企業(yè)根據(jù)該項(xiàng)目平時(shí)安全文明施工狀況和項(xiàng)目部每個(gè)月自評(píng)分?jǐn)?shù)，綜合給出該項(xiàng)目的最終自評(píng)評(píng)分分值，作為自評(píng)等級(jí)確定的依據(jù)。

篇2：冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告范本

　　冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化

　　自評(píng)報(bào)告

　　企業(yè)名稱：

　　自評(píng)時(shí)間：20**年月日

　　冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告

　　自評(píng)情況概述*****公司，位于******，成立于****年**月**日，法定代表人為***。經(jīng)營(yíng)范圍是：******，加工、銷售：******，現(xiàn)有職工約***人，安全管理人員**人。

　　自評(píng)單位：******公司

　　自評(píng)時(shí)間：20**年**月**日至**月**日

　　自評(píng)組長(zhǎng)：***

　　自評(píng)組主要成員：******

　　1自評(píng)依據(jù)

　　1.1《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)全國(guó)冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)辦法的通知》(安監(jiān)總管四[20**]84號(hào));

　　1.2《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范評(píng)分細(xì)則的通知》(安監(jiān)總管四[20**]128號(hào))。

　　2自評(píng)范圍

　　本次自評(píng)范圍為******公司的生產(chǎn)廠區(qū)。

　　3自評(píng)內(nèi)容

　　本次自評(píng)內(nèi)容由13個(gè)部分組成：

　　(1)目標(biāo)

　　(2)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

　　(3)安全生產(chǎn)投入

　　(4)法律法規(guī)與安全管理制度

　　(5)教育培訓(xùn)

　　(6)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施

　　(7)作業(yè)安全

　　(8)隱患排查和治理

　　(9)重大危險(xiǎn)源監(jiān)控

　　(10)職業(yè)健康

　　(11)應(yīng)急救援

　　(12)事故報(bào)告、調(diào)查和處理

　　(13)績(jī)效評(píng)定和持續(xù)改進(jìn)

　　4自評(píng)結(jié)論

　　本次自評(píng)結(jié)論：應(yīng)評(píng)審項(xiàng)目13項(xiàng)，實(shí)際評(píng)審項(xiàng)目13項(xiàng);標(biāo)準(zhǔn)分1000分，空項(xiàng)分**分，應(yīng)得分**分，實(shí)得分**分，轉(zhuǎn)化為百分制，標(biāo)準(zhǔn)化得分為**分，且評(píng)審之日前一年內(nèi)生產(chǎn)安全事故累計(jì)死亡人員未超過2人。

　　依據(jù)《全國(guó)冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)辦法》和《冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范評(píng)分細(xì)則》的規(guī)定，自評(píng)小組認(rèn)定，******公司達(dá)到了冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)企業(yè)。

　　冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)匯總表

　　序號(hào)

　　考評(píng)類目

　　標(biāo)準(zhǔn)分值

　　評(píng)審得分

　　備注

　　1

　　目標(biāo)

　　20

　　組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

　　30

　　安全生產(chǎn)投入

　　40

　　法律法規(guī)與安全管理制度

　　100

　　5

　　教育培訓(xùn)

　　50

　　6

　　生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施

　　260

　　7

　　作業(yè)安全

　　230

　　8

　　隱患排查和治理

　　80

　　9

　　重大危險(xiǎn)源監(jiān)控

　　60

　　10

　　職業(yè)健康

　　60

　　11

　　應(yīng)急救援

　　30

　　12

　　事故報(bào)告、調(diào)查和處理

　　20

　　13

　　績(jī)效評(píng)定和持續(xù)改進(jìn)

　　20

　　空項(xiàng)分為**分

　　1000

　　標(biāo)準(zhǔn)化得分(百分制)=***分

　　安全標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)場(chǎng)隱患整改落實(shí)情況*****公司：

　　受貴單位的委托，20**年**月**日，我公司的標(biāo)準(zhǔn)化專家組對(duì)貴單位的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全生產(chǎn)數(shù)據(jù)采集，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的一些不足提出相應(yīng)的整改建議，希望貴單位組織有關(guān)人員盡快進(jìn)行整改，使貴企業(yè)滿足安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

　　咨詢單位

　　地址

　　電話

　　傳真

　　序號(hào)

　　現(xiàn)場(chǎng)存在的隱患問題

　　整改建議

　　備注

　　1針織部物料擺放雜亂

　　物料要擺放整齊，并留出通道

　　已整改

　　2針織部消防器材下面堆放雜物

　　清除雜物并定期進(jìn)行保養(yǎng)

　　已整改

　　3針織部移動(dòng)插座沒有漏電保護(hù)

　　按標(biāo)準(zhǔn)配置漏電保護(hù)開關(guān)

　　已整改

　　4安裝在地面的插座沒有防護(hù)裝置

　　應(yīng)加裝防護(hù)裝置

　　已整改

　　5車間里的垃圾塵埃較多

　　應(yīng)定期做好衛(wèi)生清潔

　　已整改

　　6半成品倉(cāng)的消火栓配置不足

　　增加消火栓的配置

　　已整改

　　7染整車間發(fā)現(xiàn)有插座懸掛在墻上

　　應(yīng)固定插座

　　已整改

　　8染整車間消防器材下面堆放雜物

　　清除雜物并定期進(jìn)行保養(yǎng)

　　已整改

　　9查布機(jī)電器沒有防護(hù)罩

　　要安裝防護(hù)罩

　　已整改

　　10染整車間發(fā)現(xiàn)有電線裸露

　　做好電線的絕緣防護(hù)，并加強(qiáng)日常管理和檢查

　　已整改