泰州市海陵區(qū)紅山建筑工程處“10.24”一般墜落事故調(diào)查報告
日前，泰州新源電工器材有限公司海陵區(qū)紅山建筑工程處“10.24”一般墜落事故調(diào)查報告已經(jīng)市政府批復(fù)，現(xiàn)予發(fā)布。
20**年2月5日
泰州市海陵區(qū)紅山建筑工程處“10.24”一般墜落事故調(diào)查報告
20**年10月24日下午，泰州市海陵區(qū)紅山建筑工程處承建的泰州新源電工器材有限公司膠紙車間不銹鋼隔斷、吊頂工程在施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元人民幣。
根據(jù)泰州市政府授權(quán)，由泰州市安監(jiān)局牽頭，會同市監(jiān)察局、公安局、總工會、建工局、泰州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)組成事故調(diào)查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進行了認真的調(diào)查。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況
1.泰州市海陵區(qū)紅山建筑工程處(以下簡稱：紅山工程處)，經(jīng)營范圍：承建三層建筑面積300平方以下房屋建筑、道路、土石方、下水、屋面防水施工工程(憑資質(zhì)證書方可經(jīng)營)。經(jīng)查實，紅山工程處未取得建筑裝飾工程施工資質(zhì)。
2.泰州新源電工器材有限公司(以下簡稱：新源公司)，經(jīng)營范圍：制造銷售高壓絕緣紙板、1092中試絕緣板紙、絕緣成型件等。
(二)工程情況
新源公司因生產(chǎn)需要，擬在膠紙車間局部安裝不銹鋼隔斷(施工面積約100㎡)和吊頂(施工面積約50㎡)。周扣龍負責(zé)經(jīng)辦施工手續(xù)。
20**年8月初，周扣龍找到吳小蘭，告知公司膠紙車間有一不銹鋼隔斷、吊頂工程，要求施工方要以單位名義簽訂施工合同出具發(fā)票。經(jīng)協(xié)商，周扣龍起草了施工協(xié)議，吳小蘭將蓋有泰州新源電工器材有限公司合同專用章的《協(xié)議書》拿到紅山工程處，蓋上了泰州市海陵區(qū)紅山建筑工程處公章，《協(xié)議書》生效日期為20**年8月10日。《協(xié)議書》約定工程款為包工包料28760元，工期為20**年8月20日至8月24日。《協(xié)議書》簽訂后，吳小蘭將工程以包工包料19000元的總價格轉(zhuǎn)包給姜躍平，并通知姜躍平8月20日到新源公司施工。
經(jīng)查，20**年10月至今，吳小蘭以紅山工程處的名義，先后7次承攬新源公司內(nèi)部工程，并由紅山工程處出具發(fā)票。紅山工程處從中向吳小蘭收取工程款1%的管理費，并由吳小蘭繳納開票所需的稅款。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20**年8月20日，姜躍平組織數(shù)名社會勞務(wù)人員到新源公司膠紙車間進行施工。8月24日下午，因新源公司生產(chǎn)需要，周扣龍通知吳小蘭、姜躍平等人暫停施工，未完成的部分吊頂工程待通知后再繼續(xù)施工。
20**年10月22日，周扣龍通知吳小蘭繼續(xù)不銹鋼吊頂施工，吳小蘭隨即通知了姜躍平。
20**年10月24日下午，姜躍平雇用趙紅根，兩人一起到新源公司膠紙車間進行不銹鋼吊頂施工。趙紅根在未戴安全帽的情況下，站在自制的高1.9米的木質(zhì)人字梯進行吊頂作業(yè)。15時45分左右，因木質(zhì)人字梯的其中一根豎支撐桿斷裂，造成趙紅根墜落至地面。
(二)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，趙紅根被送往泰州市人民醫(yī)院搶救，于20**年10月25日上午經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
趙紅根，在未戴安全帽的情況下，站在自制的木質(zhì)人字梯上從事吊頂作業(yè)，因木質(zhì)人字梯的其中一根豎支撐桿斷裂，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。
2.間接原因
(1)紅山工程處，無工程施工資質(zhì)承攬工程，允許吳小蘭以本單位名義承攬工程，且未對施工現(xiàn)場實施管理。
(2)新源公司，將膠紙車間不銹鋼隔斷、吊頂工程發(fā)包給不具備建筑裝飾工程施工資質(zhì)的紅山工程處;未與紅山工程處簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議;在施工過程中，未對安全生產(chǎn)工作實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。
(3)姜躍平，無資質(zhì)承攬工程，未能給現(xiàn)場施工工人提供符合安全條件的施工工具和勞動防護用品。
(4)吳小蘭，以紅山工程處的名義承攬工程，取得工程后，又將施工工程轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)的個人，且未對施工現(xiàn)場實施管理。
(二)事故性質(zhì)
調(diào)查組經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起因個人無資質(zhì)承攬工程，且現(xiàn)場安全措施不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任單位和人員的處理建議
(一)事故責(zé)任單位及處理建議
1.紅山工程處，允許他人以本單位名義承攬工程，未對工程實施管理。以上行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。紅山工程處對此次事故的發(fā)生負有主要責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第三十七條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以人民幣10萬元的罰款。
紅山工程處自20**年4月16日成立以來，從未真正組織人員開展施工活動，均是允許他人以本單位名義承攬工程。對該單位無資質(zhì)承攬工程、無資質(zhì)非法從事建筑裝修經(jīng)營活動，以及代開發(fā)票、收取管理費等行為，建議由工商、稅務(wù)部門依法進行處理。
2.新源公司，將膠紙車間不銹鋼隔斷、吊頂工程發(fā)包給不具備建筑裝飾工程施工資質(zhì)的紅山工程處;未與紅山工程處簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議;在施工過程中，未對安全生產(chǎn)工作實施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。以上行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條、第四十一條的規(guī)定。新源公司對此次事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第三十七條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處以人民幣10萬元的罰款。
(二)事故責(zé)任人及處理建議
1.姜躍平，無資質(zhì)承攬工程，未能給現(xiàn)場施工工人提供符合安全條件的施工工具和勞動防護用品。姜躍平對此次事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
2.吳小蘭，以紅山工程處的名義承攬新源公司膠紙車間不銹鋼隔斷、吊頂工程后，又將工程轉(zhuǎn)包給不具備施工資質(zhì)的姜躍平。吳小蘭對此次事故的發(fā)生負有重要責(zé)任，建議移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.周扣龍，作為新源公司土建管理人員，具體負責(zé)膠紙車間的不銹鋼隔斷、吊頂工程手續(xù)辦理工作，未對紅山工程處的施工資質(zhì)和吳小蘭、姜躍平等人的勞務(wù)性質(zhì)進行審查。周扣龍對此次事故的發(fā)生負有一定的責(zé)任，建議由新源公司按公司相關(guān)規(guī)章制度處理。
4.趙紅根，在未戴安全帽的情況下，站在自制的木質(zhì)人字梯上從事吊頂作業(yè)。趙紅根對此次事故的發(fā)生負有一定的責(zé)任，因其已死亡，建議不追究責(zé)任。
五、事故防范和整改措施建議
1.新源公司應(yīng)從這起事故中吸取深刻的教訓(xùn)，要建立健全公司規(guī)章制度，加強安全生產(chǎn)管理;要嚴(yán)格按照《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)的規(guī)定，規(guī)范工程發(fā)包，加強對承包單位的資質(zhì)審查;要與承包單位簽訂安全管理協(xié)議，明確安全管理職責(zé)和安全措施;要加強企業(yè)內(nèi)部安全巡查，發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)現(xiàn)象要堅決制止，確保安全生產(chǎn)。
2.泰州醫(yī)藥高新區(qū)住建局應(yīng)加強對轄區(qū)內(nèi)建筑施工市場的監(jiān)督管理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)無資質(zhì)承攬工程、轉(zhuǎn)包、分包工程等非法違法建筑行為，要聯(lián)合有關(guān)部門依法查處。
3.泰州醫(yī)藥高新區(qū)發(fā)改委應(yīng)認真梳理近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，采取切實措施，加強對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)法律法規(guī)宣傳教育和監(jiān)督管理，有效遏制事故。
“10.24”事故調(diào)查組
篇2：公司選場墜落事故調(diào)查報告處理建議
關(guān)于公司選場墜落事故調(diào)查報告及處理建議
濃縮池工程概況：濃縮池是**公司選場技改工程中一項主體工程，主要由濃縮池和濃縮機組成，濃縮池直徑45米，旋轉(zhuǎn)軌道141米。軌道由齒牙鏈和鐵軌組成，軌道寬度為20厘米。軌道外下部有檢修平臺，檢修平臺寬1米，距軌道有1.2米高差。檢修平臺距地面5.5米，地面多為土和石子。現(xiàn)主提工程施工與設(shè)備安裝已基本完成，正在進行后續(xù)安全防護和周邊附屬項目施工作業(yè)。
一、事故發(fā)生時間：
*****年**月**日14時左右
二、事故發(fā)生地點：
**公司選場濃縮池濃縮機軌道上19號處。
三、事故的傷害情況：
A某，現(xiàn)任選場技改副總指揮，負責(zé)土建工程。事故造成其左手腕骨折、右胳膊拐破裂、面部碰傷、盆骨破裂等部位多處受傷。
四、事故發(fā)生的過程：
****年**月**日**時左右，A某從選場濃縮池的濃縮機軌道上從西邊向南行走，準(zhǔn)備去看池下東南角處正在施工的過橋綁鋼筋作業(yè)。當(dāng)他行走到濃縮機軌道19號處時，對講機有電話打來，于是他就邊接電話邊行走。由于接電話分散他的注意力，在行走時腳踩空跌倒在濃縮池檢修平臺上（安全帽掉在該平臺），后又從平臺上掉落到地面（總高度6.7米）。事故發(fā)生后，選場技改指揮部立即進行事故搶救，將其送到長治市二院進行治療。
五、事故類型
本次事故屬于高空墜落事故。
六、事故原因分析
根據(jù)現(xiàn)場查看和對知情人了解，依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定，對事故進行了詳細的調(diào)查、分析，對本次事故做以下原因分析：
1、事故的直接原因是A某在距地面6.7米高的軌道上行走，本身就具有危險性，加之接打電話分散注意力，導(dǎo)致踩空發(fā)生墜落事故，是本次事故的主要原因。
2、事故的間接原因是：
（1）A某的安全意識較淡薄，對在距地面6.7米高的軌道上行走的安全性沒有充分的認識，沒有意識到在不足20厘米的軌道上行走是危險的，是事故的重要原因。
（2）在具有危險性的軌道上行走應(yīng)該注意力集中，但其還邊走邊接電話，注意力分散也是本次事故的一個原因。
（3）技改項目的安全管理不到位，對危險地方和危險作業(yè)場所沒有明顯的警示標(biāo)志，告誡或提醒工人“注意安全”或“禁止**”等安全牌，也是事故發(fā)生的原因之一。
七、事故性質(zhì)
經(jīng)過對本次事故原因的調(diào)查、分析，認為本事故為責(zé)任事故。
八、事故責(zé)任及處理建議
1、A某技改項目部副總指揮，主管土建工程，也是本項目部安全管理的主要領(lǐng)導(dǎo)。由于本人安全意識差在工作中沒有注意高處行走時要注意力集中，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對事故負主要責(zé)任。參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，建議對其罰款4000元。
2、B某是技改項目部總指揮，是技改項目部安全第一責(zé)任人，對下級人員安全教育不夠，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
參照公司“安全目標(biāo)管理責(zé)任書”中重傷的處理規(guī)定，對其罰款5000元。
3、技改項目部存在安全管理不到位，安全教育不得力，現(xiàn)場管理不規(guī)范等問題，建議對技改項目部罰款10000元。
九、事故整改措施
為汲取事故教訓(xùn)，加強安全管理，提高工人的安全意識，做好技改項目部的安全工作，防止同類事故再次發(fā)生，應(yīng)采取以下整改措施：
1、開展事故分析、事故教育活動，讓所有領(lǐng)導(dǎo)和作業(yè)工人對本事故有一個深刻認識，從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高全員安全意識，自覺遵守安全規(guī)定，做好本職崗位上的安全工作。
2、項目部應(yīng)設(shè)專人對作業(yè)現(xiàn)場進行安全巡查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時制止和處理，做到防患于未然。
3、作業(yè)場所要多設(shè)置安全標(biāo)志，特別是具有危險性的場所要設(shè)置禁止標(biāo)志，提醒和制止工人違章作業(yè)。
4、加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，規(guī)范作業(yè)程序，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進行施工作業(yè)，杜絕現(xiàn)場設(shè)備、零件亂堆亂放、工人違章作業(yè)、勞保用品配備不齊不規(guī)范行為、安全警示標(biāo)志少等問題的存在。
5、技改指揮部領(lǐng)導(dǎo)和各工程隊領(lǐng)導(dǎo)要提高安全認識，一定要堅持“安全第一”原則，加強對安全工作的領(lǐng)導(dǎo)，加大安全巡查力度，真正做到思想上重視、管理上到位、措施上有力，確保技改項目工程施工安全順利完工。
篇3：分公司X月X日墜落事故調(diào)查報告
分公司關(guān)于*月*日墜落事故調(diào)查報告
20**年3月21日23時40分左右，***分公司870水平3穿切割井發(fā)生一起拆梯墜落事故。經(jīng)公司事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場及作業(yè)人員進行調(diào)查分析，現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：
一、 事故經(jīng)過
20**年3月21日4點班，跟班經(jīng)理李*、跟班車間主任秦*。
晚上11時30分左右，870水平3穿切割井(原天井改做切割井)帶班長王*和范*、胡*裝好炮后，準(zhǔn)備撤離放炮。他們先開始收拾鑿巖工具和管路，在作業(yè)中范*嫌安全帶系在身上不方便，自行從鋼絲繩上解下安全帶。鑿巖工具撤出作業(yè)面后，王*安排胡*到870水平切割井口警戒，自己和范*負責(zé)拆除作業(yè)平臺上的梯子。（注：拆除梯子后，人員從896水平撤離。）作業(yè)平臺距896水平天井口約3米多高，平臺由有兩架梯并排，范*負責(zé)在下邊拆除平臺梯，王*負責(zé)在切割井口往上接。范*先將左面梯子拆除遞給王*后，又去拆除右面的梯子。大約11時40分左右范*拆除右面的梯子準(zhǔn)備遞給王*時，腳下踩空人和梯子一起從切割井上跌落到870水平切割井底部。（拆梯平面距870水平垂直高度約23米）
王*看到范*發(fā)生墜落事故后，迅速從896水平4穿天井下到870水平3穿切割井底部，抱起范*。王*同時安排胡*立即跑去打電話報告，胡*路上碰見彭*并告知其事故情況，讓其立即給經(jīng)理值班室打電話報告。胡*就返回的事故現(xiàn)場，同王*一起進行現(xiàn)場救護處理。
跟班主任秦*接到電話后立即向零點班跟班經(jīng)理李*報告，李*立即打電話告知在井口的李**，讓其準(zhǔn)備救護車輛并報告王*。李*放下電話立即往事故地點跑去，在870水平10線遇見何生柱，聽他說范*傷的較重，于是李*就返回12線開車。當(dāng)李*開車到達現(xiàn)場時，跟班主任秦*也到達現(xiàn)場，看到范*倒在870水平3線切割井的料堆上，身旁有一架梯，頭部出血，有明顯的傷口。此時李*從車上取下一條毛巾捂住傷口止血，并指揮在場人員王*、于*、何*、張*等人，將他抬到車上送往井口。
與此同時四點班跟班經(jīng)理李**緊急聯(lián)系車輛到井口等候，并上報經(jīng)理王*。接到傷員后，立即送往*鎮(zhèn)醫(yī)院做簡單止血處理，之后送*縣人民醫(yī)院做全面檢查，又轉(zhuǎn)送到*市第二人民醫(yī)院進行治療。
二、傷者情況
1、傷者：范*，男，現(xiàn)年42歲，*村人，現(xiàn)任*采礦車間鑿巖工。
2、受傷情況:
①急性開放性腦顱損傷（重度）：彌漫性軸索損傷，臟挫裂傷伴臟內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱底骨折伴腦脊液鼻漏、耳漏，多發(fā)頭皮裂傷。
②急性閉合性胸部損傷，多發(fā)肋骨骨折，雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)股骨近端、中段骨折。
三、事故類型
切割井拆處作業(yè)平臺時，發(fā)生墜落事故，屬于墜落事故。
四、事故性質(zhì)
操作人員違反高空作業(yè)必須系安全帶規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生墜落事故，屬于責(zé)任事故。
五、事故原因分析
1、直接原因：范*在拆平臺梯子時，未系安全帶，作業(yè)中腳踩空墜落，是事故的直接原因。
2、間接原因：
①帶班長王*在收拾工具時，發(fā)現(xiàn)范*已解開安全帶，但沒有制止其違章行為，特別是在拆平臺的危險作業(yè)時也沒有強令其系安全帶，是事故的主要原因。
② 范*、王*安全意識不強，對高空作業(yè)必須系安全帶的規(guī)定不認真執(zhí)行，作業(yè)中嫌安全帶礙事，隨意解開，沒有意識到安全帶的重要性，是造成事故的重要原因。
③安全教育不到位，班前會沒有進行針對性的安全提醒、警示教育。井口班前安全會，安全教育只是將一些大話、空話，沒有針對當(dāng)班作業(yè)工種、主要重點崗位進行安全提醒、警示，對強化作業(yè)人員安全意識不力，也是事故的一個原因。
六、事故責(zé)任及處理建議
按照事故處理“四不放過”的原則，根據(jù)公司20**年《安全目標(biāo)管理責(zé)任書》及有關(guān)安全管理制度，對本次事故相關(guān)責(zé)任人進行責(zé)任認定并提出處理意見：
1、*公司經(jīng)理王*是分公司安全第一責(zé)任人，對事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對其罰款5000元。
2、當(dāng)班跟班副經(jīng)理李**是當(dāng)班安全負責(zé)人，未能同作業(yè)人員同時升井，履職不到位，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議罰款4000元。
３、車間主任鄭*是一車間安全第一責(zé)任人，對本次事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議罰款3000元。
4、跟班副主任秦*是當(dāng)班車間安全責(zé)任人，對職工教育不夠，現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對本次事故負有現(xiàn)場安全管理責(zé)任，建議罰款4000元。
5、（代理）帶班長王*是班組安全生產(chǎn)管理第一責(zé)任人，安全意識不強，未及時制止違規(guī)作業(yè)，對事故負有直接現(xiàn)場管理責(zé)任，建議對其罰款2000元，并給予撤職處理。
6、范*安全意識不強，高空作業(yè)中嫌安全帶礙事，隨意解開，嚴(yán)重違反安全規(guī)定，對事故負有直接責(zé)任，鑒于本人嚴(yán)重受傷，建議罰款300元。
7、根據(jù)簽訂的《安全目標(biāo)管理責(zé)任書》規(guī)定，企管部扣除*公司礦山一車間3月份全部安全工資。
七、防范措施
1、*公司要認真分析事故原因，汲取教訓(xùn)，深刻反思，確實做好今后的安全生產(chǎn)工作。
2、強化安全意識教育，提高員工安全素質(zhì)。通過班前會針對本次事故發(fā)生的原因，認真開展安全教育，重點講解高空作業(yè)安全措施的重要性，強化違章作業(yè)造成的嚴(yán)重后果，提高作業(yè)人員的安全意識，杜絕違章。
3、加強現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格落實帶班長作業(yè)簽證制度。各級安全生產(chǎn)管理人員要對作業(yè)面進行嚴(yán)格監(jiān)督檢查，認真督促帶班長做好安全工作，時刻提醒、警示作業(yè)人員注意安全，嚴(yán)查勞保用品、安全防護措施，發(fā)現(xiàn)違規(guī)違章行為堅決查處，決不手軟，防止類似事故發(fā)生。
4、強化領(lǐng)導(dǎo)帶班作業(yè)管理，必須做到跟班領(lǐng)導(dǎo)與員工同時下井同時升井。跟班領(lǐng)導(dǎo)要做到同第一批人員同時下井，升井時要做到同最后人員一起升井。班中要對當(dāng)班危險作業(yè)地點、崗位，多檢查多督促，對重點人員多提醒、多警示，強化班中安全監(jiān)督管理。
5、分公司各級領(lǐng)導(dǎo)要高度重視安全，認真落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，強化抓生產(chǎn)與安全兩手都要硬的
思想意識，把安全生產(chǎn)抓在手上，放在心里，時刻繃緊安全紅線，做好本單位的安全生產(chǎn)工作。事故調(diào)查組成員簽字：
20**年*月*日