20**年質(zhì)控科工作計劃
20**年,醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室在主管院長的領導下,在鞏固三甲創(chuàng)建預評審成果的基礎上,緊緊圍繞醫(yī)院等級復評審工作,以提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理為核心,落實患者安全目標為重點,進一步完善和豐富質(zhì)控管理工作內(nèi)涵,使醫(yī)院的質(zhì)量管理工作實現(xiàn)標準化、規(guī)范化、常態(tài)化,從而促進醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進和全面提高,現(xiàn)結合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標,制定本計劃鞏固醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系,且有效運行
(一)加強臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
每月檢查臨床,醫(yī)技科室醫(yī)療,護理質(zhì)量與安全管理工作情況,督促各項質(zhì)量管理措施落實到位,對檢查結果下發(fā)整改通知和跟蹤檢查,并進行匯總、分析,使科室質(zhì)量與安全管理水平持續(xù)改進。每月收集臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù),評價科室質(zhì)量管理情況。
(二)協(xié)助職能部門進行質(zhì)量監(jiān)管
每月收集匯總醫(yī)療、護理、醫(yī)院感染管理、藥學、醫(yī)學裝備、病案統(tǒng)計,醫(yī)患關系、醫(yī)療服務收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質(zhì)量管理資料,匯總后以“醫(yī)院質(zhì)量管理月報”的形式印發(fā),并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導、追蹤情況,對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改
(三)實施院級質(zhì)量考核
1、實施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管
開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作,每周二為院級質(zhì)量管理督導檢查日,制定檢查計劃,組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員督導檢查醫(yī)療、護理、藥事、院感、醫(yī)學裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況,特別是重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查,以“醫(yī)院質(zhì)量管理周報”的形式印發(fā),每周一期
2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵
四、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制
1、負責多部門之間的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作,特別是醫(yī)院質(zhì)量管理職能出現(xiàn)交叉與重疊時,或某項事情需要多個職能部門負責時,或出現(xiàn)的新任務、新項目有職能涵蓋不了時,質(zhì)控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決
2、為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動,定期召開質(zhì)量管理聯(lián)席會議,對重大問題或反復發(fā)生的質(zhì)量問題,組織召開協(xié)調(diào)會議,共同實現(xiàn)提高質(zhì)量管理效率,促進醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和質(zhì)量管理工作全面發(fā)展。
五、開展質(zhì)量管理安全教育,提升運用科學化管理工具解決問題能力
1、制定全員質(zhì)量管理安全教育培訓計劃,在醫(yī)務科、護理部、感染管理科、藥學部等職能部門做好相關知識培訓的基礎上,每季度開展質(zhì)量安全教育活動一次,針對質(zhì)量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預案以及患者安全目標和質(zhì)量管理常用技術工具等進行培訓,使其牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高質(zhì)量管理與改進的能力,形成全員參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓計劃見附件2
2、為了不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平,將先進的質(zhì)量管理方法和工具運用到醫(yī)院日常管理工作中,動員各職能部門以及臨床醫(yī)技科室運用PDCA以及品管圈活動等解決存在突出問題,年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評平比活動,通過PDCA以及品管圈活動等質(zhì)量工具的運用實現(xiàn)經(jīng)驗管理向?qū)W管理的轉(zhuǎn)變
3、提高質(zhì)控辦人員自身質(zhì)量管理和工作協(xié)調(diào)能力,采取自學和外出2、每月對不良事件上報情況進行分析,每季度匯總高風險不良事件全院發(fā)布警訊。各臨床醫(yī)技科室結合案例開展安全教育,從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓,起到良好的警示作用,保障患者的安全
3、根據(jù)上報的醫(yī)療安全(不良)事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患,從醫(yī)院管理,機制和制度流程有針對性的改進工作,修訂完善和優(yōu)化相關制度流程,提高醫(yī)院內(nèi)涵
并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示
2.落實終未質(zhì)量控制
根據(jù)20**年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實施方案以及《三級醫(yī)院評審標準實施細則》第七章醫(yī)院運行監(jiān)測指標和患者安全監(jiān)測指標,確定全院性質(zhì)量與安全管理重點監(jiān)控指標,進行數(shù)據(jù)收集,在各職能部門協(xié)助下完成運行及終木質(zhì)量統(tǒng)計報表,評估指標達標情況,定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會反饋質(zhì)量監(jiān)控結果并提出整改建議,評價醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進情況具體質(zhì)量監(jiān)控指標見附件1
3、負責歸檔特殊病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督檢查,嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》以及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細則(20**年第1版),每月隨機抽取一定數(shù)量的歸檔病歷,特別是死亡、住院超過30天患者病歷質(zhì)量進行抽查,并進行評價、分析、總結,提出整改措施,改進病歷質(zhì)量
二、協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作
1、制定20**年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”,根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標,參照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》,結合醫(yī)院工作實際,制定20**年“醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過,在相關職能科室的協(xié)助下,不斷修訂完善醫(yī)院的質(zhì)量管理方案,并在全院范圍內(nèi)的組織實施。
2、每季度組織召開一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議,充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會的作用,專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作,部署下步工作,分析存在問題的原因,制定整改措施并安排質(zhì)量控制重點,達到質(zhì)量持續(xù)改進。督促各委員會,定期召開委員會工作會議,分析和討論
工作中存在的問題,提出整改意見。
三、加強風險管理,落實不良事件報告制度及處理流程
1、負責醫(yī)院不良事件收集匯總,加強醫(yī)療安全(不良)事件管理優(yōu)化網(wǎng)絡上報流程,方便醫(yī)療安全(不良)事件上報與處理,協(xié)助醫(yī)務員上報,并對上報人員給子獎勵。
篇2：度質(zhì)控科工作計劃
20**年度質(zhì)控科工作計劃
患者安全是全球關注的重要問題，提高醫(yī)療安全必須關注系統(tǒng)改進，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時、安全、有效的服務，建立一個更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，按照質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責，結合20**年質(zhì)控工作的經(jīng)驗總結，現(xiàn)制定20**年工作計劃如下：
1、
完善醫(yī)療質(zhì)量控制方案。
為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，首先要健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量督導組、科室質(zhì)控小組。在原有科室的質(zhì)控成員中篩選出組長，進一步完善院內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)絡。
2、
加強合理用藥，控制藥占比。
針對我院20**年度藥比超標具體情況，根據(jù)各科20**年實際完成的藥比指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項藥比指標。在抓好服務質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，控制藥比在規(guī)定范圍內(nèi)，與超標科室溝通藥比高的原因，制定切實可行的措施，力爭20**年能夠達標。
三、加強病歷質(zhì)量管理與監(jiān)測。
1、病歷文書書寫質(zhì)量（包括檢查申請單）。由于20**年7月我院更換信息系統(tǒng)軟件，需要一段時間的調(diào)試，期間各科室病歷文書書寫質(zhì)量明顯下降，特別是醫(yī)學檢查申請單書寫的不規(guī)范，導致放射科、檢驗科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個月努力收集各方面信息，找出醫(yī)學檢查申請單書寫不規(guī)范的原因，與各科室開會探討，已經(jīng)改善大部分不規(guī)范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統(tǒng)的完善，我科將會把該項工作做好，方便臨床工作流程。
2、病歷首頁填寫質(zhì)量與編碼錄入。總結中提到該問題是醫(yī)療質(zhì)量管理一個薄弱環(huán)節(jié)，但在新的一年，質(zhì)控科將會定期召開科室主任會議，強調(diào)病歷質(zhì)量管理的重要性，更加認真注重病歷首頁的檢查，發(fā)現(xiàn)問題將嚴厲批評甚至處罰當事醫(yī)生，爭取該板塊工作有所進步。
3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設立科室質(zhì)控分，對未歸檔病歷的科室醫(yī)生扣分，最終會扣到相應醫(yī)生的工資中，以此來促進病歷及時歸檔。
四、加強手術及日間手術質(zhì)量控制。
聯(lián)合臨床藥學部門對運行病歷中手術預防用藥的正確性進行點評，防止抗生素濫用，針對我院實際情況，主要對婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術預防用藥進行監(jiān)督，力爭明年達到規(guī)范。查看手術記錄，對病歷上的不規(guī)范進行整改，力求手術病歷質(zhì)量過關。
5、
加強臨床路徑質(zhì)量管理與監(jiān)測。
對于臨床路徑這塊工作，存在漏報、醫(yī)生不重視等現(xiàn)象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會議，強調(diào)臨床路徑的重要性和鼓動醫(yī)生上報臨床路徑的積極性。逐漸在科室設立病案管理人員，即監(jiān)督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關醫(yī)師參加，對于有外出學習進修的人員，多注意大醫(yī)院臨床路徑的做法思路，多向大醫(yī)院學習交流
6、
加強重癥病例質(zhì)量管理與監(jiān)測。
爭取每天早上參與科室查房，聽取科室醫(yī)護人員心聲，對各科危急值有一定概念，通過信息系統(tǒng)知道每天醫(yī)院的重癥病人數(shù)及具體病情發(fā)展，多下臨床學習了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現(xiàn)問題及時解決，找出解決辦法再請示上級院長。
7、
加強傳染病報告質(zhì)量管理與監(jiān)測。
加強住院部醫(yī)生診斷傳染病的意識，要結合臨床和醫(yī)技科室如檢驗科、放射科等觀點看法，若醫(yī)生與醫(yī)技人員判斷不一致，應展開討論，住院病人統(tǒng)一住院部醫(yī)生上報，醫(yī)技部門負責通知醫(yī)生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫(yī)生結合臨床定奪。加強醫(yī)生上報傳染病的意識，20**年上報工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報、誤報一例。
8、
加強醫(yī)療不良事件監(jiān)測。
完善相關醫(yī)療不良事件監(jiān)測制度，對于上報的醫(yī)療不良事件及時及時組織討論，制動應對措施。加強醫(yī)療不良事件監(jiān)測管理的宣教工作，制定醫(yī)療不良事件應急預案，加強醫(yī)生上報意識。
9、
定期組織開展質(zhì)量檢查、分析與反饋。
每月定期進行業(yè)務查房，找出臨床科室的需求，盡量簡化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫(yī)生工作。
10、
進一步完善質(zhì)控組織架構，加強質(zhì)控工作人員的培訓，提升質(zhì)控人員綜合能力。多關注大型質(zhì)控講座，聽取多方建議，思考總結出適合本院實際的質(zhì)控管理。
11、
不斷推進質(zhì)控信息化管理。
信息系統(tǒng)正在逐漸完善，各部分工作也能通過信息系統(tǒng)落實，這極大方便了質(zhì)控部門工作。擴大信息系統(tǒng)的覆蓋面，是我科必需繼續(xù)跟進管理醫(yī)療質(zhì)量的重要渠道。
在新一年年的工作中，質(zhì)控辦全體成員將堅持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數(shù)據(jù)的收集、分析、使用，提供在結構、流程和結果方面的可比性資料，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進機會，為優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)改進，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務品質(zhì)而不懈努力!