醫院保護病案及信息安全的相關制度

　　一、加強病案保護

　　1、嚴格執行借閱、復制規定,復制病歷一律填寫申請單并出示相關證明或委托人證明方可辦理。

　　2、本院醫務人員進行科研教學一律在病案室閱讀不外借。

　　3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。

　　4、未經患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。

　　5、監督科研人員在臨床醫學報告及研究中,未經患者本人同意,不得用患者的真實姓名、片對外公開報,也不得作為文學作品的方式報道。

　　二、加強病案監督

　　1、加強病案管理,嚴格按規定收集、理、檔,防止病案丟失,造成患者隱私的泄露。同時對病案要進行分類管理,在利用時也應區別對待。

　　2、維護病案安全、實、始性,不允許任何組織、人篡改病案內容和外形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。

　　3、加強監督管理,由專人負責,明確監督職責,規范依法監督的程序和方法,要定期進行檢查,對于違規行為,要采取及時糾正,并按情節嚴重程度給予不同的處罰,對給單位或患者造成嚴重損失的要從重處罰,甚至追究其刑事責任。

　　三、提高職業道德修養

　　病案管理者因工作關系對每份病案都要進行收集、整理、查、訂,對病人的隱私了解的較多，因此,尊重患者的隱私權和保密權就成為對管理人員的職業道德要求。工作中對病人的隱私要嚴格保密,守口如瓶，不得外泄,不得張揚,任意傳播。更不能利用工作之便索取非法利益。

　　防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施

　　1、在防塵工作方面，經常性的除塵工作，堅持一天一小掃，一周一大掃，節假日全面大掃除;適時開、關閉檔案庫房門窗，防止塵灰、煙霧進入檔案庫房及檔案櫥內。定期擦拭檔案室地板、檔案櫥表面、櫥內的灰塵，保持檔案櫥、檔案自身的干凈清潔。

　　2、在防火工作方面，檔案庫房門上掛有“嚴禁煙火”的警示牌，無關人員不得進入檔案庫房，需進入檔案庫房的人員一律嚴禁煙火、抽煙;下班時切斷電源;滅火器定點放置，不得隨意移動或拿作他用，定期檢查，對失效過期的滅火器適時更換，使其保持良好的滅火狀態。

　　3、在防盜工作方面，檔案庫房配備了防盜網、鐵窗鐵櫥，并保持良好的工作狀態。下班時關鎖好門窗，上班時檢查檔案庫房門窗、鐵網、鐵櫥、檔案是否完好。

　　4、在防潮工作方面，防止雨水進入檔案庫房，每天掌握庫房內的濕度變化情況，庫內庫外設置溫濕度計，作為庫內庫外濕度比較。當庫內濕度大于庫外時，采取抽風、排氣、打開庫房門窗進行通風或關閉門窗啟動除濕機;當庫房濕度小于庫外濕度時采取關閉門窗等措施將庫房濕度控制在45%─60%范圍內。

　　5、在防高溫工作方面，注意掌握高溫氣候條件下，庫房溫度的變化情況，當庫房溫度大于或小于庫房溫度(標準為14℃--24℃)時采取排氣、抽風、通風或啟動空調機進行降溫，使庫內溫度控制在標準范圍內。

　　6、在防光工作方面，給檔案庫房門窗裝上了防光布簾外，注意防止太陽日光直射檔案庫房，嚴禁檔案紙張材料搬到太陽下暴曬。做好除濕、降溫、防光工作，有效防止檔案紙張材料發生霉爛、變質、字跡褪色。

　　7、在防蛀工作方面，注重做好勤防勤治蟲害檔案的工作。庫房內嚴禁存放任何雜物。定期施放殺蟲驅蟲藥物，并根據藥效時限適時更換失效過期的殺蟲驅蟲藥物。定期做好庫內庫外的防蟲滅蟲工作。每月翻動櫥內檔案二次，查看蟲害檔案情況，一旦發現蟲害檔案，立即采取措施撲滅蟲害，防止蟲害檔案的漫延。

　　8、在防腐工作方面，檔案庫房內經常性的進行抽風、通風，保持室內空氣清新，嚴禁有害氣體、物品進入檔案庫房，定期施放、更換防腐藥物，凈化庫房周圍環境，保持庫房內清潔。

　　病案工作突發事件應急處置預案

　　為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，各項救援工作迅速、高效、有序進行,最大限度地減少人員傷亡和病案損失和對社會的不良影響，切實提高病案科工作人員預防和處置突發事件的能力，特制定本預案。

　　一.應急救援工作的原則

　　(一)統一領導、分級負責、自救與團結救助相結合;

　　(二)明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷;

　　(三)救助中，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則。重點保護病案。

　　(四)病案科所有工作人員都有責任和義務參加或配合應急救援工作，并服從統一指揮。

　　二、報告程序

　　工作時間內，自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，發現人員要在第一時間向科室領導、分管院長和相關部門報警，同時積極組織自救。節假日、8小時外，自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，值班人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。

　　三.組織領導

　　(一)成立醫院病案管理應急救災小組，組長由分管院長擔任，副組長由醫務部主任、病案科主任，成員由病案科全體成員及醫務部成員和后勤部相關成員組成。

　　(二)職責：醫務部、病案科負責病案安全保護、搶救工作，后勤部負責消防、搬運等環節的組織實施和后勤保障工作。

　　四、突發事件應急措施：

　　(一)火災

　　1、辦公場所發生火災時，應積極自救，撲滅火災，同時立即撥

　　打“119”報警。報警時要說明單位、地點、物質燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。

　　2、報警后要安排人員到指定地點迎接消防車，引導消防車輛人員到達指定位置。

　　3、消防人員到達現場后，現場指揮員要向消防負責同志報告情況，移交指揮權，協同公安消防做好滅火工作。

　　4、要按照現場指揮的要求邊救火邊負責內外警戒，維護公共秩序，嚴禁無關人員進入，保證人員通道暢通。

　　5、火災撲滅后，要組織人員負責保護好火災現場，配合消防人員調查火災發生的原因，檢查病案和統計資料損毀程度。并組織維修人員迅速檢修、恢復各系統設備的正常運行;保潔人員負責清洗打掃現場衛生。

　　(二)突發洪災或漏水

　　1、發生洪澇災害或工作人員發現漏水事件后，應及時報告科室領導，并通知后勤維修人員要第一時間趕赴現場處置。

　　2、后勤維修人員到達現場后，視漏水情況，妥善采取緊急應對措施。若水勢過大漏水嚴重，應切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點控制住(如關閉水閥、用水桶接住漏水點等)。

　　3、要在第一時間內組織工作人員保護和轉移現場病案和重要統計資料、電腦信息系統，并指定人員看管，防止丟失。

　　(三)盜竊案件

　　1、在工作中遇到或發現有盜竊案件時，為保護醫院病案安全，發現人要立即向科室領導和醫院保衛處報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，重大案件要立即撥打“110”電話報警。

　　2、要保護好案發現場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西，待公安部門人員勘察現場或勘察完畢后，方可恢復原狀。

　　3、要記錄好被盜病案和物品的名稱、價值等情況。

　　(四)停電

　　1、工作中出現停電現象及時打電話通知后勤處維修

　　2、拔掉復印機、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復時損壞機器。

　　(五)災情消除后，立即整理、補救、修復病案信息資料，將損失降到最低，統計并做好相關登記、記錄，查找原因，總結經驗教訓。

　　醫療質量管理檢查記錄

　　檢查日期

　　20**.06

　　檢查人員

　　主要檢查內容

　　病案保存環境，防范措施相關檢查

　　存在問題

　　根據檢查人員對病案庫環境，以及相關防范措施的檢查，發現病案庫環境并不完善，相關工作人員沒有能及時的檢查庫房，導致庫房環境不利于病案長期保存，如：某些病案上集有灰塵，病案架也沒經常打掃等。相關設備雖然齊全但其中一些也有不正常情況。

　　改進措施

　　隨著醫院的發展及社會對醫療單位的需求，病歷也在日益增加，在此情況下病案的保護更應該重視，而病案的保管更不容輕視。病案的貯存環境應該定期檢查打掃，盡可能的減少病案的損害，因此相關工作人員應該熟悉有關病案保管的相關防范措施，徹底落實到工作中去，更好的保存病案。相關設備的更新也需及時。發現有損壞或者不能使用的應該及時的上報醫院，相關設備的更新能更好的防范一些突發情況，減少病案的損失。

　　效果評價

　　在工作中組長應該加強監督與教育，防止工作人員在工作中消極怠慢，保證病歷的安全，每月進行規章制度學習，提高工作人員水平，

　　檢查人簽字

　　20**年06月29日

　　科主任簽字

　　20**年06月29日

　　檢查日期

　　20**.12

　　檢查人員

　　主要檢查內容

　　病案質量檢查

　　存在問題

　　由于臨床醫生專業基礎理論水平較低或認真程度不夠等，在書寫病案時存出現這樣或那樣的質量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規范、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發生、發展的過程，醫生醫囑、簽名無法辨認;上級醫生修病例不簽字，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失等，病案室工作人員核查不認真及對病案的不重視。使病案存在多方面的質量問題，成為醫療糾紛的隱患

　　改進措施

　　由于醫療單位的發展，病案的管理也越來越重要，對此醫院應該加強住院醫師病案書寫基本功訓練，熟練地掌握病案書寫，病案內容必須客觀、真實、準確、及時、規范地進行完整記錄。充分發揮病案質量控制組的檢查和監督職能作用，將不合格的病案發現和解決在臨床形成的過程中。

　　效果評價

　　在日常工作中加強醫務工作人員的認識，重視病案的管理，定期對醫務人員培訓，提高病案質量，使其更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。

　　檢查人簽字

　　20**年12月28日

　　科主任簽字

　　20**年12月28日

　　檢查日期

　　20**.5

　　主要檢查內容

　　病案的借閱與復印情況

　　存在問題

　　病案借閱中丟失：由于醫療保險、司法鑒定等原因病案需要復印，或因患者要求復印出院病歷和檢查單時未能如數返還，也可因病案室工作人員失誤而致使病案部分丟失。病案的破損：科室醫生或進修實習醫生在使用病歷過程中保護措施不力也難免磨損毀壞。病案在裝訂及修補時過程中，如果保護措施不夠完善極易損壞病案。病案的借閱及復印不能按照規章制度嚴格執行就可能造成不必要的糾紛，既不利于病案的管理，也不利于醫院的發展。

　　改進措施

　　對于病案管理不能輕視，嚴格執行各項規章制度是做好病案工作的根本保證。對于病案管理工作人員需要進一步加強對病案的管理認識學習，工作中嚴格按照流程操作，未提供相關證明的一律不予借閱復印，通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進行借閱復印。

　　效果評價

　　只要做到病案管理的規范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，避免由病案引發的醫療糾紛。病案也就一定能更好地發揮其在醫、教、研及社會服務等方面的作用。

　　檢查人簽字

　　20**年5月31日

　　科主任簽字

　　20**年5月31日

　　檢查日期

　　20**.10

　　檢查人員

　　主要檢查內容

　　病案室相關人員對規章制度流程的落實及相關服務

　　存在問題

　　通過對病案室全體工作人員的檢查，發現存在一些問題，部分工作人員對規章制度及流程都比較清楚，但在落實方面也存在一些問題，如：在實際工作中存在患者復印病歷時對身份核查要求不嚴格，易造成安全隱患，致患者信息外流，還有一些，在實際工作中病案管理人員在使用病案中，因疏忽造成入院患者編碼混亂，錯編等。

　　改進措施

　　其實隨著醫院的發展，工作量的增加，醫務工作人員難免會有所懈怠，工作時都會有一些紕漏，但是作為醫務工作者應該加強學習，改善自身，杜絕人情事件發生，嚴格按照規章制度行事，同時加強專業知識的學習改進。

　　效果評價

　　通過組長對病案工作人員日常的監督與教育，加強工作人員的工作態度，病案管理相關人員也要加強自己的學習改進，提高工作質量。

　　檢查人簽字

　　20**年10月31日

　　科主任簽字

　　20**年10月31日

篇2：醫院病案管理制度

　　病案管理制度

　　1.醫院必須建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

　　2.門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

　　3.本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經醫務科批準，可以摘錄病史。

　　4.住院病案原則上應永久保存

篇3：市人民醫院病案室管理制度

>　　某市人民醫院病案室管理制度

　　病案室規章制度

　　1、在醫教管理處領導下工作。

　　2、工作人員必需堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。

　　3、嚴格遵守病案借閱制度，熱情接待外來查訪人員。不許利用工作之便隨意為他人私拿病案。

　　4、對按規定外借的病案,應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。

　　5、對疾病編碼要認真仔細，遇到模糊的疾病分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫生聯系，保證疾病碼準確，減少誤差。

　　6、定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。

　　7、嚴格執行各項規章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏。

　　8、保持病案架清潔、整齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。

　　9、加強業務知識學習，提高病案管理質量。

　　病案借閱復印制度

　　1、本院工作人員因醫療、教學、科研等需要借閱病歷，填好借閱卡，由科主任簽名，請在二周內歸還。

　　2、借閱再次入院病人的病歷，需攜帶本次入院病歷的首頁，填好借閱卡，科主任簽名，限在一周內歸還。

　　3、實習生因教學檢查需借用病歷，應提供準確住院號，由醫教科簽字。不得反復抽調、翻閱，限在一周內歸還。

　　4、病歷質量檢查發現書寫錯誤或書寫不完整，需修正或補填的，應在病案室內完成，不得拿出室外。

　　5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復印病歷，必須憑單位介紹信、本人身份證，經醫教科同意簽字后，在病案室內查閱、復印病歷。

　　6、申請復印者為保險機構的，應提供承辦人員的有效身份證明，保險合同復印件，患者同意的法定證明材料;患者死亡的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，及患者近親屬同意的法定材料，由醫教科同意簽字后方可復印。

　　7、患者復印病歷，需出示本人有效身份證;病人家屬復印病歷，應出示患者、家屬的有效身份證及相互間關系的法定證明。填寫好病歷復印申請單，由醫教科簽字后方可復印。

　　8、為死亡患者復印病歷，需提供患者死亡證明、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關系的法定證明。

　　9、工作人員不得私自將病案借出院外，一經發現將予以相應處罰。對造成不良后果，由當事人負全部責任。

　　10、本院人員因工作調離、外出進修、出差等離院時，必須辦妥病案歸還手續。

　　11、所借病歷必須妥善保管按期歸還，不得任意涂改、毀損、丟失。如發生以上情況，視情節輕重處以：

　　(1)遺失病歷，每份扣100元，并設法補回。(2)病案嚴重毀損，每份罰款50元，并設法補回。(3)對逾期不歸還者，每份每日罰款5元。

　　病案管理制度

　　1、住院病案由病案室負責保管。

　　2、病人出院、轉院五日內，經各級醫師和護士審核、簽字、整理完畢，并由科主任簽字后，放在規定地點，由病案室人員按時回收歸檔。

　　3、各科室應建立病案簽收登記本，指定專人負責，與病案室人員做好病案交接工作。

　　4、科主任、護士長、醫療組長應嚴格把好病案質量關，指導和監督各級醫師按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫病歷，并定期檢查和講評病案質量。

　　5、有關科研課題病案的原始資料，必須隨原病案交病案室保存，任何科室或個人不得從中抽出擅自保存。

　　6、病案室應對回收病案進行初查，發現問題及時催補。存在醫療、護理記錄缺陷的病歷，一律在病案室補全，不得借出病案室。

　　7、閱病案按借閱制度執行。

　　8、病案管理人員對病人的醫療情況要保密。

　　9、編制病案號時應做到準確無誤，不得有重號、漏號、錯號，書寫時要字跡清楚。

　　10、保持病案庫房清潔衛生、適當溫度，并按安全制度執行。