陜西省榆林市人民政府辦公室
榆政辦發(fā)〔20**〕6號
二○○八年一月二十一日
第一章 總 則
第一條 為了健全和完善我市社會醫(yī)療保險體系,切實解決城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障問題,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。
第二條 本辦法適用范圍:
本市凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童(包括長期隨父母在城市上學、生活的農(nóng)民工子女)。
第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則:
(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系建設的重要內(nèi)容,也是各級政府的重要職責,本辦法適用范圍內(nèi)人員均應參保。
(二)堅持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障水平與本市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平及各方面承受能力相適應的原則,建立以保障住院醫(yī)療需要為主的醫(yī)療保障制度。
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以個人繳費為主,政府補助為輔,以收定支、收支平衡,權(quán)利與義務對等的原則;
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由市政府統(tǒng)一部署、統(tǒng)一組織實施,實行市級統(tǒng)籌。具體實施細則由市勞動和社會保障局制定。
第四條 市勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門,負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的制定、組織實施和管理工作;財政、教育、衛(wèi)生、民政、公安、殘聯(lián)等相關(guān)部門予以配合。市醫(yī)療保險服務中心是居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務經(jīng)辦機構(gòu),負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用管理和證卡發(fā)放等業(yè)務工作;各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是市醫(yī)療保險服務中心的工作前臺(來自:www.dewk.cn),行使本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的宣傳動員、登記匯總、財政補助預算、待遇審核等職能,負責轄區(qū)內(nèi)勞動保障事務所(站)有關(guān)居民醫(yī)療保險業(yè)務的管理;城鎮(zhèn)社區(qū)勞動保障事務所(站)做為經(jīng)辦服務前臺,負責宣傳動員、資格認證、參保登記、變更和基金收繳工作。
第五條 市、各縣區(qū)人事、編制、財政等部門要根據(jù)我市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展需要,妥善解決各級醫(yī)療保險行政管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)和街道(鎮(zhèn))勞動保障事務所(站)的人員編制、經(jīng)費,確保我市醫(yī)療保險事業(yè)健康、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展。為了推動居民醫(yī)療保險工作的全面啟動和順利運行,市財政每年按參保1人補助3元的標準給市、各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、勞動保障事務所(站)預算安排業(yè)務經(jīng)辦費。
第二章 基金的籌集和繳費標準
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一征繳、運營、管理。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集
(一)城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險費;
(二)政府補助資金;
(三)基金利息收入;
(四)法律法規(guī)規(guī)定的其它收入。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不記征稅、費。
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準
(一)男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至50周歲,市、各縣區(qū)城鎮(zhèn)居住的無從業(yè)單位的城鎮(zhèn)居民每人每年繳費標準為350元,其中個人繳納260元,政府補助90元。享受低保待遇人員、持《中華人民共和國殘疾人證》人員,個人繳納150元,政府補助200元。
(二)男滿60周歲、女滿50周歲以上的市、各縣區(qū)城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口居民每人每年年繳費標準為350元,其中個人繳納150元,政府補助200元。享受低保待遇人員、低收入家庭60周歲以上的老年人、持《中華人民共和國殘疾人證》人員,個人繳納100元,政府補助250元。
(三)各類全日制在校中專學校及中小學在校學生、18周歲以下(不含18周歲)的未成年人,長期隨父母在城鎮(zhèn)上學、生活的農(nóng)民工子女,繳費標準為每人每年70元。其中個人繳納40元,政府補助30元。重度殘疾的學生兒童的個人繳費由政府全額補助,個人不繳費。
第九條 完全喪失勞動能力的重度殘疾人和“三無”人員(無收入來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,由政府全額補助。
完全喪失勞動能力的重度殘疾人、重度殘疾的學生兒童、“三無”人員、低收入家庭認定辦法另行制定。
城鎮(zhèn)居民首次參保時按以上規(guī)定標準繳費,中、省財政每年按人員類別對試點城市給予的個人補助費用用于沖抵參保人員次年應繳費部分。
大專院校學生參加居民基本醫(yī)療保險按中、省有關(guān)規(guī)定另行制定。
第三章 參保程序及繳費辦法
第十條 參保程序:符合本辦法適用范圍人員,均以家庭為單位持戶口、身份證以及《殘疾人證》或《最低生活保障金領(lǐng)取證》、當月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折及相關(guān)證件到所在轄區(qū)社區(qū)勞動保障所(站)辦理相關(guān)參保登記及繳費手續(xù),領(lǐng)取醫(yī)療保險證卡。同一戶口簿上其他家庭成員參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的要提供其職工醫(yī)療保險《就醫(yī)證》和IC卡。享受低保待遇人員資格實行年審制。
第十一條 本辦法實施后符合參保范圍的人員按自然年度參保,即符合參保范圍的人員必須在20**年年底前辦理參保登記和繳費手續(xù),并按年度連續(xù)繳費,從次年元月1日起享受待遇。未按規(guī)定時間辦理參保手續(xù)或參加后又中斷繳費的,在辦理新參加或續(xù)接居民基本醫(yī)療保險手續(xù)時,應補繳本辦法后規(guī)定的醫(yī)療保險費或中斷繳費期間的醫(yī)療保險費;未參保和中斷醫(yī)保期間發(fā)生的住院醫(yī)療費基金不予支付;享受低保和持有殘疾證人員未按規(guī)定時間參保或中途斷保者,參保、續(xù)保時財政不予特殊補助,個人全額繳費。
新轉(zhuǎn)入的城鎮(zhèn)居民自轉(zhuǎn)入起三個月內(nèi)持本辦法第九條規(guī)定的各種有效證件和轉(zhuǎn)出地準遷證復印件(加蓋轉(zhuǎn)入地派出所公章)、嬰幼兒在出生三個月內(nèi)持出生證、戶口在轄區(qū)內(nèi)勞動保障事務所辦理參保登記手續(xù),次月起享受待遇。
第十二條 參保人員按參保年度一次性繳納費用,20**根據(jù)啟動情況確定啟動和交費時間。今后,每年11月1日至12月10日為下年度醫(yī)療保險繳費期,居民持醫(yī)療保險《就醫(yī)證》、IC卡到戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動保障事務所(站)辦理續(xù)保和繳費手續(xù)。
第十三條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員穩(wěn)定就業(yè)后,應隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限滿15年,達到退休年齡享受退休人員繳費標準相應規(guī)定。按轉(zhuǎn)入時統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標準繳費后次月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第十四條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和門診醫(yī)療補助費構(gòu)成。
第十五條 18周歲以上城鎮(zhèn)居民參保后建立個人門診醫(yī)療費補助,每人每年從繳費額中劃撥60元作為門診醫(yī)療補助,用于參保人門診醫(yī)療購藥,門診醫(yī)療費用的管理使用參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。18周歲以下參保人員不設門診醫(yī)療費補助。
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于參保人員住院應由統(tǒng)籌基金支付的費用,門診緊急搶救、門診大病發(fā)生的費用中應由統(tǒng)籌基金支付的費用。
第十七條 住院醫(yī)療費實行起付線標準和最高支付限額控制。起付標準以下、最高支付限額以上的費用由個人承擔。起付標準按醫(yī)院等級確定,一年內(nèi)多次住院者起付標準依次下降20%,首次住院起付標準及多次住院最低起標準見下表:
最高支付限額為:參保范圍人員住院符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費,按年度實際報銷封頂線為4萬元;學生及未成年人支付規(guī)定的醫(yī)療保險費實際報銷封頂線為10萬元。
第十八條 參保人員住院按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行的《陜西省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《榆林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《榆林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》、《榆林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務設施范圍和標準》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。學生和未成年人參保人員住院時上述規(guī)定另行制定。原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險項目中支付部分費用的項目(含治療類、診療設備類、材料類等)按50%的標準實行單項結(jié)算。
第十九條 參保人員因病住院期間所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費,在起付標準以上、最高支付限額以下實行分段按比例補償,具體補償標準為:起付標準以上至10000元,一、二、三級醫(yī)院支付標準居民分別為70%、60%、50%,學生及少兒為80%、70%、60%;10001元至40000元居民分別為75%、65%、55%;學生及少兒為:85%、75%、65%;40001元至10萬元只有少兒及學生享受,支付標準不分醫(yī)院等級均為85%,詳見下表:
急診急救和居民患有慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術(shù)后用國產(chǎn)抗排斥反應藥可在門診治療購藥,基金按60%支付。
第二十條 超過封頂線以上的醫(yī)療費,由本人按有關(guān)規(guī)定另行申請社會醫(yī)療救助。
第五章 政府補助辦 法
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助部分,實行市、縣區(qū)按比例分擔,具體標準為:神木、府谷、定邊、靖邊四個縣市、縣財政分擔比例為1∶9;榆陽、橫山兩縣區(qū)市、縣分擔比例為6:4;南部六個市、縣分擔比例為9∶1。
第二十二條 市、縣區(qū)財政補助比例要隨經(jīng)濟社會發(fā)展水平進行調(diào)整,市勞動和社會保障局會同市財政局每年年初提出補助比例分擔意見,報市政府同意后執(zhí)行。
第二十三條 居民基本醫(yī)療保險費財政補助資金納入市、縣區(qū)財政預算,由市醫(yī)保中心匯總各縣區(qū)參保人數(shù),經(jīng)市勞動和社會保障局核準后屬市財政局承擔的資金報市財政局,直接撥付到市財政社保基金專戶。屬縣區(qū)承擔的資金,由各縣區(qū)財政部門按計劃列入年度預算,并在規(guī)定時間內(nèi)及時撥付到各縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的基金收入賬戶。
第六章 醫(yī)療服務管理
第二十四條 參保人員就醫(yī)購藥實行定點管理,就診時必須持本人身份證(兒童除外)、《醫(yī)療保險證》、IC卡。
第二十五條 參保居民住院實行按醫(yī)院等級定點醫(yī)療的原則,首診負責和轉(zhuǎn)診審核相結(jié)合。參保人員因病住院應持《醫(yī)保證》及醫(yī)保IC卡,首先必須到居住地轄區(qū)社區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診(急危重癥除外,但應在就診24小時內(nèi)補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)),須轉(zhuǎn)院治療時由首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院者須經(jīng)本市三級醫(yī)院或二級以上專科醫(yī)院會診出具轉(zhuǎn)外手續(xù),經(jīng)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。未經(jīng)審批自行轉(zhuǎn)院者統(tǒng)籌基金一律不予支付費用。
第二十六條 參保人員在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院,出院時按規(guī)定結(jié)清個人承擔部分費用,屬統(tǒng)籌基金補償支付的費用定點醫(yī)院與經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。具體結(jié)算辦法,按《定點醫(yī)院服務協(xié)議書》協(xié)定標準執(zhí)行。
第二十七條 因病情需要轉(zhuǎn)往外地診治者,必須按轉(zhuǎn)診治審批程序辦理相關(guān)手續(xù)。轉(zhuǎn)診要堅持低級醫(yī)院到高等級醫(yī)院,縣區(qū)醫(yī)院到市本級三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的原則。市醫(yī)保中心要積極協(xié)調(diào)轄區(qū)外各轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院進一步做好轉(zhuǎn)診居民醫(yī)保人員的就醫(yī)和便捷服務工作。轉(zhuǎn)診后的醫(yī)療費用先由個人全額墊付,出院后憑轉(zhuǎn)診審批書及住院病歷復印件、費用清單、住院電腦票據(jù)等相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷費用。
第二十八條 符合急診急救范圍的病種,實行就近診療的原則,按《榆林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險急診急救管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設,加強大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合與協(xié)作,培養(yǎng)更多的全科醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作。建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度,將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍,通過降低起付線、提高報銷比例等措施,引導參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī),具體辦法另行制定。
第三十條 “兩定”機構(gòu)的資格由勞動和社會保障行政部門審批,具體服務管理及結(jié)算方式由經(jīng)辦機構(gòu)與“兩定”機構(gòu)按“協(xié)議”方式確定。
第七章 基金管理與監(jiān)督
第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理,單獨建賬、單獨運行,執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。財政、勞動保障部門負責對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,審計部門負責對基金收支情況和管理情況進行審計。
第三十二條 市勞動保障局負責對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)應當予以配合。
第三十三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)按照“協(xié)議”進行管理。定點醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法的,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回違規(guī)資金,情節(jié)嚴重的,終止協(xié)議。
第三十四條 參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,已經(jīng)支付的予以追回,暫停其基本醫(yī)療保險待遇,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
第三十五條 勞動保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,損害參保人員合法權(quán)益,或者造成居民基本醫(yī)療保險基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責任。
第八章 附 則
第三十六條 因重大疫情、災情及不可預見性突發(fā)事件發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收不抵支時,由同級人民政府統(tǒng)一安排解決。 第三十七條 市勞動保障局應根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運行情況,適時提出籌資標準和待遇補償?shù)恼{(diào)整意見,報市政府批準后執(zhí)行。
第三十八條 為了加強經(jīng)辦機構(gòu)建設,提高業(yè)務經(jīng)辦能力,確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及社會醫(yī)療保險各項工作的順利實施,市財政局應按照陜政〔2000〕11號文件精神,分別按轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金年征繳總額的6‰,增加安排業(yè)務勞務費。
第三十九條 本辦法由榆林市勞動和社會保障局負責解釋。
第四十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。20**年4月30日榆林市人民政府發(fā)布的《榆林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》同時廢止。
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實施意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實保障用人單位和職工利益所采取的強制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則；堅持基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工雙方共同負擔的原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險實行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負責承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務指導。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強對基本醫(yī)療保險的業(yè)務指導和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險費男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應當繳納醫(yī)療保險風險調(diào)劑金。
醫(yī)療保險風險調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實領(lǐng)月工資總額作為繳費基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)。
第十條 參保單位實行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費，為退休人員繳足平均預期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，從停繳保險費的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金后，參保人員恢復享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費期間參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費的，按續(xù)保辦理，停繳保險費期間的醫(yī)療費用不予報銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)本人繳費基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，設立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費支出（含個人負擔部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療及定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費由個人帳戶支付，不足部分由個人負擔。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負擔起付標準費用。參保人員首次住院治療所負擔的起付標準費用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費用，個人負擔的比例分別為：在職職工負擔15%、12%、10%，退休人員負擔10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔起付標準費用為1000元/人次，個人負擔比例為：在職職工負擔35%，退休人員負擔25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應在所在地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費（含住院與門診慢性病醫(yī)療費）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費由大額補充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補充醫(yī)療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險的基礎上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險管理與服務
第三十條 用人單位應在被批準設立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。參保人員自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點藥店購藥，處方藥須憑處方到定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務業(yè)務，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)須與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利和義務。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店簽定的協(xié)議，按時與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店結(jié)算費用。
第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應當加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務項目的收費標準，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進行檢查和治療。定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應核驗其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（二）不核驗醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標準等不正當?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第三十九條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預算。市財政、勞動保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負責對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算審批制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關(guān)報表。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的辦公經(jīng)費由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的有關(guān)帳目、報表，核實參保人數(shù)、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行與醫(yī)療保險業(yè)務有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應當定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，對單位負責人和其他直接責任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回損失，取消其定點資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負責的主管人員和直接責任人由有關(guān)部門追究行政責任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)管委會，昭山、天易示范區(qū)管委會，市直機關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為強化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險制度的實施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運行實行分級負責。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵建立多層次的補充醫(yī)療保險制度。
第二章 醫(yī)療保險費繳納
第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費費率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個人繳費費率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險，單位繳費費率為6%，職工個人不繳費。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由參保地失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，并由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)從失業(yè)保險基金中繳納醫(yī)療保險費，個人不繳費。具體規(guī)定按國家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險繳費年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實際繳費年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限，退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。繳費年限不足的，應當以市當年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費比例一次性繳納不足年限（按月計算）的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政、稅務等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險費原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個人應于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險手續(xù)，繳納醫(yī)療保險費。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險費，由分立、兼（合）并后的單位分擔或者承擔。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險費用。
第三章醫(yī)療保險基金
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（三）基本醫(yī)療保險費利息；
（四）上級補助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設立個人醫(yī)療賬戶。個人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個方面：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入個人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入個人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個人醫(yī)療賬戶；
（三）個人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條 個人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費及門診特殊病種中的個人負擔部分。個人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計息，個人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財政、審計等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和審計制度。醫(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費、專項經(jīng)費和經(jīng)辦業(yè)務經(jīng)費，不得從基金中提取，由同級財政部門按規(guī)定在預算中安排。對于基金征繳、網(wǎng)絡維護、醫(yī)療保險卡和醫(yī)療保險本、銀行手續(xù)費及基金征繳監(jiān)管考核獎勵等與醫(yī)療保險有關(guān)的其他必要專項支出，由市、縣市區(qū)財政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報市、縣市區(qū)人民政府批準安排。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費用由單位負責。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費后，參保人員從繳費到賬之日起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險可以按月或按年度繳費。按年度繳費的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費（含大病醫(yī)療互助費）。當年參保繳費和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費到賬之日起享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費用
參保人員住院須首先自付一定費用段后，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計醫(yī)療費用。首次住院自負段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元 ，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費用自負段作為其首次住院費用的自負段，不足部分必須補齊。
進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負段以上至1萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個人自負比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設自負段和自負比例。
（二）特殊病種的門診醫(yī)療費用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標準另行制定）的醫(yī)療費用，自負段為300元，自負段以上，由基本醫(yī)療保險特殊病種專家鑒定委員會根據(jù)病情確定費用支付標準。同時患幾種門診特殊病種的，按費用支付標準最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報銷比例為85%，退休人員報銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費用，由個人先自負10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)診治，并報告所在單位及參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，出院后持病歷本、費用明細單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當?shù)毓矙C關(guān)認定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可到指定醫(yī)院免費進行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到定點零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由當?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報、注銷等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險服務管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。
第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務時，應認真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費。定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。定點醫(yī)療機構(gòu)應為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項目的使用，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險的基礎上，實行大病醫(yī)療互助，進一步減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險）繳費標準暫定為每人每年120元，原則上由個人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計最高支付限額至25萬元。進入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在職職工和退休人員均為個人自負6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫(yī)療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請相應的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負責貫徹執(zhí)行并組織實施醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標準；審核同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險基金預決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險基金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險行政主管部門，負責全市醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導和監(jiān)督檢查，負責本辦法的組織實施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權(quán)負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔以下職責：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及補充醫(yī)療保險事務；
（二）負責醫(yī)療保險費的征繳及醫(yī)療保險基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險基金預決算，審核支付醫(yī)療保險費；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險個人賬戶；
（五）對定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店實行醫(yī)療保險服務協(xié)議管理；
（六）對定點醫(yī)療機構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務協(xié)議等情況進行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用總體情況；
（八）對醫(yī)療保險基金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進行統(tǒng)計分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務。
第四十條 財政部門負責醫(yī)療保險有關(guān)財務會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算和審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費。
第四十一條 審計部門依法對醫(yī)療保險基金征繳、管理和使用情況進行審計監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實施情況進行社會監(jiān)督。
第八章 法律責任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，依法追究法律責任。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實施，原有關(guān)醫(yī)療保險政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。