醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度
一、總則
（一）目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制度。
（二）范圍
全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的預(yù)警范圍。
（三）原則
醫(yī)療安全與質(zhì)量要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患并警世責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。
（四）要求
醫(yī)療安全預(yù)警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。
二、醫(yī)院安全預(yù)警分級
根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項目分為三級。
（一）一級醫(yī)療安全預(yù)警項目
一級醫(yī)療安全預(yù)警項目主要是指違反各項規(guī)范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
（2）為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
（3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。
（4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。
（5）意外死亡病歷未當(dāng)天及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班。
（6）手術(shù)未進行術(shù)前討論。
（7）為及時鑒定醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。
（8）造成病歷等資料損失或丟失。
2.、紀(jì)律
（1）工作人員擅自離崗。
（2）對于疑難危重病人，會診意識和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機。
（4）門、急診護士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。
（5）首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實施。
（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。
8）不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。
（9）違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。
（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。
3、診療規(guī)范
（1）門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診。
（2）危重病人到達急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。
（3）會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診。
（4）門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實施首診負(fù)責(zé)制。
（5）門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。
（6）三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。
（8）對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。
（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。
（10）對病危病人未作床旁交接班或為將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀(jì)錄。
（11）臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病房。
（12）擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。
（13）麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病人返回病房24小時內(nèi)未診查病人。
（14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人。
（15）錯發(fā)、漏發(fā)藥物。
（16）醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進行。
（17）供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。
（18）護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（19）采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇 ?/P>
（20）處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。
（21）于右眼中工商、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
（22）術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。
（23）因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入可是無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。
4、醫(yī)療保障
（1）搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。
（2）設(shè)備、器材出自按故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。
（3）醫(yī)技科室對
于儀器、設(shè)備疏于檢測維護，導(dǎo)致結(jié)果失真。
（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。
（5）血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。
（6）特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時間短于規(guī)定時間。
（7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。
（8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等。
（9）調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
（10）調(diào)配中草藥不是用計量器具耳估計取藥。
（11）營養(yǎng)餐有異物。
（12）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
（13）計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護，導(dǎo)致運行障礙。
（二）二級醫(yī)療安全預(yù)警項目
1.因發(fā)生一級醫(yī)療安全預(yù)警而引起病人投訴。
2.一年內(nèi)被兩次醫(yī)療安全預(yù)警。
3.由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失，金額低于2000元人民幣。
4.嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預(yù)警程序
（一）立案
1.自查立案：醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床科室、門診辦及其大部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理。
2.接受投訴立案：院辦、黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察審計、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預(yù)警項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立案。
（二）處置
1.自查立案的，立即下達醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
2.接受投訴立案的，于接到投訴后72小時內(nèi)下達《醫(yī)療事故爭議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3.可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。
4.被二、三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人，比席在接到警世通知后的48小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，參與談話后本人的悔錯表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰。
5.經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。
四、處罰
（一）處罰原則
1.根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定除法額度。
2.區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。
3.對于受到醫(yī)療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵（50100元）獎勵。
（二）處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責(zé)任人
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰，書面檢討。
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰，全院通報：負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。
扣罰當(dāng)月獎金；負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金，全院通報；視具體情況處以記過、待崗、兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰。
責(zé)任人
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰，書面檢討。
根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行扣罰，書面檢討。
負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消當(dāng)年晉升資格。
篇2：第二醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處理預(yù)案
第二醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處理預(yù)案
為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本預(yù)案。
一、概念
醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及病人是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。
二、原則
醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全的目的。
三、要求
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按照崗位職責(zé)和分工，各司其職，做好醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處理工作。
四、技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級
根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。
（一）一級預(yù)警項目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給病人或醫(yī)院造成損害或招致病人投訴等不良后果的情形。
1、違反工作紀(jì)律
（1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；
（2）為病人進行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機；
（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)病人的情況；
（4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會或不滿；
（5）診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定；
（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。
2、違反診療規(guī)范
（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；
（2）危重病人來診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救；
（3）門（急）診醫(yī)師對3次就診未能確診的病人未安排會診或請上級醫(yī)師復(fù)診；
（4）門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查病人，只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”；
（5）門（急）醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”；
（6）病房醫(yī)師不查病人即開具醫(yī)囑；
（7）三級醫(yī)師查房不及時、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時；
（8）住院病人病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo)；
（9）疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診；
（10）對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；
（11）對危重病人未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；
（12）臨床醫(yī)師遲報、漏報法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室；
（13）麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前未查房，或術(shù)后24小時內(nèi)未隨訪；
（14）手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)；
（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查病人，病人手術(shù)后3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房；
（16）錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起病人投訴；
（17）因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進行；
（18）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；
（19）護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；
（20）錯采標(biāo)本，錯貼標(biāo)簽，錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗；
（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果；
（22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報；
（23）病人轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。
3、醫(yī)療保障缺陷
（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補充、更換不及時，賬物不符；
（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用；
（3）醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；
（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本、項目或檢查部位；
（5）遺失檢查檢驗標(biāo)本；
（6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合上級規(guī)定；
（7）檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時，未進行復(fù)核、主動報告或未通知臨床科室及時重查；
（8）藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險；
（9）調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；
（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具；
（11）營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求；
（12）劃價收費錯誤，導(dǎo)致患方投訴；
（13）計算機網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運行障礙，影響正常工作。
4、診療記錄缺陷
（1）門（急）診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門（急）診病歷；
（2）門（急）診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血病人未
記錄輸血史；
（3）未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；
（4）對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院病人，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；
（5）對意外死亡病例，當(dāng)日未進行討論并報告醫(yī)務(wù)科或總值班；
（6）三、四級手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄；
（7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書；
（8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患；
（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；
（10）各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進行審簽；
（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；
（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。
（二）二級預(yù)警項目
1、因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴；
2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警；
3、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于2000元人民幣。
（三）三級預(yù)警項目
1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警；
2、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過2000元人民幣；
3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽；
4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。
五、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源
（一）各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；
（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋；
（三）各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；
（四）義務(wù)監(jiān)督員提供；
（五）職代會代表提案；
（六）衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報；
（七）患方反映、投訴、舉報；
（八）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。
六、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序
（—）立案
1、自查立案醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。
2、投訴立案院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，應(yīng)在24小時內(nèi)立案。
（二）處理程序
1、屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令科室負(fù)責(zé)人或責(zé)任人限期整改并反饋。
2、屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后72小時內(nèi)調(diào)查情況，責(zé)令限期整改。
3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。
4、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定處理。
（三）處罰
1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。
2、做出處罰決定時，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。
3、對于受到風(fēng)險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、努力補救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎勵。
篇3：第五醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度
第五醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度
一、總則
（一）目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強主動服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛；盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關(guān)各方面對疾病康復(fù)日益增加的期望值，促進全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局關(guān)于《醫(yī)院投訴管理辦法》的通知要求，結(jié)合本院實際，特制定本制度。
（二）醫(yī)療安全預(yù)警范圍
全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于"作為不規(guī)范"或"不作為"而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全預(yù)警范圍。
（三）原則
醫(yī)療活動要遵循"以病人為中心"的服務(wù)宗旨，以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責(zé)任人，以達到確保醫(yī)療安全為目。
（四）要求
醫(yī)療安全預(yù)警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實。
二、醫(yī)療安全預(yù)警分級
根據(jù)診療過程中責(zé)任人實際造成的影響，醫(yī)療安全的缺陷性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項目分為三級。
（一）一級醫(yī)療安全預(yù)警項目
一級醫(yī)療安全預(yù)警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
（1）門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
（3）未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、入院首次病程記錄、日常病程記錄、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄；未及時簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容。
（4）凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
（5）意外死亡病例未當(dāng)日及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班。
（6）手術(shù)未進行術(shù)前討論。
（7）未及時查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡稱后果）。
（8）造成病歷等資料損壞或丟失。
（9）在診療過程中，有一定缺陷，但無后果。
（10）各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，病人投訴但無后果。
（11）其它：未引起后果，但有病人投訴的診療行為。
2、紀(jì)律
（1）工作人員擅自離崗。
（2）對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
（3）醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥等服務(wù)過程中聊天、打手機。
（4）門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。
（5）首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實施。
（6）違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
（7）將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。
（8）不負(fù)責(zé)任地解釋其它醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。
（9）違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。
（10）出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。
3、診療規(guī)范
（1）門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師會診。
（2）危重患者到達急診科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
（3）會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行"電話會診"、"病歷會診"。
（4）門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重患者未實施首診負(fù)責(zé)制。
（5）門、急診醫(yī)師未見患者即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。
（6）三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。
（8）對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
（9）需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。
（10）對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
（11）臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病，未就地隔離，未按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。
（12）擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。
（13）麻醉師在術(shù)前及術(shù)后患者返回病房的24小時內(nèi)未診查患者。
（14）手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查患者，手術(shù)2日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。
（15）錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
（16）因醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進行。
（17）供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。
（18）護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（19）采集體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導(dǎo)致采集量不夠而需重新采取。
（20）處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。
（21）遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
（22）術(shù)后觀察患者不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血，異常滲血。
（23）因治療需要且病情允許轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。
4、醫(yī)療保障
（1）搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。
（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。
（3）醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護，導(dǎo)致結(jié)果失真。
（4）醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本、項目或部位。
（5）血、尿、糞等檢查標(biāo)本遺失。
（6）特殊檢驗標(biāo)本、病理標(biāo)本的保（留）存時間短于規(guī)定時間。
（7）檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。
（8）藥劑科未及時發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
（9）調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
（10）調(diào)配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
（11）營養(yǎng)餐有異物。
（12）造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
（13）計算機網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護，導(dǎo)致運行障礙。
（二）二級醫(yī)療安全預(yù)警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴。
4、經(jīng)上級衛(wèi)生
行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定過失或差錯。
5、一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預(yù)警。
6、因發(fā)生一級醫(yī)療安全預(yù)警而引起患者投訴。
7、由于責(zé)任人的原因過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額低于2000元人民幣。
（三）三級醫(yī)療安全預(yù)警項目
1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。
2、由于各種"不作為"因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定醫(yī)療事故,但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害。
3、由于責(zé)任人的過失,造成醫(yī)療缺陷,經(jīng)調(diào)解后給病人的經(jīng)濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內(nèi)兩次被二級醫(yī)療安全預(yù)警。
5、嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預(yù)警程序
(一)立案
1、自查立案：各科室和部門均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項目內(nèi)容，并交由相關(guān)部門處理。
2、接受投訴立案：凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預(yù)警項目之一的，于接到投訴后24小時內(nèi)立案，調(diào)閱病歷，下達醫(yī)療糾紛投訴通知單。
(二)處置
1、在調(diào)查取證及醫(yī)院有關(guān)人員討論后，根據(jù)情節(jié)輕重及責(zé)任大小，分別給予不同級別的醫(yī)療安全預(yù)警。
2、自查立案的，立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內(nèi),由辦公室或醫(yī)務(wù)科對責(zé)任人下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
4、可能構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫(yī)療安全預(yù)警的責(zé)任人，必須在接到預(yù)警通知的當(dāng)天到辦公室或醫(yī)務(wù)科接受"預(yù)警"談話，根據(jù)談話后本人的表現(xiàn)，10個工作日內(nèi)給予處罰。
6、醫(yī)療安全預(yù)警處罰分為通報批評、建議取消評優(yōu)資格、扣發(fā)月（季、年度）獎、降薪、技術(shù)職稱低聘、待崗、離崗待聘、追償經(jīng)濟責(zé)任等。
7、經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故的，參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。
(三)監(jiān)督實施
職能部門應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預(yù)警級別升級加以處理,并加大督查力度，直至缺陷整改完畢。
四、處罰
（一）處罰原則
1、根據(jù)警示級別，參考情節(jié)輕重，本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。
2、區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，并給予相應(yīng)的處罰。
3、對于受到醫(yī)療安全預(yù)警人、科室和部門，堅持以教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補救者，給予一定的精神（如全院通報表揚）和物質(zhì)獎勵。
（二）處罰類別（見下表）
處罰
人員
一級預(yù)警
二級預(yù)警
三級預(yù)警
直接
責(zé)任人
1、扣發(fā)獎金100元。
2、書面檢討。
1、扣發(fā)獎金 200 元。
2、全院通報。
3、負(fù)擔(dān)一定比例賠償金。
4、取消當(dāng)年晉升資格。
1、扣發(fā)當(dāng)月獎金。
2、全院通報。
3、負(fù)擔(dān)一定比例賠償金。
4、視情況處以記過、辭退。
間接
責(zé)任人
1、扣發(fā)獎金50元。
2、書面檢討。
1、扣發(fā)獎金 100 元。
2、書面檢討。
1、負(fù)擔(dān)一定比例賠償金。
2、取消當(dāng)年晉升資格。
五、醫(yī)療安全預(yù)警制度的相關(guān)措施
（一）認(rèn)真落實《醫(yī)患溝通制度》
1、住院醫(yī)師接診病人后，認(rèn)真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可能出現(xiàn)病情加重的情況，預(yù)計醫(yī)療費用等告知病人，并記入病程記錄。
2、實施有創(chuàng)性檢查與治療（如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對措施，將談話內(nèi)容記入病程記錄。
（二）認(rèn)真落實高風(fēng)險環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的"作為"義務(wù)，在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如《手術(shù)知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷（造影）治療協(xié)議書》等等，這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告知的內(nèi)容，可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外，并要求患者或家屬（監(jiān)護人）簽署相關(guān)同意書。
2、對上述高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)，在尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)的同時，也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人或家屬（監(jiān)護人）明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做但要有病人或家屬（監(jiān)護人）簽字，以避免醫(yī)療糾紛；
3、醫(yī)務(wù)人員在對危重病人交接班環(huán)節(jié)中應(yīng)履行簽字程序，書面交待。
4、醫(yī)學(xué)影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復(fù)核雙簽字。
（三）敏感時段查房制度
1、落實節(jié)假日主任查房制度
節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質(zhì)量控制中；主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒、應(yīng)急狀態(tài)。
（四）綠色安全生命通道
1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責(zé)任。
（五）法律援助與醫(yī)患溝通
1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢，獲取法律服務(wù)。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
3、在醫(yī)療糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對待病人的訴訟請求，注意醫(yī)療文獻資料（病歷、錄像等）在舉證中的責(zé)任地位，用法律來維護醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。
4、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互溝通，是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。
5、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對醫(yī)療過程的影響，認(rèn)真開展換位思考與角色置換的研究。