安全生產(chǎn)事故案例:抱省事心理違章作業(yè),不幸擠壓身亡

　　事故概況及經(jīng)過：

　　20**年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對磷酸工段盤式過濾機(jī)輔料情況檢查時，致發(fā)生盤式過濾機(jī)翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡。

　　20**年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機(jī)崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對過濾機(jī)進(jìn)行巡查。5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機(jī)沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時看到王某在三樓過濾機(jī)熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機(jī)處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機(jī)主機(jī)電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機(jī)導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當(dāng)時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌(固定設(shè)施)和平臺(轉(zhuǎn)動設(shè)備，已停機(jī))之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備)與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機(jī)后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。

　　事故原因與性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場考證、比較、分析，一致認(rèn)為致傷原因如下：

　　(1)死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

　　(2)王某處理危險情況經(jīng)驗(yàn)不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運(yùn)行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強(qiáng)。

　　(3)車間安全教育力度不夠，實(shí)效性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標(biāo)語，但出現(xiàn)危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實(shí)效性不高，有待加強(qiáng)。

　　(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

　　事故教訓(xùn)和防范措施

　　(1)加大安全教育力度，注重針對性，加強(qiáng)實(shí)效性，特別是第二、三級安全教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。

　　(2)加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實(shí)做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。

　　(3)對事發(fā)地點(diǎn)盤式過濾機(jī)周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。

　　(4)加強(qiáng)節(jié)假日的安全工作管理，教育職工認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。

　　(5)加強(qiáng)安全管理，認(rèn)真扎實(shí)地落實(shí)安全工作嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。

篇2：安全生產(chǎn)事故案例:化工公司3·4重大死亡事故

　　安全生產(chǎn)事故案例:化工公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機(jī)在運(yùn)行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　一、事故經(jīng)過：

　　化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)。現(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時，1號離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50-100轉(zhuǎn)／分，于上午10時左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護(hù)傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。

　　這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬元。

　　二、事故原因：

　　根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的“技術(shù)鑒定報告”，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性（安全系數(shù)幾乎沒有）不能承受離心機(jī)工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　1.事故的直接原因：

　　一１號離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行；①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻，斷開；③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

　　二因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件；①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時也產(chǎn)生一個向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側(cè)飛出并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

　　2、事故的間接原因

　　(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對離心機(jī)的技術(shù)性能和危險性認(rèn)識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機(jī)的維修、改造能力。公司對離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

　　(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

　　三、事故的責(zé)任分析和處理意見：

　　1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作，對離心機(jī)的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解，同意幾乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，對安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理，對這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予撤職處分。

　　2、磺酸車間主任劉傳新負(fù)責(zé)車間的全面工作，是車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對安全工作管理不嚴(yán)，車間崗位操作規(guī)程不健全，安全工作不到位。對離心機(jī)更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān)。建議給予

　　3、公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負(fù)責(zé)化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán)，對決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機(jī)轉(zhuǎn)鼓等重要配件負(fù)有不可推卸的責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　4、公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作，對公司設(shè)備管理混亂，對有危險性的重要設(shè)備離心機(jī)未作檢查督促并未提出任何意見，負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　5、南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負(fù)責(zé)公司的全面工作，公司制定的安全規(guī)章制度在實(shí)際工作中沒有得到有效貫徹落實(shí)，安全工作存在制度不完善、管理不嚴(yán)格、執(zhí)行不落實(shí)等問題且公司設(shè)備管理混亂，對該事故應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議公司經(jīng)理許秋生做出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

　　6、晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司(晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部門)分管安全生產(chǎn)工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

　　7、晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生，是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　四、整改建議：

　　為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，調(diào)查組針對事故暴露出來的問題，對事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

　　1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)認(rèn)識，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制過程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。在新建項(xiàng)目，新增設(shè)備過程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)安全工作特別對技術(shù)較復(fù)雜，危險性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努力消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。

　　2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；細(xì)化各部門和各級各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

　　3、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)常化。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

　　4、鑒于離心機(jī)屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作，對這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅(jiān)決淘汰報廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

　　5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實(shí)處。

　　6、為認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，溧水縣委、縣政府應(yīng)以兩辦名義行文，全縣通報。

篇3：安全生產(chǎn)事故案例:X油田3.22物體打擊事故

　　安全生產(chǎn)事故案例:某油田“3.22”物體打擊事故

　　一、事故經(jīng)過：

　　20**年3月25日，大港油田集團(tuán)有限責(zé)任公司第一鉆井公司40538鉆井隊(duì)在滄州市舊州官34－10井場搬遷鉆機(jī)。9時30分左右，大港油田運(yùn)輸公司（整體帶資分流，屬民營企業(yè)）港獅分公司吊車司機(jī)桂某，操作牌照號冀J-13117輪式25噸起重機(jī)進(jìn)行鉆臺右前角梯子吊卸作業(yè)，鉆工何某、王某在鉆臺上將繩套掛在梯子兩側(cè)吊耳上，吊車司機(jī)在吊起梯子向順時針方向轉(zhuǎn)桿并下放梯子過程中，與放置在地面上的另一梯子護(hù)欄刮碰，鋼絲繩套從梯子吊耳上脫出，墜落的梯子將站在現(xiàn)場進(jìn)行輔助作業(yè)的鉆工梅某擊中，造成其當(dāng)場死亡。

　　二、事故原因初步分析：

　　1．直接原因：吊車司機(jī)移動吊卸的梯子速度過快，在操作過程中邊轉(zhuǎn)桿、邊拔桿、邊放繩且放繩速度過快，移動的梯子底端與先前放置的梯子護(hù)欄發(fā)生刮碰，繩套從梯子吊耳上脫出，導(dǎo)致梯子墜落，將梅某砸死。

　　２．間接原因：一是吊車司機(jī)在無起重指揮人員配合的情況下，盲目作業(yè)。二是現(xiàn)場起重指揮人員職責(zé)不落實(shí)。三是物件擺放位置不合理，吊放位置前方有物件阻擋吊車司機(jī)視線。四是場地狹窄且地面凸凹不平，出現(xiàn)緊急情況時逃生困難。