醫療質量和安全核心制度:手術分級管理制度

　　為了確保手術的安全和質量，加強我院各級醫師的手術分級管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照《醫院管理評價指南(試行)》的要求，制定本制度。

　　一、手術分級

　　手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統稱手術)。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

　　(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

　　(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　二、手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

　　(一)住院醫師

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

　　(二)主治醫師

　　1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

　　2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

　　(三)副主任醫師

　　1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

　　2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

　　(四)主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。

　　三、各級醫師手術權限

　　(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

　　(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

　　(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

　　(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

　　(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

　　(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

　　(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

　　(八)資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

　　(九)任何級別醫師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫院的外科手術執業范圍。

　　四、手術審批權限

　　手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。

　　(一)常規手術

　　1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。

　　2、三級手術：科主任審批，由副主任醫師以上醫師簽發手術通知單。

　　3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

　　4、一級手術：主管的主治醫師以上醫師審批，并可簽發手術通知單。

　　(二)高度風險手術

　　高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術(含70歲以上高齡患者的手術)。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務處，由醫務處負責人審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫師負責簽發手術通知單。

　　(三)急診手術

　　擬作手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術資格的醫師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫生以經又暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

　　(四)新技術、新項目、科研手術

　　1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫務處備案，并由醫務處負責人審批或提交業務副院長或院長審批。

　　2、高風險的新技術、新項目、科研手術參照科字(20**)143號文《應用醫療新技術、新業務管理辦法》執行。

　　(五)其他特殊手術

　　1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的人員。

　　2、被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。

　　3、70歲以上的高齡病人的手術。

　　4、器官摘除手術。

　　5、可能導致毀容或致殘的。

　　6、已經或預期可能引致醫、患或司法糾紛的。

　　7、在本院發生的因手術后并發癥需再次手術的。

　　8、外院醫師會診主持手術的(異地行醫必須按執業醫師法和衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》執行)。

　　9、大器官移植手術。

　　以上手術，須經科內討論，填寫《手術計劃核準書》，科主任簽字同意后報醫務處備案，由醫務處負責人審批或提交業務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

　　(七)外出會診手術

　　本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》和衛生部令第42號《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本制度規定的相應手術級別。

　　(八)外籍醫師在本院行醫手術的執業手續按國家有關規定審批。

　　六、行政管理

　　1、各科室和各級醫師必須嚴格執行本制度。

　　2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫師，如有必要應報科主任及醫務處，術畢一周內補辦相關手續。

　　3、對違反本規范超權限手術的責任人，一經查實，將追究責任人的責任;對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

　　明確各級醫師手術權限，是規范醫療行為，保障醫療安全，維護病人權益的有力措施，各臨床科室及各級醫師必須嚴格遵照執行。

　　附： 手術分級標準(暫行)

　　一、外科系統

　　四級手術：

　　1、普通外科

　　(1)全胃切除術、胃癌擴大根治術;(2)左右半肝切除術、肝左外側葉切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治術、擴大胰頭十二指腸切除術;(4)膽道再次手術;(5)腹主動脈瘤切除、移植術;(6)帶血管胎兒胰腺移植術;(7)經胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術、血管移植術;(8)擴大全胰腺切除術;(9)甲狀腺癌頸淋巴結廓清術、甲狀旁腺切除術;(10)右心耳下腔靜脈旁路移植術;(11)腹腔內腫瘤聯合3種以上臟器切除;(12)新開展的各種手術;(13)診斷不明確的探查術。

　　2、心胸外科

　　(1)“法四'”、"法三"矯治術：(2)伴肺動脈高壓的房室缺修補術;(3)主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術;(4)心臟多瓣膜置換及成形術;(5)冠狀動脈架橋術;(6)復雜的心內畸形矯治術及短路術;(7)主動脈瘤切除術;(8)縱膈瘤切除術;(9)新開展的各種手術;(10)診斷不明確的探查術。

　　3、神經外科

　　(1)經幕上、下入路各種腫瘤切除術;(2)經幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術;(3)經幕上、下入路畸形血管切除術;(4)自體(異體)腎上腺髓質或黑質腦內移植術;(5)新開展的各種手術。

　　4、泌尿外科

　　(1)腎血管手術;(2)腎移植術;(3)經皮腎鏡取石;(4)腎上腺手術;(5)新開展的各種手術;(6)診斷不明確的探查術。

　　5、燒傷整形外科

　　(1)異體皮開窗、自體皮嵌入術;(2)血管移植、皮瓣覆蓋術;(3)吻合血管、游離皮瓣移植術、異體大網膜移植術;(4)靜脈網狀皮島;(5)微移自體皮、大張異體皮混合移植術;(6)新開展的各種手術;(7)診斷不明確的探查術。

　　6、骨傷科

　　(1)全關節人工關節置換術;(2)血管蒂指(趾)再造術;(3)斷肢(指、趾)再植術。

　　三級手術：

　　1、普通外科

　　(1)甲類手術以外的肝、膽、胰、脾的各種手術;(2)胃部及十二指腸手術、胃腸吻合術;(3)肝脾損傷的處理;(4)直腸切除術、回盲部切除術;(5)結腸造口術、各段結腸癌根治術;(6)甲類手術以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術;(7)乳癌根治術;(8)門靜脈高壓的各類分流術及斷流術;(9)各段腸癌根治術;(10)腹部損傷剖腹探查術。

　　2、心胸外科

　　(1)心包部分切除術;(2)房缺室缺修補術;

　　(3)心臟單瓣置換術、擴張分離術及成形術;(4)動脈導管未閉手術;(5)心臟大血管造影診斷;(6)全肺及肺葉切除術;(7)胸膜切除術;(8)除甲類以外的縱膈手術;(9)氣管支氣管成形術;(10)人工心臟起搏器置入術;(11)人造血管移植術;(12)頸及胸上段食管癌切除術;(13)頸部血管瘤切除術;(14)結腸代食管術;(15)除甲類以外的胸腔探查術。

　　3、神經外科

　　(1)除甲類以外各種顱內手術;(2)椎管內外各種手術;(3)各種神經吻合術;(4)開放性顱腦損傷清除術;(5)各類顱骨手術;(6)各類經顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術;(7)經股動脈插管全腦血管造影術;(8)經顱動脈穿刺腦血管造影術。

　　4、泌尿外科

　　(1)除甲類以外的腎臟手術;(2)輸尿管手術;(3)膀胱手術;(4)泌尿系(尿道以上)造口、修補、成形手術;(5)前列腺摘除術;(6)陰囊、陰莖手術。

　　5、燒傷整形外科

　　(1)血管植入皮瓣預構手術;(2)切(削)痂、植皮書;(3)皮瓣移植術;(4)皮管成形術;(5)游離肌皮瓣移植術。

　　6、骨傷科

　　(1)脊柱側彎矯形術;(2)嚴重創傷全身合并綜合征的處理;(3)關節融合術;(4)先天性髖脫位術;(5)截肢(指、趾)術、半月板切除術;(6)骨腫瘤切除術;(7)骨疣切除術;(8)三翼釘固定拔釘術;(9)四肢骨內固定及植骨、鋼板取出術;(10)各類關節手術;(11)開放性骨折擴創復位術;(12)皮管成形術休整。

　　二級手術：

　　1、普通外科

　　(1)肝膿腫切開引流術;(2)腸切除術;(3)腹部損傷剖腹探查術;(4)腸胃穿孔修補術;(5)腸胃造口術、吻合術;(6)大隱靜脈結扎轉流術及剔除術;(7)膽囊單純造口術;(8)乳腺單純切除術。

　　2、心胸外科

　　(1)胸壁軟組織良性瘤切除術;(2)胸腔閉式引流術;(3)膿胸開放引流術;(4)胸壁結合病灶清除術。

　　3、神經外科

　　(1)各種復雜頭皮外傷清創縫合術;(2)各種頭皮腫瘤切除術;(3)各種外生骨疣切除術;(4)經動脈穿刺化療術。

　　4、泌尿外科

　　(1)單純尿道手術;(2)除乙類手術外的前列腺其他手術。

　　5、骨科手術

　　(1)肌腱移位術、跟腱延長術;(2)手部腱鞘囊腫切除術;(3)拇指外翻矯形術;(4)閉合性骨折復位固定術;(5)低毒性骨膿腫病灶清除術;(6)骨牽引術。

　　一級手術：

　　1、普通外科

　　(1)一次闌尾手術;(2)一次疝修補術;(3)體表腫瘤、異物摘除術;(4)痔核、痔瘺手術;(5)體表膿腫切開引流術。

　　2、心胸外科

　　(1)縱膈氣腫切開減壓術;(2)胸壁傷口清創縫合術。

　　3、神經外科

　　各種輕度頭皮外傷縫合術。

　　4、泌尿外科

　　(1)單純包皮環切及外傷縫合;(2)單純前列腺手術。

　　5、骨傷科

　　(1)小關節脫位手法復位;(2)小關節腔切開引流術。

　　二、婦產科系統

　　四級手術：

　　(1)子宮癌根治術;(2)卵巢癌根治術;(3)復雜尿漏修補術;(4)外陰癌根治術;(5)各種疑難陰式手術;(6)各種人工陰道成形術;(7)各種難產的復雜手術;(8)新開展的各種手術;(9)診斷不明的探查術。

　　三級手術：

　　(1)除甲類以外的子宮、宮頸手術;(2)除甲類以外附件的移位、整形、切除術;(3)外陰廣泛切除術;(4)簡單陰道、尿道修補術，單純性外陰切除術;(5)碎胎術、穿顱術;(6)腹膜外剖宮產術;(7)闊韌帶手術;(8)III度會陰裂傷縫合術;

　　二級手術：

　　(1)除甲類以外的附件手術;(2)除甲類以外的外陰手術;(3)古典式剖宮產手術、子宮下段剖宮產術;(4)宮外孕手術;(5)II度會陰裂傷縫合術。

　　一級手術：

　　(1)宮頸活檢;(2)上環、取環、人工流產術;(3)胎頭吸引術;(4)人工取胎盤;(5)臀牽引術;(6)巴氏腺囊腫切開術;(7)處女膜切開術;(8)II度以下會陰裂傷縫合術;(9)會陰側切術;(10)各種電凝術。

　　三、眼科手術

　　四級手術：

　　(1)光學角膜移植術;(2)眼眶深部異物取出術;(3)玻璃體切割術;(4)人工晶體植入術;(5)眶內腫瘤摘除術;(6)眶內容剜除術;(7)復雜網膜脫離術;(8)新開展的各種手術。

　　三級手術：

　　(1)眼瞼再造術;(2)白內障囊外摘除術;(3)放射狀板層角膜切開術;(4)眼肌手術;(5)青光眼、白內障手術;(6)眼眶成形術;(7)眼瞼成形術;(8)玻璃體手術;(9)除甲類以外的晶體手術;(10)除甲類以外的框內手術;(11)除甲類以外的網膜手術;(12)除甲類以外的眼球手術;(13)淚囊、鼻腔吻合術。

　　二級手術：

　　(1)除乙類以外的眼瞼手術;(2)除乙類以外的結膜、角膜手術;(3)簡單眼外傷(縫合及異物取出)。

　　四、耳鼻咽喉科系統

　　四級手術：

　　(1)喉癌根治術;(2)半喉切除術及發音重建術;(3)喉成形術;(4)鼻成形術;(5)內耳手術;(6)乳突根治術;(7)經開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術;(8)鼻咽癌手術。

　　三級手術：

　　(1)上頜骨切除術;(2)氣管、食管異物取出;(3)除甲類以外喉部手術;(4)鼓膜修補術;(5)面神經減壓術;(6)外耳道狹窄閉鎖整復術;(7)耳廓成形術;(8)蝶竇、篩竇手術;(9)鼻中隔手術;(10)除甲類以外乳突手術;(11)上頜竇根治術。

　　二級手術：

　　(1)扁桃體摘除(擠切)術;(2)腺樣體刮除術;(3)中下鼻甲部分切除術;(4)鼻甲封閉與電凝。

　　一級手術：

　　(1)咽鼓管通氣術;(2)上頜竇穿刺術;(3)鼓膜穿刺與切開術;(4)扁桃體膿腫的處理。

　　五、口腔頜面外科系統

　　四級手術：

　　(1)頒面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術;(2)唇裂修復術及正中裂修復術;(3)巨大面部、頜面部神經纖維瘤切除術;(4)面神經手術;(5)涎腺瘺修補導管吻合術;(6)顳頜關節成形術;(7)頦胸瘢痕松解術;(8)腭腫物擴大切除術;(9)頦成形術;(10)頸淋巴結清除術;(11)上下頜前竇矯正術;(12)三叉神經周圍撕脫術。

　　三級手術：

　　(1)腮裂囊腫切除術;(2)上下頜骨各種手術;(3)腭裂修復術;(4)頜下腺摘除術;(5)腮腺腫瘤及腮腺切除術;(6)頜面部腫物切除術;(7)鼻唇畸形矯治術;(8)甲狀舌骨囊腫切除術;(9)除甲類以外的頜面部整形手術;(10)顴弓骨折復位術;(11)疑難的阻生齒拔除術;(12)牙齒再植術、移植術。

　　二級手術：

　　(1)口腔軟組織腫物切除術;(2)舌下腺摘除術;(3)頜下腺囊腫摘除術;(4)頦下、頜下囊腫摘除術;(5)舌系帶手術;(6)面部小瘢痕整復術;(7)面部黑痣手術;(8)上頜竇瘺管孔修補術;(9)腭裂修補術;(10)口腔頜面部炎癥;(11)牙槽外科手術。

　　一級手術：

　　(1)牙外傷結扎頜間固定術;(2)舌部外傷縫合術;(3)牙槽突整形術;(4)口外膿腫切開術;(5)頜面部一般性軟組織外傷處理;(6)上下頜骨簡單骨折的固定;(7)牙齒拔除術;(8)殘根斷根拔除術。

篇2：醫院手術高風險有創操作分級管理規范

　　醫院手術及高風險有創操作分級管理規范

　　一、手術及有創操作分級

　　手術及有創操作系指各類開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，分類如下：

　　（一）I類手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

　　（二）II類手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

　　（三）III類手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

　　（四）IV類手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的手術。

　　（五）IV類以上手術：包括特類手術、科研項目及新開展的重大手術。

　　二、手術醫師分級

　　依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。

　　（一）住院醫師

　　1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以內。

　　2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位3年以上；具有碩士或博士學位的住院醫師輪轉期之后。

　　（二）主治醫師

　　1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內。

　　2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以上。

　　（三）副主任醫師

　　（四）主任醫師

　　三、各級醫師手術權限

　　（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步掌握和主持I類手術。

　　（二）高年資住院醫師：主持I類手術，在上級醫師指導下逐步掌握和主持II類手術。

　　（三）低年資主治醫師：主持II類手術，在上級醫師指導下逐步掌握和主持III類手術。

　　（四）高年資主治醫師：主持III類手術，在上級醫師臨場指導下可主持IV類手術。

　　（五）副主任醫師：主持III類手術，在上級醫師指導下主持IV類手術。

　　（六）主任醫師：主持IV類、特類手術、科研項目及新開展的重大手術。

　　（七）任何級別醫師的手術權限均不可超出本院的手術權限。

　　（八）各級醫師在特殊情況下要求超越權限開展手術，必須事先遞交書面申請，經醫療業務科及分管院長批準后方可實施。

　　四、手術審批權限

　　手術審批權限是指對病人擬施的手術及參加手術的主要人員的批準權限。

　　(一)常規手術

　　1、I類手術：醫療小組長在“手術知情同意書”和“手術通知單”上簽字審批。

　　2、II類手術：醫療小組長在“手術知情同意書” 和“手術通知單”上簽字審批。

　　3、III類手術：科主任在“手術知情同意書” 和“手術通知單”上簽字審批。

　　4、IV類手術：填寫“手術知情同意書”(復寫備份) 和“手術通知單”，科主任簽署意見后報醫療業務科審批、備案。

　　（二）急診手術

　　預期手術的級別在值班醫生權限內時，可施行手術。預期手術級別超出值班醫生手術權限時，應立即向上級醫師請示，需要時再逐級上報，原則上應由具備相應手術權限的醫師主持手術。急診手術中如發現需施行的手術超出自己手術權限時，應立即向上級醫師請示，原則上應由具備相應手術權限的醫師接替主持手術。

　　（三）重大疑難手術

　　下列手術必須填寫“重大疑難手術審批報告”，由科主任簽署意見，報醫療業務科審核并備案，分管院長批準后方可開展。非行政上班時間可由總值班批準，并報醫務科備案。

　　1、特類手術、本院新開展的重大手術或科研項目。

　　2、破壞性手術(如截肢、重要器官切除及致殘性手術)。

　　3、病人情況差或手術風險大，術中與術后極可能有生命危險的病例。

　　4、特殊人群（如外籍人士、有重要社會影響的人士等）的手術。

　　5、臨床科主任認為責任巨大，風險極高的其他手術。

　　五、其他注意事項

　　（一）IV類手術，填寫“手術知情同意書”須一式兩份，一份存病歷，一份存醫療業務科備案。

　　（二） 屬重大疑難手術的病例，必須先組織科內術前討論（急診手術除外），然后填寫“重大疑難手術審批報告”，須一式兩份， 由科主任簽署意見，報醫療業務科審核并備案，分管院長批準后方可開展手術。

　　（三）本規范由醫療業務科負責解釋。凡不認真執行本規范的，每次扣相關科室200至1000元，發生醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故的，進一步追究責任。

篇3：醫院手術分級管理制度(5)

　　醫院手術分級管理制度（五）

　　為了加快臨床醫師人才培養，確保醫療安全，醫院實行手術分級管理，使各級醫師手術責任分明，促使我院手術管理科學化、規范化。

　　（一）手術分級管理實行科主任負責制，各級醫師應嚴格執行。原則上不得越級手術或跨級手術。

　　（二）各級醫師手術責任分明，帶下級做的手術上級醫師可以指導下級醫師手術，原則上不做術者。

　　（三）急診手術例外，但需請示上級醫師或科室主任。

　　（四）低聘人員按實際聘任技術職務執行手術分級制度。

　　（五）新開展的手術須由副主任醫師以上人員參與把關。

　　（六）進修醫師不能單獨做為手術者實施手術。