醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案(20**年)

　　醫(yī)療質(zhì)量(安全)管理是醫(yī)院管理工作的重中之重，是醫(yī)院管理永恒的主題。為進(jìn)一步落實(shí)好此項(xiàng)工作，醫(yī)院兩委研究決定，特制訂20**年度醫(yī)療質(zhì)量(安全)管理與控制工作方案。

　　一、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

　　1、院級(jí)管理組織：健全醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療倫理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、生物安全管理委員會(huì)。各委員會(huì)要有職責(zé)、工作計(jì)劃、明確的目標(biāo)、檢查監(jiān)督措施、獎(jiǎng)懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會(huì)工作的切實(shí)開展。

　　2、科級(jí)質(zhì)量管理組織：科室管理是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控員等相關(guān)人員組成，要求有明確的職責(zé)、管理制度、管理方案和工作記錄

　　二、明確督查專班和手術(shù)總監(jiān)職責(zé)

　　1、醫(yī)療質(zhì)量督查專班職責(zé)：(1)對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。(2)每日抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，及時(shí)解決各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。(3)針對(duì)藥事、院感、護(hù)理及各科室質(zhì)控小組的質(zhì)控檢查情況，提出干預(yù)措施并向分管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(4)堅(jiān)持做到日有檢查、月有醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)、季度有考核、半年有小結(jié)、年終有總結(jié)，最終達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

　　2、手術(shù)總監(jiān)：由崔運(yùn)珂同志任手術(shù)總監(jiān)，所有二級(jí)以上平診手術(shù)由崔運(yùn)珂同志審簽。

　　手術(shù)總監(jiān)職責(zé)：

　　①組織手術(shù)科室對(duì)二級(jí)以上手術(shù)進(jìn)行術(shù)前討論。

　　②決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師，審簽《手術(shù)通知單》。

　　③術(shù)中變更手術(shù)方式和擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，參與緊急術(shù)中討論，確定最終手術(shù)方式和手術(shù)范圍。

　　④對(duì)手術(shù)需要相關(guān)科室配合的，有權(quán)有責(zé)任進(jìn)行調(diào)配。

　　⑤負(fù)責(zé)督查當(dāng)日手術(shù)運(yùn)行情況，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、人員資質(zhì)、術(shù)前討論、麻醉訪視、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)安全核查等內(nèi)容進(jìn)行抽查。

　　⑥每月分析督查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施。

　　3、督查人員及手術(shù)總監(jiān)每月給予一定的補(bǔ)助。

　　三、強(qiáng)化三級(jí)督查制度落實(shí)

　　1、一級(jí)督查：由科主任(副主任)、質(zhì)控員等三人組成一級(jí)督查專班，負(fù)責(zé)落實(shí)督查。堅(jiān)持一般病人一般查、重點(diǎn)病人重點(diǎn)查的原則。要求周一到周六每位住院病人每天必查，重點(diǎn)查疑難、危重病人(ICU病人各相關(guān)科室主任安排經(jīng)治醫(yī)生上級(jí)醫(yī)師查看)、新入院病人、手術(shù)病人;周日查新入院病人和重病人。根據(jù)工作量大小對(duì)科主任給予相應(yīng)的督查補(bǔ)助，對(duì)質(zhì)控員給予一定的質(zhì)控補(bǔ)助。

　　2、二級(jí)督查：內(nèi)科由田瓊書、袁洪斌、邱云負(fù)責(zé)，外科由鄭建健、戴煥初、柯賢章負(fù)責(zé)。要求周一至周六每天每科室到床頭抽查不少于5個(gè)病人，督查各科一級(jí)督查落實(shí)情況。對(duì)督查中存在的問題及時(shí)反饋整改。發(fā)現(xiàn)有漏查情況每次扣科室主任200元。

　　3、三級(jí)督查：院長(zhǎng)定期或不定期對(duì)二級(jí)督查落實(shí)情況進(jìn)行抽查。對(duì)督查不力予以經(jīng)濟(jì)處罰。

　　四、認(rèn)真執(zhí)行疑難危重病例會(huì)診討論制度

　　1、科內(nèi)討論：每周一至周五下午為各科常規(guī)討論時(shí)間，另外根據(jù)病情需要隨時(shí)組織討論。討論對(duì)象：⑴危、重病例;⑵二級(jí)以上手術(shù)病例;⑶3日內(nèi)未確診的病例和3日內(nèi)療效不好的病例。討論形式：由科主任負(fù)責(zé)組織，召集經(jīng)治醫(yī)生、二線班醫(yī)生(質(zhì)控員)、指定的專科醫(yī)生參加討論。討論記錄：病例討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)生即時(shí)記錄發(fā)言者的具體意見和主持人的總結(jié)意見，并將綜合討論意見記入病歷中。

　　2、特殊、疑難、危、重病例討論，必須通知醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)會(huì)診討論。具體討論對(duì)象：危、重病例、二級(jí)以上手術(shù)病例、新技術(shù)應(yīng)用的病例，5日內(nèi)未確診的或療效不確切的疑難病例。大內(nèi)科田瓊書、陳錦克、袁洪斌負(fù)責(zé)組織，大外科崔運(yùn)珂、居益清、鄭建健、戴煥初、柯賢章負(fù)責(zé)組織。院內(nèi)討論、科室和醫(yī)務(wù)科都要求有記錄。

　　3、對(duì)參加討論的人員，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)核實(shí)，給予適當(dāng)補(bǔ)助。討論記錄簡(jiǎn)單或未及時(shí)書寫討論記錄的，不計(jì)入工作量，不發(fā)補(bǔ)助。每科只能用一本“病例討論記錄本”記錄，用完后再更換，所有討論記錄本均應(yīng)妥善保存。

　　4、實(shí)行全程疑難、危、重病人跟蹤管理。經(jīng)治醫(yī)生須每日及時(shí)如實(shí)填寫《疑難、危、重病例跟蹤表》，直到病情穩(wěn)定或出院后，跟蹤表交醫(yī)務(wù)科保存。

　　5、確保會(huì)診質(zhì)量和及時(shí)性。原則上由主治以上職稱的二線班醫(yī)師負(fù)責(zé)會(huì)診工作，急診會(huì)診可由值班醫(yī)師擔(dān)任。會(huì)診醫(yī)師要有明確會(huì)診意見，有疑問及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或提請(qǐng)全院討論。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)管理制度

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，由科室主任根據(jù)手術(shù)權(quán)限和能力安排手術(shù)者。

　　2、所有二級(jí)以上平診手術(shù)須通知崔運(yùn)珂手術(shù)總監(jiān)參加討論并審簽，否則手術(shù)室不得安排二級(jí)以上平診手術(shù)。手術(shù)總監(jiān)出差情況下，由外科督查專班成員或居益清履行手術(shù)總監(jiān)職責(zé)。

　　3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院教授來院會(huì)診手術(shù)，需征得患者(家屬)同意和科主任審批后到醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)通知單上除崔運(yùn)珂簽字外必須要有醫(yī)務(wù)科督查人員簽名，否則麻醉科手術(shù)室不得安排手術(shù)。違規(guī)安排手術(shù)每次扣罰麻醉科負(fù)責(zé)人500元。

　　4、術(shù)中需要改變術(shù)式的，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行討論。確需變更術(shù)式應(yīng)再與家屬溝通、簽字，同意后方能變更。術(shù)中擅自改變術(shù)式，引起不良后果的手術(shù)者負(fù)全部責(zé)任。

　　六、加強(qiáng)病歷、處方質(zhì)量督查

　　(一)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

　　1、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：《湖北省住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分表(醫(yī)政醫(yī)管局20**年版)》。

　　2、處方質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：參照《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定

　　(二)督查范圍及數(shù)量

　　1、病歷督查：①運(yùn)行病歷質(zhì)量：醫(yī)務(wù)科每周對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量抽查一次，原則上每位臨床醫(yī)師抽查一份(每月4份);②歸檔病歷質(zhì)量：每季度檢查一次，每位醫(yī)師隨機(jī)抽查一份。

　　2、處方質(zhì)量考核由藥劑科負(fù)責(zé)，每月抽查門、急診處方一次，原則上每月抽查3-5天處方，每季度匯總報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

　　(三)質(zhì)控與獎(jiǎng)懲

　　1、丙級(jí)病歷扣當(dāng)事人300元;乙級(jí)病歷扣當(dāng)事人100元。

　　2、根據(jù)病案室每月7日統(tǒng)計(jì)結(jié)果，病歷未及時(shí)歸檔，每份扣科室(當(dāng)事人)200元。

　　3、對(duì)病歷質(zhì)量檢查情況不定期進(jìn)行通報(bào)。

　　七、加強(qiáng)院感與臨床輸血管理

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)要求，加強(qiáng)手術(shù)室、新生兒室、ICU、血透室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室的院感管理。由院感辦制訂各科室院感管理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)各科室院感管理工作進(jìn)行督查，每季度上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

　　2、切實(shí)履行臨床用血審批制度及血液庫存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制、臨床輸血知情告知制度、臨床用血申請(qǐng)管理制度、科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度等，每半年開展一次醫(yī)務(wù)人員臨床合理用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)工作，大力推廣成分輸血，完善臨床輸血管理制度和技術(shù)規(guī)范。檢驗(yàn)科血庫對(duì)臨床用血情況作好登記，每季度匯總報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。

　　八、堅(jiān)持合理用藥、合理檢查

　　(一)抗菌素管理：

　　1、根據(jù)我院《抗菌藥物臨床使用管理方案》和《臨床診療指南》每月對(duì)合理用藥情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況嚴(yán)肅處理。

　　2、各科室質(zhì)控員每月兩次對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，填寫《住院患者抗菌藥物使用情況督查表》，交醫(yī)務(wù)科袁洪斌保存。

　　3、督查專班每月聯(lián)合藥劑科組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，定期公布使用抗菌藥物比例超標(biāo)準(zhǔn)前5名醫(yī)師名單，對(duì)前兩名醫(yī)師分別扣款300元、200元。

　　4、門診處方或住院醫(yī)囑抗菌藥物超常處方出現(xiàn)一次扣當(dāng)事醫(yī)師100元，對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師，提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán);限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)3-6月。

　　5、凡發(fā)現(xiàn)越級(jí)使用限制抗菌藥物以及特殊使用級(jí)抗菌藥物，醫(yī)囑或病程記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字的，每例扣相應(yīng)醫(yī)師200元。

　　6、督查專班每月對(duì)住院患者抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)超過規(guī)定比例(附表1)的科室每超過1%扣科室200元、科主任50元，一類切口手術(shù)的預(yù)防使用抗菌素比例超過1%扣科室100元。

　　(二)其它藥品：重點(diǎn)查處無適應(yīng)癥用藥，重復(fù)用藥、超用量用藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。

　　(三)嚴(yán)格落實(shí)《住院病人例均費(fèi)用控制辦法》，堅(jiān)持每月督查，每季度匯總通報(bào)，對(duì)不合理用藥、藥控比超標(biāo)(各科藥占比控制比例見附表2)、抗菌素使用比例超標(biāo)等現(xiàn)象按相應(yīng)文件落實(shí)獎(jiǎng)懲。

　　九、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)患溝通制度

　　1、患者住院期間，管床醫(yī)師必須與患者(家屬)進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容(時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、內(nèi)容、結(jié)果)記載在病程記錄中或知情同意書中，溝通記錄要求患者(家屬)簽署意見并簽名。

　　2、溝通時(shí)機(jī)和內(nèi)容包括：①入院三天內(nèi)溝通：入院診斷、主要診療手段;②治療效果不好、變更治療方案時(shí)溝通;③目錄外(醫(yī)保、合作醫(yī)療)診斷項(xiàng)目、藥品使用前溝通;④急、危、重患者及時(shí)溝通;⑤術(shù)前、麻醉前(由麻醉師完成)溝通：⑥術(shù)中改變方式溝通，⑦出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥溝通;⑧有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前溝通;⑨輸血前溝通。

　　3、每位住院患者至少有一次以上溝通記錄，否則視為乙(丙)級(jí)病歷，每次扣罰管床醫(yī)師100-300元。

　　十、加強(qiáng)臨床路徑和危急值管理

　　1、每科室分配2-3個(gè)臨床路徑病種，確保全院共完成30個(gè)臨床路徑病種，每個(gè)臨床路徑病種入徑率達(dá)標(biāo)。各科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)臨床路徑表單填寫、督查分析工作，臨床路徑各類表單每月一匯總上交醫(yī)務(wù)科柯賢章同志保存，醫(yī)院每季度進(jìn)行一次大檢查，檢查情況與質(zhì)控員補(bǔ)助掛鉤，與管床醫(yī)生獎(jiǎng)懲掛鉤，具體按臨床路徑管理規(guī)定執(zhí)行。

　　2、進(jìn)一步完善危急值管理制度，規(guī)范填寫危急值記錄本。

　　十一、強(qiáng)化“三基”考核

　　1、每年進(jìn)行“三基”考核1～2次，考核對(duì)象為工作不滿5年的醫(yī)、藥、護(hù)、技專業(yè)技術(shù)人員。

　　2、考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤，成績(jī)優(yōu)異者給予500元獎(jiǎng)勵(lì);不合格者每次扣款300元;無故不參加考核者扣款400元。

　　十二、加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和科研論文管理

　　1、鼓勵(lì)各科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理檔案，對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展數(shù)量多、效果好的科室年終給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　2、鼓勵(lì)各科室成立科研攻關(guān)小組，積極申報(bào)科研立項(xiàng)，撰寫論文，黃岡市重點(diǎn)專科每年發(fā)表統(tǒng)計(jì)源核心以上的論文不得少于3篇，湖北省縣級(jí)臨床重點(diǎn)專科每年發(fā)表統(tǒng)計(jì)源核心以上的論文不得少于4篇,否則重點(diǎn)專科獎(jiǎng)勵(lì)延期發(fā)放。科研論文獎(jiǎng)勵(lì)按《科研論文獎(jiǎng)勵(lì)辦法》執(zhí)行。

　　十三、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)(會(huì)議)制度

　　1、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)每年1～2次;醫(yī)療安全培訓(xùn)會(huì)每年1～2次;醫(yī)療糾紛案例分析會(huì)每年2-3次;專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)(院級(jí))每年不少于4次;臨床醫(yī)技科室聯(lián)席會(huì)每年2～4次。

　　2、科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)每月1次，勞院長(zhǎng)親自主持參加，醫(yī)務(wù)科督查專班參與并做好記錄，定期發(fā)布會(huì)議紀(jì)要。

　　3、無故不參加者扣款400元;遲到早退者扣款100元。

　　4、授課人員給予一定的補(bǔ)助。

　　十四、每季度組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量安全管理全面考核

　　1、考核標(biāo)準(zhǔn)：新修訂的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分表(另發(fā))。

　　2、考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，每季度對(duì)臨床醫(yī)技科室全面考核一次，考核采取百分制，量化評(píng)分，>90分為優(yōu)秀，<80分為不合格。對(duì)考核優(yōu)秀科室給予2000-4000元經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，考核不合格科室給予2000-4000元經(jīng)濟(jì)處罰。

　　3、每季度印發(fā)一期醫(yī)療質(zhì)量安全檢查情況通報(bào)，針對(duì)存在的不足制訂整改措施，并狠抓落實(shí)。

　　武穴市第一人民醫(yī)院

　　20**年3月20日

　　附表1：各科室門(急)診及住院抗菌藥物臨床使用比例控制標(biāo)準(zhǔn)

　　科室

　　門診

　　住院

　　科室

　　門診

　　住院

　　內(nèi)一

　　20%

　　50%

　　外一

　　20%

　　62%

　　內(nèi)二

　　20%

　　62%

　　外二

　　20%

　　62%

　　內(nèi)三

　　20%

　　62%

　　外三

　　20%

　　65%

　　內(nèi)四

　　20%

　　50%

　　婦產(chǎn)

　　20%

　　55%

　　腫瘤

　　20%

　　40%

　　五官

　　20%

　　55%

　　兒科

　　25%

　　62%

　　中骨

　　20%

　　65%

　　急診

　　兒科50%，其它40%

　　附表2：各科室藥占比控制比例標(biāo)準(zhǔn)

　　科室

　　藥占比%

　　科室

　　藥占比%

　　內(nèi)一科

　　42

　　外一科

　　30

　　內(nèi)二科

　　45

　　外二科

　　30

　　內(nèi)三科

　　42

　　外三科

　　26

　　內(nèi)四科

　　45

　　婦產(chǎn)科

　　23

　　※兒科

　　26-30

　　五官科

　　23

　　腫瘤科

　　45

　　中骨科

　　26

　　血透室

　　23

　　ICU

　　23

　　※兒科情況特殊，11月—4月按30%;5月—10月按26%。

篇2：醫(yī)療管理：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　醫(yī)療管理-35 項(xiàng)九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

　　2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

　　2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì))要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

　　2.2 院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能;其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程;

　　2.3 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

　　2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

　　2.5 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

　　3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

　　3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，

　　3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

　　4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

　　4.1 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

　　4.2 對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

　　5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

　　7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

　　8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對(duì)患者診療行為。

　　9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

　　10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

篇3：第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

　　1. 醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

　　2. 醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

　　(1)樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

　　(2)質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

　　(3)系統(tǒng)管理的思想。

　　(4)標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

　　(5)科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

　　(6)對(duì)新招聘來院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。

　　3. 開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。

　　4. 各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

　　5. 對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

　　醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)(領(lǐng)導(dǎo)小組)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作 ，辦事機(jī)構(gòu)在院(分級(jí))辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

　　1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

　　(1)根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

　　(3)對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。

　　(4)隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。

　　2.科室質(zhì)量管理小組制度：

　　(1)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。

　　(2)隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　(3)收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　(4)收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院(分級(jí)管理)院辦公室聯(lián)系。

　　三、醫(yī)院(護(hù)理、醫(yī)技)質(zhì)量管理方案

　　1.全院實(shí)行在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

　　2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。

　　3.各級(jí)各類專業(yè)人員，尤其是各級(jí)干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的 核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。

　　4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

　　5.醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

　　6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。

　　7.每季度召開一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。

　　8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

　　9.每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過院周會(huì)等方式反饋科室，通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表揚(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

　　1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。

　　全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準(zhǔn)。

　　及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診;疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

　　(2)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

　　治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。

　　好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

　　(3)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和《四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

　　(4)技術(shù)操作規(guī)程

　　按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

　　(5)病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

　　按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

　　(6)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

　　2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)

　　(1)診斷質(zhì)量指標(biāo)

　　五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

　　1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

　　2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

　　3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

　　4.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

　　5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

　　6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

　　7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

　　六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

　　1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。

　　2.院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次;科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。

　　3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。

　　4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。

　　5.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量

　　(1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。

　　A.病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí);治療是否正確、及時(shí)、徹底;療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

　　B.醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

　　C.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

　　D.藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對(duì)所購進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購進(jìn)“無三證”霉變、污染、過期等物品。

　　E.臨床檢驗(yàn)科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭(zhēng)取參加市區(qū)質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。