福建省漳州市人民政府辦公室
漳政辦〔20**〕75號(hào)
二○○八年四月三十日
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步建立健全多層次的醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)制度遵循以下原則:
(一)堅(jiān)持低水平起步,根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn);
(二)堅(jiān)持基本保障,重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療,逐步提高保障水平;
(三)堅(jiān)持自愿和屬地管理原則;
(四)堅(jiān)持以家庭繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)助和社會(huì)慈善捐助等多種渠道相結(jié)合的籌資機(jī)制;
(五)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;
(六)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條 居民醫(yī)保暫實(shí)行“市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策、分級管理、總量平衡、適當(dāng)調(diào)劑”的辦法。其中,市城區(qū)(市直、薌城、龍文)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、使用和管理。
第四條 居民醫(yī)保是一項(xiàng)重大的民生工程。各級政府應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),周密安排,為推進(jìn)居民醫(yī)保制度實(shí)施創(chuàng)造良好環(huán)境,提供有力支持。
醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要做好居民醫(yī)保的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)工作。
宣傳部門要大力做好城鎮(zhèn)居民參保的宣傳工作。
勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的行政管理工作,做好居民醫(yī)保方案、配套政策的制定及組織實(shí)施和管理工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)參保人員政府補(bǔ)助資金的籌集和調(diào)度(來自:www.dewk.cn),履行對基金的財(cái)政監(jiān)管職責(zé),并為居民醫(yī)保行政和經(jīng)辦單位提供必要的工作經(jīng)費(fèi)。
教育部門負(fù)責(zé)以學(xué)校為單位做好學(xué)生參加居民醫(yī)保的登記、錄入、繳費(fèi)工作。
民政部門負(fù)責(zé)界定和審核低保對象及其直系的未成年人、低收入家庭60周歲以上的老年人,幫助做好上述人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助工作。
殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)重度殘疾人的界定,幫助做好重度殘疾人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助工作。
公安部門配合開展城鎮(zhèn)居民狀況的調(diào)查工作。
衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,為城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
藥品監(jiān)督部門要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管。
審計(jì)部門要定期對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
工會(huì)組織要積極發(fā)動(dòng)企業(yè)幫助職工家屬參保。
街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))應(yīng)積極搞好社區(qū)平臺(tái)建設(shè),負(fù)責(zé)組織居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、登記、錄入、繳費(fèi)工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同級居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦,具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的資料復(fù)核及審定、費(fèi)用征繳、基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付、醫(yī)保卡制作和發(fā)放等相關(guān)工作,市城區(qū)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦由市
醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)。 第二章 參保范圍和對象
第五條 本行政轄區(qū)內(nèi),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“職工醫(yī)保”)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,符合以下情形之一的,均可自愿參加居民醫(yī)保:
(一)具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍,男60周歲、女55周歲以上的老年人;
(二)具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍,18周歲以上勞動(dòng)年齡段內(nèi)非從業(yè)人員;
(三)具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍,18周歲以下非在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童;
(四)在本市城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的中小學(xué)(含幼兒園、托兒所)、職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生。
以上(一)、(二)條人員簡稱為“成年人”;(三)、(四)條人員簡稱“未成年人”。
以上參保對象中已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民,當(dāng)年“參合”期滿后,應(yīng)納入居民醫(yī)保的參保范圍。已轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民戶籍的當(dāng)?shù)厥У剞r(nóng)民(含家庭),可以參加居民醫(yī)保。非從業(yè)人員一旦就業(yè),應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。
第六條 居民醫(yī)保原則上以家庭、學(xué)校為單位按屬地原則自愿參加。高等院校全日制學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)國家部署另行制定。
第三章 基金籌集
第七條 居民醫(yī)保基金來源:
(一)家庭、個(gè)人繳費(fèi)為基金主要來源;
(二)各級政府補(bǔ)助;
(三)基金的利息收入和增值收入;
(四)社會(huì)慈善捐贈(zèng);
(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。
居民醫(yī)保基金及利息收入免征各種稅費(fèi)。
第八條 居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)及政府補(bǔ)助辦法:
(一)成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年230元。其中中央、省、市、縣(市、區(qū))政府共補(bǔ)助92元,參保個(gè)人繳納138元;
(二)未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。其中中央、省、市、縣(市、區(qū))政府共補(bǔ)助42元,參保個(gè)人繳納38元;
(三)在以上基礎(chǔ)上,對持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人,和持有《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》的低保人員及上述兩類人員直系的未成年人,參保個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助;低收入家庭60周歲以上老年人個(gè)人繳費(fèi)在各級政府補(bǔ)助92元的基礎(chǔ)上再由政府補(bǔ)助90元。政府對重度殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分的補(bǔ)助由殘疾人就業(yè)保障基金安排;政府對城市低保對象和重度殘疾人直系的未成年人和低收入家庭60周歲以上老年人個(gè)人繳費(fèi)的補(bǔ)助由政府從社會(huì)捐贈(zèng)資金或預(yù)算安排資金統(tǒng)籌解決。
第九條 政府補(bǔ)助資金由各級財(cái)政部門每年列入預(yù)算并及時(shí)補(bǔ)助到位。除中央和省級政府補(bǔ)助外,各縣(市、區(qū))財(cái)政要按規(guī)定足額安排補(bǔ)助資金,市、區(qū)兩級政府按現(xiàn)行財(cái)政體制分別負(fù)擔(dān)50%,其它縣(市)由同級政府承擔(dān)。
第十條 鼓勵(lì)有條件的企業(yè)對職工符合供養(yǎng)條件的直系親屬的家庭繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助,單位補(bǔ)助資金給家庭繳費(fèi)的部分實(shí)行稅收鼓勵(lì)政策,按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。家庭成員中直系親屬參加職工醫(yī)保其個(gè)人賬戶如有結(jié)余,經(jīng)申請確認(rèn)后可為其直系親屬從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分。
第十一條 參加居民醫(yī)保的人員,可參照職工醫(yī)保的做法參加城鎮(zhèn)居民商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四章 參保程序和繳費(fèi)
第十二條 參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理:
(一)成年人及18周歲以下非在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童向戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)申請參保登記并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);在校學(xué)生向所在學(xué)校申請參保登記并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(二)以街道(鄉(xiāng)
鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)、學(xué)校為單位統(tǒng)一憑登記材料、繳費(fèi)憑證向所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)參保手續(xù)。
參保學(xué)生、參保居民的信息錄入工作分別由學(xué)校和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)負(fù)責(zé)。
(三)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)、學(xué)校應(yīng)當(dāng)對城鎮(zhèn)居民的登記資料進(jìn)行復(fù)查核對,對于不符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)說明理由。
(四)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)、學(xué)校的申報(bào),每一年編制一次居民醫(yī)保保費(fèi)征繳計(jì)劃。
政府對街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所(站)、學(xué)校按參保人數(shù)每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助,新增參保人員每人再增加1元的標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助,由同級政府承擔(dān)。
第十三條 居民醫(yī)保年度為每年1月1日至12月31日。城鎮(zhèn)居民參保以自然年計(jì)算,每年征繳一次,征繳時(shí)應(yīng)一次性繳納下一年個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。20**年一次性征收4月啟動(dòng)以后9個(gè)月的保費(fèi)。20**年啟動(dòng)申報(bào)登記繳費(fèi)時(shí)間為4月1日至6月30日;正常申報(bào)登記繳費(fèi)時(shí)間每年為9月1日至11月30日。城鎮(zhèn)居民在申報(bào)登記繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理了參保或續(xù)保登記手續(xù),并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的,從申報(bào)登記繳費(fèi)次年1月起(20**年當(dāng)年即可)享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒由其父母或其監(jiān)護(hù)人持新生兒戶籍證明辦理參保登記申報(bào)手續(xù),并按規(guī)定一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),新生兒在出生后三個(gè)月內(nèi)參保的,從出生之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在出生三個(gè)月后參保的,從參保次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
新遷入的城鎮(zhèn)居民持戶籍證明辦理參保登記手續(xù),并按規(guī)定一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),從參保次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十四條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的,自補(bǔ)繳欠費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過3個(gè)月以上的,在次年規(guī)定的申報(bào)登記繳費(fèi)期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
積極探索和建立居民醫(yī)保連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制。
第十五條 參保城鎮(zhèn)居民因出國定居、參軍、升學(xué)(大學(xué))戶籍遷出或死亡等,保險(xiǎn)關(guān)系自行終止,所繳保費(fèi)不予退回。
第十六條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保或政府其它醫(yī)療保障形式的,不再享受居民醫(yī)保待遇,所繳保費(fèi)不予退回。
第十七條 市、縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障部門應(yīng)于每年12月20日前向同級市財(cái)政報(bào)送下一年度的財(cái)政補(bǔ)助資金申報(bào)材料,各級財(cái)政部門應(yīng)于次年的6月底前將財(cái)政補(bǔ)助金額撥付給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五章 居民醫(yī)保待遇
第十八條 居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn),按照職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 未成年人執(zhí)行職工醫(yī)保用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外,增加勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的兒童用藥品種和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。
第二十條 居民醫(yī)保實(shí)行住院醫(yī)療補(bǔ)償和門診特殊病種醫(yī)療補(bǔ)償相結(jié)合的辦法。
在轄區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療和門診特殊病種醫(yī)療的補(bǔ)償辦法具體見下表:
不同級別醫(yī)院
門診特殊病種補(bǔ)償
住院補(bǔ)償
年度累計(jì)封頂線
起付線
補(bǔ)償比例
起付線
補(bǔ)償比例
門診特殊病種和住院補(bǔ)償年度合并累計(jì)
社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及一級醫(yī)院
800元
60%
100元
80%
3
5000元(不含起付線和個(gè)人自付比例部份)
二級醫(yī)院
55%
200元
60%
三級醫(yī)院
45%
800元
50%
備注:1、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu):指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廠礦醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
2、住院起付線按次計(jì)算;門診特殊病種起付線按年度計(jì)算,補(bǔ)償比例按就診時(shí)間順序計(jì)算。
3、各種起付線年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到3000元,不再扣起付線。
篇2：將在內(nèi)地(大陸)就讀港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部 財(cái)政部 人力資源和社會(huì)保障部等
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教育部等五部門關(guān)于將在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的通知
教港澳臺(tái)〔20**〕69號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)，教育部直屬各高等學(xué)校：
為了更好地保障在內(nèi)地（大陸）就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生權(quán)益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍相關(guān)事宜通知如下：
一、根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔20**〕119號(hào)），決定自20**年9月起，將在內(nèi)地（大陸）各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制港澳臺(tái)學(xué)生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺(tái)大學(xué)生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
二、港澳臺(tái)大學(xué)生按照屬地原則，自愿參加高等教育機(jī)構(gòu)所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同等標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并享受同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí)按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺(tái)大學(xué)生日常醫(yī)療工作，方便其及時(shí)就醫(yī)。
三、各級財(cái)政對港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生相同的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。港澳臺(tái)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需政府補(bǔ)助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。
四、尚未將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的高等教育機(jī)構(gòu)，原則上應(yīng)向港澳臺(tái)大學(xué)生提供與所在高等教育機(jī)構(gòu)內(nèi)地（大陸）大學(xué)生同樣的醫(yī)療保障。
五、請各地區(qū)、各有關(guān)部門高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳工作。各有關(guān)高等教育機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好港澳臺(tái)大學(xué)生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
教育部 財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部
國務(wù)院港澳事務(wù)辦公室 國務(wù)院臺(tái)灣事務(wù)辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真按照執(zhí)行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一條(目的和依據(jù))
為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔20**〕20號(hào))和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔20**〕119號(hào))，結(jié)合實(shí)際，制定本試行辦法。
第二條(適用對象)
凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)：
(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專學(xué)生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”);
(四)根據(jù)實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實(shí)施。各區(qū)、縣人力資源社會(huì)保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的管理工作。
市財(cái)政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會(huì)、市殘疾人聯(lián)合會(huì)等社會(huì)團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。
市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所具體實(shí)施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。
第四條(登記繳費(fèi))
居民醫(yī)保的登記繳費(fèi)期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費(fèi)，在次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應(yīng)當(dāng)按照年度標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，并經(jīng)3個(gè)月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。
登記繳費(fèi)期內(nèi)，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費(fèi)可以由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)按代辦性收費(fèi)程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記繳費(fèi)手續(xù)。
第五條(資金籌集)
居民醫(yī)保基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費(fèi)以外資金，由市、區(qū)縣財(cái)政按照1∶1比例分擔(dān)。
城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標(biāo)準(zhǔn)，由殘疾人就業(yè)保障金承擔(dān)三分之二，社會(huì)福利彩票公益金承擔(dān)三分之一。
第六條(籌資基數(shù)的確定)
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第七條(基金管理)
居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。
居民醫(yī)保基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時(shí)，按照社保基金財(cái)務(wù)管理辦法規(guī)定的順序予以彌補(bǔ);需要市、區(qū)縣財(cái)政給予補(bǔ)貼的，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第八條(支付管理)
居民醫(yī)保的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
第九條(就醫(yī)管理)
參保人員持《社會(huì)保障卡》(或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門急診就醫(yī)記錄冊》及相關(guān)憑證就醫(yī)。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診就醫(yī);因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證進(jìn)行核驗(yàn)。
任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，一年內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))門診急診的，支付65%;在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付55%;在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個(gè)人自負(fù)。
起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付85%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付75%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的支付75%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付65%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付55%。
第十三條(醫(yī)保待遇的調(diào)整)
居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及支付比例，應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際適時(shí)調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)、市財(cái)政局等有關(guān)部門制訂，報(bào)市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第十四條(不予支付的情形)
根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十五條(醫(yī)療費(fèi)用的記賬和支付)
參保人員在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。
參保人員未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付后，可以在3個(gè)月內(nèi)，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定申請報(bào)銷。
第十六條(醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式)
市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方
式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條(個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助)
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第十八條(不予重復(fù)的待遇)
參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，不再重復(fù)享受供養(yǎng)人單位的勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。
第十九條(大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn))
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會(huì)保障局(市醫(yī)保辦)會(huì)同有關(guān)部門另行規(guī)定。
第二十條(幫扶補(bǔ)助)
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以適當(dāng)補(bǔ)助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以全額補(bǔ)貼。
上述幫扶補(bǔ)助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十一條(特殊對象定義)
本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關(guān)規(guī)定享受遺屬生活困難補(bǔ)助的人員。
本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標(biāo)準(zhǔn)的無醫(yī)療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號(hào))同時(shí)廢止。
本試行辦法有效期為兩年。