四川省巴中市人民政府

　　巴府發(fā)[20**]8號

　　二○○九年二月十二日

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,進一步完善我市醫(yī)療保障體系,根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[20**]20號)和《四川省人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》(川府函[20**]187號)精神,結合我市實際,制定本暫行辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則

　　(一)堅持低水平起步,籌資標準、保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;

　　(二)堅持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療為輔,重點保障城鎮(zhèn)居民參保當期住院和門診大病基本醫(yī)療需求;

　　(三)堅持權利與義務相對應,以居民家庭繳費為主,政府給予適當補助;

　　(四)堅持參保自愿,實行屬地管理;

　　(五)堅持以收定支、收支平衡,略有結余;

　　(六)堅持統(tǒng)籌協(xié)調,做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。

　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全市統(tǒng)一政策,分級實施,自求平衡,逐步實行市級統(tǒng)籌。

　　第四條 市勞動保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。縣(區(qū))勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作的指導和管理。縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦轄區(qū)內的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。

　　第二章 參保范圍和對象

　　第五條 本市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)常住戶籍,未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民,均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　(一)城鎮(zhèn)學齡前兒童、全日制學校學生(包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學生)和18周歲以下非在校少年兒童(簡稱學生和兒童,下同);

　　(二)年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

　　第三章 基金籌集及標準

　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的構成:

　　(一)參保城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

　　(二)政府補助資金;

　　(三)基金利息收入;

　　(四)其他收入。

　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準:

　　(一)學生和兒童實行定額籌資,每人每年籌資110元。

　　(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。20**年度每人籌資270元。

　　(三)學生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險費全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金;18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險費按每人每年30元標準建立門診個人賬戶(來自:www.dewk.cn),其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。

　　(四)城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以巴中市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準。

　　第八條 政府補助標準:

　　(一)學生和兒童每人每年補助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童家庭繳費部分每人每年再補助20元。

　　(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難

　　居民家庭繳費部分每人每年再補助100元。

　　(三)無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”給予全額補助,個人不再繳納醫(yī)療保險費。

　　(四)政府補助資金由中央、省、市、縣(區(qū))財政補助構成。除中央、省財政補助外,應由市本級和縣(區(qū))財政補助的部分,按參保居民屬地原則,由各級財政自行負擔。

　　第九條 有條件的用人單位,可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險給予適當補助,在單位福利費中列支,并享受國家規(guī)定的稅收鼓勵政策。

　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額除政府補助外,其余部分由個人或家庭繳納。初次參保繳費后,應在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險費。未在規(guī)定時間內繳費的,可在次年1至6月補繳醫(yī)療保險費,但補繳時間不超過次年6月底,補繳后享受醫(yī)療保險待遇。超過6個月未補繳醫(yī)療保險費的,中斷醫(yī)療保險關系。

　　第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭為單位,由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)基層就業(yè)和社會保障公共服務機構組織參保。

　　第四章 醫(yī)療保險待遇

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療費用(含門診大病,下同)和門診個人賬戶兩部分。

　　參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次結算,城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內累計住院醫(yī)療費用最高支付限額為30000元,超過最高支付限額的住院醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

　　18周歲以上非從業(yè)參保城鎮(zhèn)居民因病治療的門診醫(yī)療費用,由城鎮(zhèn)居民門診個人賬戶支付,每人每年支付限額為30元,超支自理,節(jié)余滾存使用。

　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院起付標準:三級醫(yī)療機構700元;二甲醫(yī)療機構500元;二乙醫(yī)療機構400元;一級及未達到等級的醫(yī)療機構300元;社區(qū)衛(wèi)生服務機構200元;轉市外醫(yī)療機構1000元。

　　第十五條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為:二甲及以上醫(yī)療機構50%;二乙醫(yī)療機構55%;一級及未達到等級的醫(yī)療機構60%;社區(qū)衛(wèi)生服務機構65%。

　　第十六條 參保人員因患惡性腫瘤放療、化療,慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病,在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用參照二乙醫(yī)療機構的住院起付標準和支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個參保繳費年度內發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用只計算一次起付標準。

　　第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行繳費年限和最高支付限額與基金支付比例掛鉤。

　　(一)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費每增加1年,醫(yī)療保險基金支付比例提高一個百分點,最高不超過十五個百分點。

　　(二)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費兩年以上,每增加1年繳費期,醫(yī)療保險基金最高支付限額增加2000元,增加額最高不超過20000元。

　　第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇的起始時間:

　　(一)本辦法實施一年內參保繳費的,從參保繳費之日起,享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

　　(二)本辦法實施滿一年以后參保繳費的,自參保繳費之日起滿6個月后,享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

　　(三)參保后中斷繳費6個月以上續(xù)保的,自續(xù)保繳費之日起滿6個月后,享受

　　本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。連續(xù)繳費年限從續(xù)保時重新開始計算。

　　(四)學生和兒童的基本醫(yī)療保險繳費年限不計算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限。

　　第十九條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,按規(guī)定的支付比例報銷后的個人負擔部分,可以通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。

　　第五章 醫(yī)療服務管理

　　第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點的醫(yī)療機構、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店,并按照管理的有關規(guī)定簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。

　　第二十一條 參保人員轉診轉院,需經(jīng)定點醫(yī)療機構同意并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案(危重、搶救病人除外)。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理,參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定,自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為,嚴格履行醫(yī)療保險服務協(xié)議。

　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險費的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權拒絕支付;已經(jīng)支付的,有權予以追回并按醫(yī)療保險服務協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反醫(yī)療保險服務協(xié)議的,由勞動保障行政部門責令其限期改正,限期內未改正的,取消定點資格,構成犯罪的,移送司法機關處理。

　　第二十五條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議的情況進行考核,根據(jù)考核情況給予獎懲。

　　第六章 基金管理和監(jiān)督

　　第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“專戶儲存、專賬核算、收支兩條線”管理,嚴禁任何部門、單位和個人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理,各級財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理,各級審計部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金審計監(jiān)督。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權,徇私舞弊,玩忽職守,致使基本醫(yī)療保險基金流失的,由勞動保障行政部門追回流失的基金;構成犯罪的移送司法機關處理。

　　第七章 組織管理

　　第二十八條 勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織協(xié)調工作;衛(wèi)生部門負責制定并落實城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策;民政部門負責城市低保人員資格的確認工作;殘聯(lián)負責殘疾人資格的確認工作;宣傳、財政、審計、發(fā)改、監(jiān)察、稅務、物價、藥品監(jiān)督等部門,按照各自的工作職責,協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

　　第二十九條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應使用全省統(tǒng)一開發(fā)的城鎮(zhèn)

　　居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng),加強醫(yī)療保險基金管理,提高醫(yī)療保險服務水平,完善費用結算辦法,簡化手續(xù)。城鎮(zhèn)居民政策咨詢、參保繳費、變更登記、就醫(yī)管理等盡可能依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)基層就業(yè)和社會保障公共服務機構完成,方便居民參保繳費和及時報銷醫(yī)療費用。

　　第三十條 各級人民政府要加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、社區(qū)基層就業(yè)和社會保障公共服務機構建設。落實市、縣(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、街道社區(qū)服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)就業(yè)和社會保障服務中心(站)所需編制、人員和工作經(jīng)費。同級財政部門應根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務工作的擴展,逐步增加工作經(jīng)費的投入,對籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險所需的專項經(jīng)費,按當年籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費總額的2%納入同級財政預算。

　　第八章 附 則

　　第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準、住院費用最高支付限額、住院費用起付標準、住院費用報銷比例的調整,由市勞動和社會保障局會同市財政局提出具體方案,報市人民政府審定。

　　第三十二條 市勞動和社會保障局、市財政局根據(jù)本辦法制定實施細則。

　　第三十三條 本辦法由市勞動和社會保障局組織實施并負責解釋。

　　第三十四條 本辦法從發(fā)文之日起施行。

篇2：將在內地(大陸)就讀港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知

　　教育部 財政部 人力資源和社會保障部等

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知

　　教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的通知

　　教港澳臺〔20**〕69號

　　各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構，教育部直屬各高等學校：

　　為了更好地保障在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生權益，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍相關事宜通知如下：

　　一、根據(jù)《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（國辦發(fā)〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內地（大陸）各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制港澳臺學生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學生）納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

　　二、港澳臺大學生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同等標準繳費，并享受同等的基本醫(yī)療保險待遇。同時按照現(xiàn)有規(guī)定繼續(xù)做好港澳臺大學生日常醫(yī)療工作，方便其及時就醫(yī)。

　　三、各級財政對港澳臺大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生相同的標準給予補助。港澳臺大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需政府補助資金以及日常醫(yī)療所需資金，與所在高等教育機構內地（大陸）大學生所需資金一并從現(xiàn)有渠道安排。

　　四、尚未將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍的高等教育機構，原則上應向港澳臺大學生提供與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同樣的醫(yī)療保障。

　　五、請各地區(qū)、各有關部門高度重視，切實加強組織領導和宣傳工作。各有關高等教育機構要切實抓好港澳臺大學生就醫(yī)工作，為其提供優(yōu)質服務。

　　教育部　財政部　人力資源社會保障部

　　國務院港澳事務辦公室　國務院臺灣事務辦公室

　　20**年10月10日

篇3：上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(2012年)

　　上海市人民政府

　　各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局：

　　現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。

　　上海市人民政府

　　20**年9月25日

　　上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

　　第一條(目的和依據(jù))

　　為保障本市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔20**〕20號)和國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》(國辦發(fā)〔20**〕119號)，結合實際，制定本試行辦法。

　　第二條(適用對象)

　　凡未參加本市職工基本醫(yī)療保險、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)：

　　(一)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年齡超過18周歲的人員;

　　(二)具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒;

　　(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生(以下統(tǒng)稱“大學生”);

　　(四)根據(jù)實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。

　　第三條(管理部門)

　　市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)是本市居民醫(yī)保的行政主管部門，負責本市居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。各區(qū)、縣人力資源社會保障局(區(qū)、縣醫(yī)保辦)負責本轄區(qū)內居民醫(yī)保的管理工作。

　　市財政、民政、教育、衛(wèi)生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯(lián)合會等社會團體按照各自職責，協(xié)同做好居民醫(yī)保的管理工作。

　　市醫(yī)療保險事務管理中心和區(qū)、縣醫(yī)療保險事務中心(以下統(tǒng)稱“經(jīng)辦機構”)具體負責居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結算等經(jīng)辦業(yè)務。

　　市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所具體實施居民醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

　　第四條(登記繳費)

　　居民醫(yī)保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫(yī)保待遇。

　　登記繳費期截止后，符合居民醫(yī)保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經(jīng)3個月等待期滿后，方可享受居民醫(yī)保待遇。

　　登記繳費期內，在校學生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統(tǒng)一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經(jīng)辦機構辦理登記繳費手續(xù)。

　　第五條(資金籌集)

　　居民醫(yī)保基金實行個人繳費和政府補貼相結合。

　　參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區(qū)縣財政按照1∶1比例分擔。

　　城鎮(zhèn)重殘人員的參保資金按照規(guī)定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業(yè)保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。

　　第六條(籌資基數(shù)的確定)

　　居民醫(yī)保基金的籌資標準及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。

　　人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標準按照上一年度本市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。

　　居民醫(yī)保基金的籌資標準和個人繳費標準，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執(zhí)行。

　　第七條(基金管理)

　　居民醫(yī)保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。

　　居民醫(yī)保基金通過預算實現(xiàn)收支平衡，出現(xiàn)支付不足時，按照社保基金財務管理辦法規(guī)定的順序予以彌補;需要市、區(qū)縣財政給予補貼的，經(jīng)市政府批準后執(zhí)行。

　　第八條(支付管理)

　　居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫(yī)療機構管理等，參照本市職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。國家與本市另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　定點醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

　　第九條(就醫(yī)管理)

　　參保人員持《社會保障卡》(或者醫(yī)療保險卡)、《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊》及相關憑證就醫(yī)。

　　中小學生和嬰幼兒可以在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診就醫(yī)，也可以視病情需要選擇二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就近就醫(yī)。住院就醫(yī)管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關部門另行制定。

　　中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診就醫(yī);因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續(xù)后，到二、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī);需要急診和住院醫(yī)療的，可以到全市醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　第十條(醫(yī)療保險憑證)

　　參保人員在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。

　　定點醫(yī)療機構應當對參保人員的醫(yī)療保險憑證進行核驗。

　　任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

　　第十一條(參保人員門診急診醫(yī)療待遇)

　　參保人員門診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準，一年內醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

　　起付標準為：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。

　　居民醫(yī)保基金支付比例為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)門診急診的，支付65%;在二級醫(yī)療機構門診急診的，支付55%;在三級醫(yī)療機構門診急診的，支付50%。

　　第十二條(參保人員住院醫(yī)療待遇)

　　對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的醫(yī)療費用設起付標準。超過起付標準的部分，由居民醫(yī)保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

　　起付標準為：一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。

　　居民醫(yī)保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付85%，在二級醫(yī)療機構住院的支付75%，在三級醫(yī)療機構住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)住院的支付75%，在二級醫(yī)療機構住院的支付65%，在三級醫(yī)療機構住院的支付55%。

　　第十三條(醫(yī)保待遇的調整)

　　居民醫(yī)保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執(zhí)行。

　　第十四條(不予支付的情形)

　　根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)保基金先行支付。居民醫(yī)保基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第十五條(醫(yī)療費用的記賬和支付)

　　參保人員在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構記賬，居民醫(yī)保基金按照規(guī)定支付。

　　參保人員未辦理轉診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證的，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診所發(fā)生的醫(yī)療費用不予結算;急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人現(xiàn)金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫(yī)憑證、醫(yī)療費收據(jù)以及相關病史資料，到經(jīng)辦機構按照規(guī)定申請報銷。

　　第十六條(醫(yī)療費用的結算方式)

　　市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方

　　式，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。

　　第十七條(個人繳費補助)

　　有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

　　第十八條(不予重復的待遇)

　　參保人員享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇后，不再重復享受供養(yǎng)人單位的勞動保險待遇及本市規(guī)定的其他基本醫(yī)療保障待遇。

　　第十九條(大學生的基本醫(yī)療保險)

　　大學生的具體籌資辦法、醫(yī)保待遇、就醫(yī)管理等，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)會同有關部門另行規(guī)定。

　　第二十條(幫扶補助)

　　參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮(zhèn)高齡老人、職工老年遺屬、城鎮(zhèn)重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。

　　參保人員中享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮(zhèn)重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。

　　上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯(lián)合會會同有關部門另行制定。

　　第二十一條(特殊對象定義)

　　本辦法所稱的城鎮(zhèn)高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮(zhèn)戶籍，且未享受基本醫(yī)療待遇的老人。

　　本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規(guī)定享受遺屬生活困難補助的人員。

　　本辦法所稱的城鎮(zhèn)重殘人員，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫(yī)療保障人員。

　　第二十二條(施行日期)

　　本試行辦法自印發(fā)之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關于印發(fā)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔20**〕44號)同時廢止。

　　本試行辦法有效期為兩年。