海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例(20**修正)
（20**年5月31日海南省第二屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議通過(guò) 根據(jù)20**年11月28日海南省第四屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第六次會(huì)議《關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例〉的決定》第一次修正 根據(jù)20**年9月28日海南省第四屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十五次會(huì)議《關(guān)于修改〈海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例〉的決定》第二次修正）
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例(20**修正本)
第一章 總則
第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實(shí)際，制定本條例。
第二條 本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）：
（一）企業(yè)及其從業(yè)人員；
（二）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員；
（三）部隊(duì)所屬用人單位中無(wú)軍籍的從業(yè)人員；
（四）有雇工的個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
本省依照國(guó)家規(guī)定退休的人員適用本條例。
外國(guó)人在本省就業(yè)的，參照本條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則，實(shí)行全省統(tǒng)籌。
第四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）構(gòu)成。劃入個(gè)人賬戶的資金屬于個(gè)人所有。統(tǒng)籌基金屬于統(tǒng)籌地區(qū)全體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）所有。
第五條 縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)數(shù)額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。
本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)（以下稱社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶管理和審核社會(huì)保險(xiǎn)編制的預(yù)、決算。
發(fā)改、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
審計(jì)部門依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì)代表、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，掌握、分析社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作提出咨詢意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
第六條 本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限指本條例施行前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6％－8％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體費(fèi)率由省人民政府決定；其從業(yè)人員按本人月工資總額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5％－7％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體費(fèi)率由省人民政府決定。
省人民政府可以根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，適時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。
參保人依照國(guó)家規(guī)定退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 用人單位從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按照本人實(shí)際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60％。低于60％的，不足部分應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由其用人單位繳納。
用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300％以上的部分，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費(fèi)率為用人單位和從業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位及參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。重復(fù)參加的，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有多個(gè)個(gè)人賬戶的，只保留一個(gè)賬戶，其余賬戶予以撤銷。被撤銷個(gè)人賬戶余額應(yīng)當(dāng)合并到保留的賬戶。
第十一條 用人單位在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
用人單位依法終止或者其基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自依法終止或者變更之日起30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記、變更和注銷情況及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)。
第十二條 用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，由用人單位按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110％確定其應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；沒(méi)有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。
用人單位未辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接核定其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)提供用人單位社會(huì)保險(xiǎn)登記以及變更登記、注銷登記等有關(guān)情況。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通告基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳情況。
第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬冊(cè)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需資料，必要時(shí)審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的單位應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬冊(cè)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需資料，不得偽造、變?cè)臁⒅e報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第十四條 用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按月征繳。用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定或者確定的應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從業(yè)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度（季內(nèi)）向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
用人單位不得因繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而降低其從業(yè)人員工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。
國(guó)有用人單位依法終止，其清算財(cái)產(chǎn)不足以清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助。具體辦法由所在地人民政府規(guī)定。
用人單位改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓等的，原單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第十七條 用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人賬戶。
失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，全部計(jì)入失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)部分）按照30％左右的比例計(jì)入個(gè)人賬戶，具體辦法由省人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對(duì)退休人員適當(dāng)照顧的原則制定，并向社會(huì)公布；其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，不得挪作他用。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計(jì)算和劃入。
第二十條 參保人死亡的，其個(gè)人賬戶余額可以一次性支付給其繼承人；沒(méi)有繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金。
從業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之遷移。其原繳費(fèi)年限，遷入地應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。個(gè)人賬戶余額可以轉(zhuǎn)移使用；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不予轉(zhuǎn)移，也不予退還。
第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算、決算，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本省有關(guān)規(guī)定編制、報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)，并由人民政府向同級(jí)人大常委會(huì)報(bào)告。
第二十三條 財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門及社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)接受社會(huì)監(jiān)督，經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)后向社會(huì)公告。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的從業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員，享受個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇，退休后享受個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。恢復(fù)繳費(fèi)后，連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇；累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
第二十五條 參保人個(gè)人賬戶余額用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶不足支付的，由本人自理。
第二十六條 參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和年最高支付限額規(guī)定，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80％以上，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由省人民政府按照不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的參保年限長(zhǎng)短確定。在一個(gè)年度內(nèi)再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，其最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。
年起付標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2％－5％，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府制定。
年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6－10倍，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府按照全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定。
第二十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，按下列辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇和個(gè)人賬戶待遇：
（一）累計(jì)繳費(fèi)年限，男性滿30年、女性滿25年的，按照本條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；
（二）累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到前項(xiàng)規(guī)定的，每減少1年，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低3％。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，繳費(fèi)年限未達(dá)到前款第（一）項(xiàng)規(guī)定的，可以一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)足繳費(fèi)年限后按照本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)繳當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十八條 20**年1月1日前用人單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉以及其他原因終止，在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)已為其退休人員繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金的，其退休人員按照本條例規(guī)定足額享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條 從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后，按照本條例規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照繳費(fèi)當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。具體辦法由省人民政府另行規(guī)定。
第三十條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其從業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。
用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從業(yè)人員可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁；對(duì)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
第三十一條 省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
按照國(guó)家規(guī)定應(yīng)當(dāng)提高個(gè)人支付比例的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊診療項(xiàng)目和乙類藥品，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況、參保人的承受能力確定個(gè)人自付的具體比例。
本條第一款和第二款規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布。使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金金額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥專款解決。
第三十三條 參保人需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇依照本條例執(zhí)行。
省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)具體結(jié)算辦法，由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省財(cái)政部門制定。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）在境外就醫(yī)的；
（六）參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督
第三十五條 省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，會(huì)同衛(wèi)生部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。
第三十六條 所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人就醫(yī)的原則，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，并向社會(huì)公布。
第三十七條 參保人可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個(gè)人賬戶余額就醫(yī)。
醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向參保人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并告知收費(fèi)明細(xì)情況。
第三十八條 統(tǒng)籌基金可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、單病種結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算等結(jié)算方式。具體結(jié)算辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況確定。
第三十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本條例規(guī)定拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，也不得違背參保人真實(shí)意愿提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的自費(fèi)藥品、診療服務(wù)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算費(fèi)用，用以補(bǔ)償參保人已自付的醫(yī)療費(fèi)。
第四十條 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定。
納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品，其價(jià)格應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和本省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
違反基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和藥品價(jià)格規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，參保人和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付。已由個(gè)人支付的，應(yīng)當(dāng)退還本人；由統(tǒng)籌基金支付的，在結(jié)算時(shí)扣除。
第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診斷、檢查、治療、供藥及收費(fèi)過(guò)程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費(fèi)用前審驗(yàn)醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理和價(jià)格管理等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變?cè)臁⒅e報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)不同情況，責(zé)令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點(diǎn)資格。
第四十三條 用人單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收工作，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督；有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起訴訟。
第四十四條 用人單位有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況；參保人有權(quán)查詢個(gè)人賬戶余額劃入記錄和享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇情況。社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。
用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員公布繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況，接受其監(jiān)督。
第四十五條 用人單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付中的違法行為進(jìn)行舉報(bào)。社會(huì)保險(xiǎn)等部門接到舉報(bào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查，按照有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報(bào)人保密。
第四十六條 社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)征收、管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)預(yù)算，由財(cái)政撥付，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
第六章 法律責(zé)任
第四十七條 用人單位不辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第四十八條 用人單位未按照本條例的規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上3000元以下的罰款。
第四十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。
前款征繳的利息和滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第五十條 用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒅e報(bào)、瞞報(bào)、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)賬冊(cè)等資料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定對(duì)單位及其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處罰、刑事處罰外，依照本條例第十二條的規(guī)定征繳。
第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的，當(dāng)事人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)、控告，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其提供基本醫(yī)療服務(wù)；拒不提供的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本條例規(guī)定處理，有關(guān)行政部門按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。
第五十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人等基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格：
（一）偽造、變?cè)灬t(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費(fèi)憑證的；
（二）謊報(bào)、虛列就醫(yī)人員名單、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、治療時(shí)間、醫(yī)用材料、藥品的；
（三）虛報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料和藥品價(jià)格的；
（四）以其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
第五十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、財(cái)政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級(jí)行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，沒(méi)收違法所得，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；對(duì)其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
（一）未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金的，
（二）未按照規(guī)定將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的；
（三）貪污、截留、隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的；
（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的；
（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；
（六）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；
（七）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。
第五十四條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者其他有關(guān)行政部門及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。
第五十五條 用人單位或者個(gè)人對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議、提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)復(fù)議、不提起訴訟，又不履行決定的，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第七章 附則
第五十六條 離休人員、老紅軍、六級(jí)以上傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。
第五十七條 國(guó)家公務(wù)員及符合國(guó)務(wù)院有關(guān)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的其他人員，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。具體辦法由省人民政府制定。
第五十八條 鼓勵(lì)用人單位為其職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第五十九條 本條例具體應(yīng)用的問(wèn)題，由省人民政府解釋。
省人民政府可以根據(jù)本條例制定實(shí)施細(xì)則。
第六十條 本條例自20**年7月1日起施行。1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十五次會(huì)議通過(guò)的《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》同時(shí)廢止。
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布。
市長(zhǎng) 劉強(qiáng)
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其職工；
（二）國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位符合國(guó)家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌管理。市、縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿30年、女滿25年（參保前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保單位退休人員與在職職工比例超過(guò)1：1.8時(shí)，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過(guò)上年度全市社會(huì)平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于社會(huì)平均工資的以社會(huì)平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十條 參保單位實(shí)行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從停繳保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。超過(guò)90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金的參保單位，按自動(dòng)停保處理。自動(dòng)停保以后再繳清保險(xiǎn)費(fèi)的，按續(xù)保辦理，停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第三章 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。個(gè)人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡(jiǎn)稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個(gè)人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十七條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費(fèi)支出（含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無(wú)法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并建立個(gè)人帳戶，同時(shí)將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個(gè)人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿30日后，參保人員開(kāi)始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，不足部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，依照三級(jí)甲等醫(yī)院、三級(jí)乙等醫(yī)院、市級(jí)專科醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級(jí)綜合醫(yī)院、市級(jí)專科醫(yī)院（含二級(jí)綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級(jí)綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為1000元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時(shí)外出患急性病時(shí)可就近就醫(yī)，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)（含住院與門診慢性病醫(yī)療費(fèi)）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過(guò)4倍的醫(yī)療費(fèi)由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)稅部門核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格證書(shū)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購(gòu)藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價(jià)格必須執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動(dòng)保障行政部門、物價(jià)行政部門的檢查和社會(huì)各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費(fèi)用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險(xiǎn)證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，禁止下列行為：
（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不堅(jiān)持因病施治，故意限制處方金額以及住院費(fèi)用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第三十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價(jià)格管理規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過(guò)程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財(cái)政、勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向市勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)送有關(guān)報(bào)表。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動(dòng)保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動(dòng)保障行政部門的委托，可對(duì)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬(wàn)元以下罰款；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動(dòng)保障行政部門給予批評(píng)教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評(píng)教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動(dòng)保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（市政府第74號(hào)令）同時(shí)廢止。
篇3：沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定(2009)
沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定(20**)
沈陽(yáng)市人民政府令
第7號(hào)
《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。
市長(zhǎng) 李英杰
二○○八年十一月七日
沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營(yíng)企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。
老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。對(duì)暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位，可以實(shí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的，必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。
第四條 市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策及對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財(cái)政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、人事、國(guó)資委、經(jīng)委、審計(jì)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和，作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 用人單位人均繳費(fèi)工資低于上年全市職工平均工資或者無(wú)法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費(fèi)基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費(fèi)。
第八條 參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低繳費(fèi)年限為滿25年；繳足最低年限仍未達(dá)到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。達(dá)到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入統(tǒng)籌基金。
20**年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。
第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)欠費(fèi)，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號(hào)方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時(shí)，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。
第十條 用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。
第十一條 在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按月繳納。
用人單位及其職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。
第十二條 用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補(bǔ)足欠費(fèi)及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員在單位欠費(fèi)期間解除勞動(dòng)關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時(shí)，需按照規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)后，方可辦理變更手續(xù)。
第十三條 繳費(fèi)單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實(shí)不能按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)提供財(cái)務(wù)報(bào)表和其他證明材料，與對(duì)其財(cái)產(chǎn)有處置權(quán)的機(jī)構(gòu)制定繳費(fèi)計(jì)劃，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)提出緩繳申請(qǐng)。
地方稅務(wù)機(jī)關(guān)會(huì)同勞動(dòng)保障行政部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對(duì)準(zhǔn)予緩繳的繳費(fèi)單位下達(dá)《批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)決定書(shū)》。緩繳期限最長(zhǎng)為12個(gè)月。
對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，參保人員用現(xiàn)金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補(bǔ)繳保費(fèi)后，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報(bào)銷。
第十四條 用人單位取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)從變動(dòng)之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計(jì)算繳費(fèi)，并連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 參保人員被判勞動(dòng)教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費(fèi)，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。勞動(dòng)教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費(fèi)的，開(kāi)啟原封存的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費(fèi)年限與接續(xù)的繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。
參保人員被判無(wú)期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無(wú)期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶重新建立，繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限扣除服刑時(shí)，前后連續(xù)計(jì)算。
參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。
第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)的同時(shí)，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費(fèi)用中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案需報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。
第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)屬于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的在社會(huì)保障費(fèi)中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費(fèi)中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用
第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶分別獨(dú)立核算，不得相互挪用擠占。
第十九條 個(gè)人賬戶的構(gòu)成為：
（一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費(fèi)為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費(fèi)的，以上年企業(yè)平均退休費(fèi)為劃賬基數(shù)；
（三）個(gè)人賬戶中的利息。
第二十條 個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止計(jì)入，補(bǔ)繳后按照規(guī)定補(bǔ)計(jì)。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時(shí)，個(gè)人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。
第二十一條 個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分。
第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶后，再提取10%的風(fēng)險(xiǎn)金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。
風(fēng)險(xiǎn)金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見(jiàn)醫(yī)療因素的費(fèi)用支出。
第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報(bào)銷的住院費(fèi)用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。
第二十四條 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。
第二十五條 下列醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)；
（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費(fèi)用；
（五）參保人員出國(guó)及在港、澳、臺(tái)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，但最多不得超過(guò)兩次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的專科醫(yī)院及設(shè)有相應(yīng)專科病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行調(diào)整。
參保人員因患惡性腫瘤需要實(shí)施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)。
第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)
第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開(kāi)業(yè)、并符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動(dòng)保障行政部門備案。必要時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門可以重新對(duì)其進(jìn)行資格審查。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定。
第三十條 參保人員憑《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購(gòu)藥；也可以自行購(gòu)買非處方藥，或者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開(kāi)具的處方購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的處方藥。
第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。門診就醫(yī)費(fèi)用可以憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶中支付。
第三十二條 參保人員出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報(bào)銷。
第三十三條 因病情需要或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級(jí)轉(zhuǎn)院治療。
參保人員從低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院治療、高等級(jí)轉(zhuǎn)往下一等級(jí)專科醫(yī)院或者同等級(jí)綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。
第三十四條 參保人員確實(shí)因患本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開(kāi)展治療并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科系專家會(huì)診，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。
第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時(shí)調(diào)整。
第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確實(shí)有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。建立家庭病床的時(shí)間不得超過(guò)兩個(gè)月，確實(shí)因病情需要延長(zhǎng)的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付。
第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須在5個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報(bào)銷。
第三十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個(gè)人賬戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。
第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、治療型家庭病床費(fèi)用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由本人持《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項(xiàng)目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進(jìn)行結(jié)算。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督
第四十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，必要時(shí)可以向用人單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。
第四十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽(tīng)取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況匯報(bào)。
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政和勞動(dòng)保障行政部門報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額撥付。
第四十三條 市勞動(dòng)保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報(bào)表、核實(shí)參保人員及繳費(fèi)工資基數(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際需要，定期開(kāi)展與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作；受勞動(dòng)保障行政部門委托，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。
第四十四條 市勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第六章 法律責(zé)任
第四十五條 對(duì)用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正并補(bǔ)繳漏繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬(wàn)元以下罰款。
第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書(shū)，用人單位在通知書(shū)送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬(wàn)元以下的罰款。
第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟(jì)損失，并對(duì)單位處5000元以上2萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；
（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時(shí)招聘到單位工作，隱瞞事實(shí)真相，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；
（三）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失、取消其定點(diǎn)資格外，同時(shí)處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過(guò)3萬(wàn)元。
第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個(gè)月以上12個(gè)月以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門追回其經(jīng)濟(jì)損失，并處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥的；
（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡就醫(yī)和購(gòu)藥的；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；
（四）違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的。
第五十條 勞動(dòng)保障行政部門、稅務(wù)機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。
第七章 附則
第五十一條 已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個(gè)體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不計(jì)算繳費(fèi)年限，享受職工失業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。領(lǐng)取救濟(jì)金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。
第五十二條 參保人員因工負(fù)傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。
第五十三條 單獨(dú)統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。
第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行。《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號(hào)）同時(shí)廢止。