醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)
特殊病種管理制度
（一）醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診醫(yī)療費(fèi)用管理試行辦法的規(guī)定，特殊病種有以下幾種：
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意，再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當(dāng)治療其它疾病時(shí)，仍按普通病情對待，統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
（二）農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療費(fèi)用管理辦法的規(guī)定，特殊病種有以下幾種：
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一，由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料，經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi)，當(dāng)治療其它疾病時(shí)，仍按普通病情對待，統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動控制管理，超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫的申請理由，進(jìn)行審核，并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的意見。
3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護(hù)病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通，詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房，對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院，對住院天數(shù)超30天以上的人員，醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時(shí)告知住院病人。
5.ICU病房醫(yī)保限定支付范圍，限以下適應(yīng)癥之一的危重病人：
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷，各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后，病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記，管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門診病歷，對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的，辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時(shí)間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對工作，醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對。
5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定，開具出院帶藥的品種和數(shù)量，并對病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費(fèi)用清單，加蓋發(fā)票審核章并簽名，告知病人帶上報(bào)銷需用材料，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家，省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格實(shí)行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護(hù)理收費(fèi)等)，如有疑問，及時(shí)與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí)，避免出院病人不合理費(fèi)用，做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用，以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用，維護(hù)病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷，對檢查、用藥、收費(fèi)等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況)，對存在問題向相關(guān)科室反饋，并落實(shí)整改。
5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用，各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對解釋，及時(shí)反饋，對確實(shí)存在的問題進(jìn)行整改修正。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1.堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家，省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的規(guī)定進(jìn)行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格掌握住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥，嚴(yán)格實(shí)行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費(fèi)。
5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行，以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時(shí)做好醫(yī)療費(fèi)用的對帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保制度規(guī)定的監(jiān)督和檢查工作，對違規(guī)醫(yī)療行為實(shí)行責(zé)任追究制度，情節(jié)嚴(yán)重者予以嚴(yán)肅處理。
篇2：縣人民醫(yī)院醫(yī)保科長職責(zé)
人民醫(yī)院醫(yī)保科長職責(zé)
一、在院長及醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)的管理工作。
二、熟練掌握并宣傳貫徹醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)工作的各項(xiàng)方針、政策和規(guī)章制度。
三、制定院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)工作的管理規(guī)定及有關(guān)工作方案，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后組織實(shí)施。
四、負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院各科醫(yī)保、物價(jià)制度的執(zhí)行，并及時(shí)處理違反醫(yī)保、物價(jià)制度的違規(guī)行為。
五、定期分析參保人員的醫(yī)療費(fèi)用情況及費(fèi)用剔除原因，及時(shí)與社保機(jī)構(gòu)溝通解決問題。
篇3：醫(yī)院醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)日常維護(hù)人員職責(zé)
人民醫(yī)院醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)日常維護(hù)人員職責(zé)
醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)日常維護(hù)人員解決醫(yī)保、新農(nóng)合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)日常工作中遇到的一些應(yīng)用問題，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行。
一、定期、定時(shí)查看醫(yī)院、新農(nóng)合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以及設(shè)備的運(yùn)行環(huán)境、運(yùn)行狀態(tài)、自動任務(wù)執(zhí)行情況并做好系統(tǒng)異常記錄。
二、負(fù)責(zé)醫(yī)保診斷的上傳工作。
三、負(fù)責(zé)醫(yī)保明細(xì)的上傳、下載工作。
四、負(fù)責(zé)醫(yī)保對賬工作，定期查看對賬情況、明細(xì)導(dǎo)入情況，對于對賬未通過、數(shù)據(jù)金額不符等各種問題及時(shí)進(jìn)行處理。
五、負(fù)責(zé)處理新農(nóng)合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的各種數(shù)據(jù)異常，及時(shí)解決問題。
六、負(fù)責(zé)相關(guān)資料的整理和保管工作。
七、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。