醫院醫保管理制度(九)

　　特殊病種管理制度

　　（一）醫保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定，特殊病種有以下幾種：

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據的相關材料，經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意，再報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內，當治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

　　（二）農保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定，特殊病種有以下幾種：

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　(7)肺結核輔助治療。

　　(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據的相關材料，經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內，當治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷

　　醫保床位管理制度

　　1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理，超標準部分病人自負。

　　2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由，進行審核，并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

　　3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通，詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房，對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

　　4.醫保病人不得掛床住院，對住院天數超30天以上的人員，醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

　　5.ICU病房醫保限定支付范圍，限以下適應癥之一的危重病人：

　　(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)嚴重創傷，各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;

　　(3)心臟復蘇后;

　　(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

　　醫保入出院登記制度

　　1.醫生開出住院許可證后，病人在醫保窗口辦理入院登記，管理人員根據規定認真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核并登記。

　　2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

　　3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

　　4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作，醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

　　5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續，根據病情及出院帶藥的規定，開具出院帶藥的品種和數量，并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

　　對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發票審核章并簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經辦機構報銷。

　　醫保醫療費用管理制度

　　1.嚴格執行國家，省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫療費用控制在合理范圍。

　　3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等)，如有疑問，及時與相關科室及主治醫師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫保經辦機構的剔除費用，維護病人權益。

　　4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況)，對存在問題向相關科室反饋，并落實整改。

　　5.對不符合醫保支付范圍的費用，主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

　　6.對醫保經辦機構審核剔除費用，各相關科室要認真進行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進行整改修正。

　　醫療保險管理制度

　　1.堅持“以病人為中心，以質量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫療保險者服務。

　　2.嚴格執行國家，省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　3.認真貫徹執行基本醫療保險制度，嚴格按照《浙江省基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

　　4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務，嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。

　　5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行，以確保醫保數據的完整、準確。

　　6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

　　7.醫保管理人員做好醫務人員執行醫保制度規定的監督和檢查工作，對違規醫療行為實行責任追究制度，情節嚴重者予以嚴肅處理。

篇2：縣人民醫院醫?？崎L職責

　　人民醫院醫?？崎L職責

　　一、在院長及醫務科的領導下，負責全院醫療保險、物價的管理工作。

　　二、熟練掌握并宣傳貫徹醫療保險、物價工作的各項方針、政策和規章制度。

　　三、制定院內醫療保險、物價工作的管理規定及有關工作方案，經醫院批準后組織實施。

　　四、負責監督、指導、協調全院各科醫保、物價制度的執行，并及時處理違反醫保、物價制度的違規行為。

　　五、定期分析參保人員的醫療費用情況及費用剔除原因，及時與社保機構溝通解決問題。

篇3：醫院醫保計算機系統日常維護人員職責

　　人民醫院醫保計算機系統日常維護人員職責

　　醫保計算機系統日常維護人員解決醫保、新農合計算機系統日常工作中遇到的一些應用問題，保證系統正常運行。

　　一、定期、定時查看醫院、新農合計算機系統以及設備的運行環境、運行狀態、自動任務執行情況并做好系統異常記錄。

　　二、負責醫保診斷的上傳工作。

　　三、負責醫保明細的上傳、下載工作。

　　四、負責醫保對賬工作，定期查看對賬情況、明細導入情況，對于對賬未通過、數據金額不符等各種問題及時進行處理。

　　五、負責處理新農合計算機系統的各種數據異常，及時解決問題。

　　六、負責相關資料的整理和保管工作。

　　七、完成領導交辦的其他工作。