第一人民醫院醫保管理制度

　　一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

篇2：醫院醫保管理制度（9）

　　醫院醫保管理制度(九)

　　特殊病種管理制度

　　（一）醫保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣城鎮職工基本醫療保險特殊門診醫療費用管理試行辦法的規定，特殊病種有以下幾種：

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據的相關材料，經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意，再報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內，當治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷。

　　（二）農保特殊病種管理制度

　　1.根據平陽縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定，特殊病種有以下幾種：

　　(1)惡性腫瘤放、化療。

　　(2)器官移植后的抗排異治療。

　　(3)腎功能衰竭的腹膜透析，血液透析。

　　(4)系統性紅斑狼瘡。

　　(5)再生障礙性貧血。

　　(6)血友病的治療。

　　(7)肺結核輔助治療。

　　(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

　　(9)重性精神疾病。

　　2.符合上述條件之一，由患者及醫生共同填寫門診特殊疾病統籌基金支付申請表，并附上所需診斷依據的相關材料，經科主任及業務院長簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經辦機構審批。

　　3.特殊病種病人就診，必需持專用病歷，就診醫生將診療內容記錄在專用病歷上。

　　4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內，當治療其它疾病時，仍按普通病情對待，統籌基金不予支付。

　　5.特殊病種每次就診，一次處方量不得超過30天。

　　6.特殊病種的醫療費發票經醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經辦機構報銷

　　醫保床位管理制度

　　1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進行計算機程序自動控制管理，超標準部分病人自負。

　　2.醫保辦管理人員根據醫生填寫的申請理由，進行審核，并作出是否納入醫保報銷范圍的意見。

　　3.醫保辦管理人員對住監護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫生溝通，詢問是否仍符合醫保規定。如不符合應及時轉出監護病房，對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。

　　4.醫保病人不得掛床住院，對住院天數超30天以上的人員，醫保管理人員應經常與主管醫生溝通。同時告知住院病人。

　　5.ICU病房醫保限定支付范圍，限以下適應癥之一的危重病人：

　　(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;

　　(2)嚴重創傷，各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監測器官功能者;

　　(3)心臟復蘇后;

　　(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

　　醫保入出院登記制度

　　1.醫生開出住院許可證后，病人在醫保窗口辦理入院登記，管理人員根據規定認真查閱門診病歷，對入院指征及病種進行審核并登記。

　　2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的，辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時間辦理登記手續期間發生的醫療費不得納入醫保支付范圍。

　　3.管理人員在做好審核登記后向病人發放醫保病人住院須知。

　　4.主管醫生務必做好醫保病人的身份核對工作，醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進行抽查核對。

　　5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時辦理出院手續，根據病情及出院帶藥的規定，開具出院帶藥的品種和數量，并對病人住院期間醫療費用進行再次審核。

　　對代管出院病人按各級托管單位要求，提供費用清單，加蓋發票審核章并簽名，告知病人帶上報銷需用材料，到經辦機構報銷。

　　醫保醫療費用管理制度

　　1.嚴格執行國家，省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　2.醫務人員按照臨床診療規范開展醫療服務，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，將醫療費用控制在合理范圍。

　　3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進行審核(包括藥品，檢查，治療，材料。護理收費等)，如有疑問，及時與相關科室及主治醫師溝通核實，避免出院病人不合理費用，做到出院前更正落實好住院費用，以減少醫保經辦機構的剔除費用，維護病人權益。

　　4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷，對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況)，對存在問題向相關科室反饋，并落實整改。

　　5.對不符合醫保支付范圍的費用，主管醫師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

　　6.對醫保經辦機構審核剔除費用，各相關科室要認真進行核對解釋，及時反饋，對確實存在的問題進行整改修正。

　　醫療保險管理制度

　　1.堅持“以病人為中心，以質量為核心”的宗旨，全心全意為基本醫療保險者服務。

　　2.嚴格執行國家，省物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策。

　　3.認真貫徹執行基本醫療保險制度，嚴格按照《浙江省基本醫療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目》的規定進行管理。

　　4.醫務人員必須嚴格按照臨床診療規范開展醫療服務，嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥，嚴格實行因病施治，合理檢查，合理用藥，杜絕浪費。

　　5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統的正常運行，以確保醫保數據的完整、準確。

　　6.按醫療服務協議條款及時做好醫療費用的對帳結算工作。

　　7.醫保管理人員做好醫務人員執行醫保制度規定的監督和檢查工作，對違規醫療行為實行責任追究制度，情節嚴重者予以嚴肅處理。

篇3：第二醫院醫保辦(農合辦)工作制度

　　第二醫院醫保辦(農合辦)工作制度

　　1、認真履行辦公室職責，執行市醫保中心、市新農合管理中心的各項方針政策，努力學習業務知識。

　　2、愛崗敬業，工作踏實、認真、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到忠于職守、通曉業務、秉公辦事、熱情服務。

　　3、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫保病人醫藥費用的審核、上報工作，及時結清報銷費用。嚴禁以職謀私，優親厚友。待群眾熱情禮貌，杜絕"門難進、臉難看、事難辦"現象的發生。

　　4、認真遵守考勤制度，按時上下班，堅守工作崗位，提高辦事效率。工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

　　5、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成結報系統不能正常使用的，追究當事人的責任。

　　6、關心集體，愛護公共財物。維護團結和睦的人際關系，同事之間要互相尊重、互相愛護、互相幫助。

　　7、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，視其情節輕重，給予相應處分。