醫(yī)院ICU知情同意書制度范文

　　1 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫知情同意書。

　　2 ICU 知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。

　　2.1 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位(涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān))簽字，并注明與患者的關(guān)系。

　　2.2 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇告知對(duì)象。

　　2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。

　　2.4 委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。

　　3 緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則：

　　3.1 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

　　3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

　　3.3 為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無時(shí)間先征求家屬意見時(shí)，可先救命后告知

　　4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

篇2：區(qū)人民醫(yī)院自帶藥品輸液注射告知知情同意書

　　區(qū)人民醫(yī)院自帶藥品輸液注射告知、知情同意書

　　尊敬的患者朋友：

　　您好！首先感謝您選擇**人民醫(yī)院的服務(wù)。我們不建議您自帶藥品來我院輸液、注射，我們有義務(wù)告知您，您自帶的藥物可能因個(gè)人體質(zhì)的變化或在運(yùn)輸、儲(chǔ)存、保管等過程中發(fā)生不可預(yù)知的情況，我們無法鑒定自帶藥品的質(zhì)量，因此在本院注射自帶藥物可能會(huì)造成不良后果甚至危及生命。如果您確因病情的需要將深圳市街道級(jí)及以上公立醫(yī)院發(fā)放的藥品帶來我院輸液或注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉類藥物、非深圳市社區(qū)基本藥物目錄內(nèi)中成藥注射針劑、有特殊儲(chǔ)存條件要求的藥品、抗癌藥物等具有較明顯毒副作用藥物及特殊?？朴盟?、我院未開展的治療項(xiàng)目用藥），請(qǐng)您在日常工作時(shí)間（上午8:00至12:00,下午14:30至17:30）過來并提供深圳市街道級(jí)及以上公立醫(yī)院開具的原始病歷、注射單（治療單）、藥品說明書及購(gòu)藥發(fā)票，并簽署《自帶藥品輸液注射告知、知情同意書》。

　　如您在輸液及注射過程中發(fā)生任何不適及不良反應(yīng)，我們都會(huì)積極救治，但依據(jù)國(guó)家《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條，因自帶藥品的缺陷發(fā)生不良后果，造成您損害的，我們不承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療及法律責(zé)任。

　　以上情況已向您說明，如果您仍要求自帶藥品治療，請(qǐng)您或家屬簽署意見：

　　姓名：，性別：，年齡：歲，家屬聯(lián)系電話：，

　　診斷：，

　　自帶藥品：1、（批號(hào)：）；

　　2、（批號(hào)：）；

　　3、（批號(hào)：）。

　　備注：

　　經(jīng)過醫(yī)生告知，我已充分理解上述談話內(nèi)容的含義。由于病情需要，治療方便，我主動(dòng)要求在**人民醫(yī)院輸液∕注射自帶藥品，并愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，簽字為證。

　　患方意見：，

　　患方簽名：，與患者關(guān)系：，年月日；

　　醫(yī)生簽名：，年月日。

篇3：知情同意書(參加運(yùn)動(dòng)會(huì))

　　知情同意書（參加運(yùn)動(dòng)會(huì)）

　　**同學(xué)自愿代表**小學(xué)參加春季運(yùn)動(dòng)會(huì)，經(jīng)學(xué)校對(duì)本人運(yùn)動(dòng)成績(jī)考查，符合參賽資格；經(jīng)家長(zhǎng)確認(rèn)該生身體狀況良好，沒有不適競(jìng)技運(yùn)動(dòng)的疾病，其體質(zhì)條件和心理素質(zhì)符合參賽資格，家長(zhǎng)知情并同意孩子參加比賽。

　　學(xué)生簽名：

　　學(xué)生家長(zhǎng)簽名：

　　年月日