甲型H1N1流感疫苗接種知情同意書范本
甲型H1N1流感疫苗系采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的甲型H1N1流感病毒株（疫苗生產(chǎn)株）生產(chǎn)制成的疫苗，目前研究結(jié)果提示具有較高的安全性和免疫效果。接種甲型H1N1流感疫苗是預(yù)防甲型H1N1流感有效的方法之一。
不宜接種人群：（1）對雞蛋或疫苗中任何其他成分（包括輔料、甲醛、裂解液等），特別是孵清蛋白過敏者；（2）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)病期、感冒和發(fā)熱者；（3）格林巴利綜合征患者；（4）未控制的癲癇和患其他進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（5）嚴(yán)重過敏體質(zhì)者，對硫酸慶大霉素過敏者；（6）年齡小于3歲者；（7）醫(yī)生認(rèn)為不適合接種的其他人員。
目前甲型H1N1流感疫苗接種遵循“知情同意、自愿免費(fèi)接種”的原則。接種甲型H1N1流感疫苗后可能發(fā)生如下不良反應(yīng)：1、局部反應(yīng)：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。2、全身反應(yīng)：常見發(fā)熱、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。以上不良反應(yīng)主要發(fā)生在接種后24小時(shí)內(nèi)，以輕度為主，一般不需處理可自行緩解；若出現(xiàn)較重如高熱（體溫38.6度）不退或伴有其它并發(fā)癥發(fā)，應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。
請您認(rèn)真閱讀以上材料，若同意接種甲型H1N1流感疫苗，請簽名并詳細(xì)填寫受種者基本信息。
一、本人/監(jiān)護(hù)人已知曉甲型H1N1流感疫苗作用、禁忌、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，愿意接種所推薦的甲型H1N1流感疫苗。
受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：日期：
二、受種者基本信息（受種者或監(jiān)護(hù)人填寫）
姓名：性別：出生日期：
身份證號：出生證號：（兒童填寫）
職業(yè)：學(xué)生工作單位****小學(xué)手機(jī)號碼
母親姓名* *父親姓名* *聯(lián)系電話：
家庭住址戶籍地址：
過敏史：1、有2、無既往預(yù)防接種不良反應(yīng)史：1、有2、無（請打勾）
三、請您持本知情同意書于年月日 到（接種點(diǎn)）接種，接種咨詢電話：
注：標(biāo)*的項(xiàng)目僅限于集體單位接種，在校學(xué)生填學(xué)校名稱；標(biāo)“**”的項(xiàng)目僅針對兒童，成人不填。
接種單位（蓋公章）日期：年月日
篇2：致居民兒童家長疫苗接種公開信
致居民及兒童家長的疫苗接種公開信
尊敬的z轄區(qū)廣大居民及兒童家長同志：
按照國務(wù)院關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生改革的指導(dǎo)意見精神，我院于20**年起醫(yī)院整建制相關(guān)的婦幼保健及公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。因此，我們忠轉(zhuǎn)型為z社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)兒童計(jì)劃免疫的各種疫苗接種、心的懇請各位兒童家長對我們的工作提出各種寶貴意見，也懇請廣大居民及各位兒童家長對我院所有員工的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)督，以保證您的孩子正當(dāng)權(quán)益得到有效保證。我們中心將狠抓質(zhì)量管理，強(qiáng)化素質(zhì)，不斷提高管理水平和服務(wù)能力，為您的孩子提供更舒心、更放心的服務(wù)。
如對我們員工的工作不滿意、服務(wù)態(tài)度蠻橫、服務(wù)質(zhì)量低劣等情況請及時(shí)向我們舉報(bào)，中心將秉承全心全意為人民服務(wù)的宗旨，及時(shí)查處，及時(shí)改正，決不姑息遷就，對您的反映，我們將不勝感激。
咨詢服務(wù)電話：z
院長監(jiān)督舉報(bào)服務(wù)電話：
篇3：甲型H1N1流感疫苗接種溫馨提示范文
甲型H1N1流感疫苗接種溫馨提示范文
接種后要在接種場所觀察30分種，若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)能得到及時(shí)處理，確保接種安全。
接種甲型H1N1流感疫苗后可能發(fā)生如下的反應(yīng)：
1、局部反應(yīng)：常見疼痛；偶見紅、腫、瘙癢。
2、全身反應(yīng)：常見發(fā)熱、皮疹、疲勞乏力、頭痛、頭暈、惡心；偶見咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛、活動異常（活動減少/增多）、口干、食欲不振、腹瀉、過敏、胸悶。
以上不良反應(yīng)主要發(fā)生在接種后24小時(shí)內(nèi)，以輕度為主，一般不需要處理可自選緩解；若出現(xiàn)較重接種不良反應(yīng)如高熱（體溫大于或等于38.6度）不退或伴有其它并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系（聯(lián)系電話：**）并到正規(guī)醫(yī)院就診。