20**年患者病情評(píng)估督導(dǎo)檢查總結(jié)分析

　　1、為加強(qiáng)住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，切實(shí)保護(hù)患者合法權(quán)益，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)務(wù)科于20**年12月20-28日通過查看歸檔病歷對(duì)患者病情評(píng)估及診療方案進(jìn)行專項(xiàng)檢查，以了解現(xiàn)狀并逐步整改。

　　1.隨機(jī)檢查20**年120份歸檔病例，其中神經(jīng)內(nèi)科：13份;兒科：7份;重癥醫(yī)學(xué)科：5份;眼科：6份;心內(nèi)科：10份;內(nèi)分泌科：9份;骨科：11份;中醫(yī)科：10份;耳鼻喉科：6份;普通外科：4份;老年病科：5份;婦科：4份;放療科：4份;泌尿外科：2份;腦外科：4份;呼吸內(nèi)科：7份;化療科：6份;消化內(nèi)科：2份;急診科：1份;心胸外科：1份;腫瘤外科：2份;口腔科：1份。

　　2.突出問題是科內(nèi)對(duì)病情評(píng)估制度未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，這些科室是：兒科、眼科、心血管內(nèi)科、骨科

　　3.具體存在問題：

　　存在問題

　　例數(shù)

　　一般資料填寫不全

　　19例

　　基本病情狀況填寫不全

　　56例

　　風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足

　　46例

　　評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持

　　16例

　　評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名

　　6例

　　(1)一般資料填寫不全的有：神經(jīng)內(nèi)科2份;心血管內(nèi)科6份;普通外科2份;婦產(chǎn)科1份;放療科2份;腦外科3份;呼吸內(nèi)科1份;中醫(yī)科2份。

　　(2)基本病情狀況填寫不全的有：消化內(nèi)科：1份;兒科：5份;耳鼻喉科：2份;重癥醫(yī)學(xué)科：4份;神經(jīng)內(nèi)科：3份;心血管內(nèi)科：7份;普通外科：2份;內(nèi)分泌科：2份;婦產(chǎn)科：2份;泌尿外科：2份;放療科：1份;老年病科：2份;眼科：6份;腦外科：2份;呼吸科：2份;中醫(yī)科：4份;骨科：4份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;急診科：1份;

　　(3)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足的有：兒科：2份;耳鼻喉科：5份;神經(jīng)內(nèi)科：1份;心血管內(nèi)科：6份;普通外科：3份;內(nèi)分泌科:1份;婦產(chǎn)科：4份;泌尿外科：1份;眼科：2份;放療科：3份;腦外科：2份;骨科：10份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;化療科：4份;

　　(4)評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持：耳鼻喉科：2份;泌尿外科：2份;神經(jīng)內(nèi)科：2份;心血管內(nèi)科：5份;放療科：1份;腫瘤外科：1份;口腔科：1份;普通外科：2份

　　(5)評(píng)估缺少上級(jí)醫(yī)師簽名:內(nèi)分泌科：2份;普通外科：1份;心血管內(nèi)科：1份;急診科：1份;耳鼻喉科：1份;

　　2、檢查結(jié)果分析如下：

　　各類問題病例占所有出現(xiàn)問題病例的比例

　　3、根據(jù)抽查結(jié)果顯示基本病情狀況填寫不全，占39%;其次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估不足占第二位，占32%;再次為一般資料填寫不全占14%;評(píng)估不能體現(xiàn)對(duì)診療方案支持，占11%;偶有評(píng)估表缺乏上級(jí)醫(yī)師簽字，占4%;患者病情評(píng)估與診療方案落實(shí)較好的科室有：兒科、內(nèi)分泌科、腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、放療科、心內(nèi)科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸內(nèi)科

　　4、原因分析如下：

　　1.科主任未對(duì)病情評(píng)估制度安排系統(tǒng)培訓(xùn)，未引起科室重視，雖有醫(yī)院集體培訓(xùn)，執(zhí)行力差。

　　2.科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者入院評(píng)估、再評(píng)估及出院評(píng)估內(nèi)容要求模糊，特別是年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)評(píng)估內(nèi)容填寫不認(rèn)真。

　　3.病情評(píng)估是醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估，當(dāng)患者病情變化時(shí)及時(shí)調(diào)整診療方案，多科室對(duì)發(fā)生病情變化未及時(shí)做好評(píng)估。

　　4、整改措施：

　　1.院周會(huì)中強(qiáng)調(diào)各科室限期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，對(duì)制度及規(guī)定做到人人知曉，重點(diǎn)是科室年輕醫(yī)務(wù)人員，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)做好患者入院病情評(píng)估，并詳細(xì)填寫各項(xiàng)目，患者病情危重，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，記入病程記錄中。

　　2.醫(yī)患溝通中醫(yī)生跟病人溝通盡量少用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，讓病人充分理解，減少醫(yī)患沖突的發(fā)生，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

　　3.督導(dǎo)科室在遞交出院病例前注意自身審核，防止醫(yī)療文件中遺漏醫(yī)師簽字的發(fā)生。

　　醫(yī)務(wù)科

　　20**年12月30日

篇2：中醫(yī)院患者病情告知制度

　　中醫(yī)院患者病情告知制度

　　一、醫(yī)患雙方享有平等法律地位，患者擁有知情權(quán)。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員有將病情及其相關(guān)內(nèi)容和知識(shí)向患者告知的責(zé)任和義務(wù)。即讓患者明白：自己的病情；自己做何種檢查項(xiàng)目；如何選擇看病醫(yī)生；可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)化應(yīng)注意的事項(xiàng)。讓患者知道：看病時(shí)應(yīng)遵守醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度；看病時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán)；自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)；發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序。

　　二、醫(yī)務(wù)人員在履行告知責(zé)任和義務(wù)的同時(shí)，應(yīng)注意執(zhí)行《保護(hù)性醫(yī)療制度》，在特殊情況下（如患者精神極脆弱或身體情況極差時(shí)）應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和方式暫緩或委婉告知并嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，以免對(duì)其治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響。

　　三、當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向其家屬（或委托人）告知，視為患者個(gè)人獨(dú)立自主決定能力的延伸。

　　四、在某些情況下，醫(yī)務(wù)人員在履行告知責(zé)任和義務(wù)之后，還必須要求患者或其家屬在相關(guān)文件上簽字，以示確認(rèn)。如《病危通知書》、《死亡通知書》等。

　　五、患者在擁有知情權(quán)的同時(shí)，還擁有同意權(quán)。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施具有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有可能給患者造成意外創(chuàng)傷和損害的醫(yī)療措施之前，在明確告知的前提下，必須征得患者或其家屬（或委托人）的同意并在有效醫(yī)學(xué)文書上簽字認(rèn)可后方可執(zhí)行。如手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療（有創(chuàng)傷性、診斷治療）等。

　?。ㄒ唬┡R床常用的此類醫(yī)學(xué)文書有：

　　1、手術(shù)同意書

　　（1）概念：在手術(shù)前，經(jīng)管醫(yī)師向患者告知擬手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

　　（2）內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　2、麻醉同意書

　　（1）概念：經(jīng)管麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署《手術(shù)同意書》后，應(yīng)與患者進(jìn)行麻醉前談話，告知實(shí)施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。

　?。?）內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、麻醉可能發(fā)生的危險(xiǎn)和意外及并發(fā)癥、所用藥物的不良反應(yīng)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　3、輸血治療同意書

　?。?）概念：經(jīng)管醫(yī)師在給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。

　?。?）內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時(shí)可能發(fā)生的主要疾病、受血者和醫(yī)師簽名等。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書

　?。?）概念：在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)管醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

　?。?）內(nèi)容：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

　　（二）所謂特殊檢查、特殊治療的含義如下：

　　1.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

　　2.由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。

　　3.臨床試驗(yàn)性檢查和治療。

　　4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

　　六、對(duì)于上述各類醫(yī)學(xué)簽字同意書，原則上應(yīng)由患者本人簽署。如患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)由其近親屬簽字；無近親屬者，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由患者所住科室科主任簽字并上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。如因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由其簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬或其近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。

　　七、在患者知情同意的前提下，純粹技術(shù)性的決定一般應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員的意見為主，但涉及個(gè)人生活方式和觀念方面的問題應(yīng)尊重患者的意愿。

　　八、負(fù)責(zé)病情告知和簽字同意的醫(yī)務(wù)人員必須是患者的經(jīng)管醫(yī)師及手術(shù)、麻醉、檢查、治療或操作的具體實(shí)施者。告知時(shí)在注意執(zhí)行《保護(hù)性醫(yī)療制度》的基礎(chǔ)上，務(wù)必做到清楚明白、詳實(shí)準(zhǔn)確，使患者及其家屬能夠充分理解后予以認(rèn)同。