護理工作核心制度

　　護理部

　　20**年10月修訂

　　目錄

　　一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度……………………………………1

　　二、交接班制度………………………………………………4

　　三、查對制度………………………………………………….5

　　四、護理查房制度……………………………………………8

　　五、護理會診制度…………………………………………10

　　六、危重患者搶救制度………………………………………11

　　七、分級護理制度……………………………………………11

　　八、護理不良事件報告處理制度…………………………….13

　　九、患者告知制度……………………………………………14

　　十、護理文書書寫制度………………………………………15

　　一、醫(yī)囑、護囑執(zhí)行制度

　　1.醫(yī)囑執(zhí)行制度

　　1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。

　　2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)

　　囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

　　3)臨床科室護士站的文員負責打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責任護士核對執(zhí)行;責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。

　　4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時嚴格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

　　5)一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。

　　6)臨床科室每天對所有患者的醫(yī)囑必須在當值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員(由助理護士擔任)打印出全臨床科室所有患者當日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

　　7)臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。

　　2.護囑執(zhí)行制度

　　1)護囑是高級責任護士、組長或?qū)？谱o士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據(jù)患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

　　2)護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制訂。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執(zhí)行單上。護囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調(diào)整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

　　3)護囑由高級責任護士、(初級)責任護士或助理護士執(zhí)行。下級護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行護囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護囑中有疑問或不明確之處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執(zhí)行。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。

　　4)上一級護士，包括專科護士、日(晚、夜)班組長或?qū)？平M長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執(zhí)行情況和護理效果，及時更改或調(diào)整護囑。

　　5)護囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇有專科護理方面的護囑與醫(yī)囑有不一致時，護士應及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護囑。

　　6)護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。

　　二、交接班制度

　　(1)交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。

　　(2)各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時進行。

　　(3)交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

　　(4)每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品(急救車、麻醉藥品等)。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

　　(5)上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

　　(6)早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護聯(lián)合交班。為減少夜班護士持續(xù)工作時間，醫(yī)護早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達。醫(yī)護聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

　　(7)其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

　　(8)交接班內(nèi)容。

　　1)患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。

　　2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

　　3)查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

　　4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。

　　5)交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。

　　(9)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責;接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

　　(10)責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

　　三、查對制度

　　(一)臨床科室

　　1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。

　　2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：注意操作治療前查，操作治療中查，操作治療后查;對床號，姓名和用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法;注意用藥后反應。

　　3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

　　4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過兩人核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。輸血后須保留血袋備查4小時。

　　醫(yī)囑查對制度

　　(1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

　　(2)病區(qū)護士站的文員負責通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責任護士核對執(zhí)行;責任護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

　　(3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

　　(4)搶救患者，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復述一遍，然后執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

　　(5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

　　一、服藥、注射、輸液查對制度

　　(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查(藥師執(zhí)行);服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安培、注射液瓶有無裂痕;密封鋁蓋有無松動;輸液袋有無漏水;藥液有無渾濁和需狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

　　(3)備藥后必須經(jīng)第二個人核對方可使用。

　　(4)易致過敏物，給藥前應詢問有無過敏史;同時，護理部要協(xié)同醫(yī)院藥學部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁毒表。

　　使用毒、麻、精神藥物時，要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥【20**】438號文件)。護士要經(jīng)過反復核對，用后安瓿及時交回藥房;給多種藥物時，要注意有無配伍禁路。

　　(5)發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

　　(6)輸液瓶加藥后標簽上注明藥名、劑量并留下安培，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用

　　(7)嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

　　(四)、輸血查對制度

　　依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。

　　1、抽血交叉配血查對制度

　　(1)認真核對交叉配血單，患者血型單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

　　(2)抽血時要有2名護士(只有一名護士值班時，應有值班醫(yī)生協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

　　(3)抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)、床號，患者姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

　　(4)血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體靜脈抽取。

　　(5)抽血時若對驗單與患者身份有疑問，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

　　2、取血查對制度

　　護士與發(fā)血者雙方交接“三查八對內(nèi)容”。

　　(1)“三查”內(nèi)容

　　1)一查交叉配血報告單。包括;受血者科室、床號、姓名、住院號、血袋號、血型、，血液種類、有無凝集反應。

　　2)二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期、

　　3)三查質(zhì)量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。

　　(2)八對內(nèi)容

　　“八對”包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果。核對無誤后，護士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

　　3.輸血查對制度

　　(1)輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量;核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告是否相符，相符的進行下一步檢查。

　　(2)輸血前用藥查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿震蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

　　(3)輸血時，有2名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

　　(4)輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。

　　(5)完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

　　(五)、飲食查對制度

　　(1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療善食的臨床意義。

　　(2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　(3)開餐前在患者床頭再查對一次。

　　(4)對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

　　(5)因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)務人員檢查后方可食用。

　　四、護理查房制度

　　(一)護理行政查房

　　1、行政查房人員

　　護理行政查房在護理行政管理人員之間開展，可由護理部主任、科護士長組織。

　　2、行政查房目的

　　提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質(zhì)量。

　　3、行政查房內(nèi)容。

　　1)對照《護理工作管理規(guī)范》和《廣東省護理事業(yè)發(fā)展中期評估》的目標、任務和要求，組織落實。

　　2)根據(jù)衛(wèi)生部及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求，重點考察護士長、組長、專科護士職責，護士人力配置，持續(xù)地跟進臨床護士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護理責任制的實施。考察臨床支持中心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用;臨床護士工作模式;護理質(zhì)量評價指標的落實情況;患者對護理工作滿意程度等。

　　3)考察護理文書記錄質(zhì)量、專科護理項目開展情況。

　　4)臨床科室環(huán)境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜(車)、藥柜(麻醉藥柜)、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。

　　5)核心工作制度的落實情況。

　　6)護士的崗位培訓和特殊崗位專業(yè)核心能力培養(yǎng)。

　　7)前瞻性護理質(zhì)量管理。質(zhì)量建設、文化建設、組織建設、制度建設、標準建設、能力建設和環(huán)境建設。質(zhì)量監(jiān)測檢查，是否建立本科室護理質(zhì)量指標的高危監(jiān)測指標及本底數(shù)據(jù)，對高危護理流程中發(fā)生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預防性措施;保持臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

　　4、行政查房的方法和步驟。

　　1)護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政助理參加，每周一次以上，護理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理工作的落實情況。護理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護士長、區(qū)護士長崗位職責落實情況。

　　2)科護士長組織的護理查房：行政查房：各臨床科室護士長參加，每周至少一次有重點地交叉檢查各臨床科室護理管理工作質(zhì)量、，有重點地交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量、服務態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。

　　行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。

　　(二)、三級護理業(yè)務查房

　　參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理患者的情況進行護理查房。

　　1、護理查房主要對象：

　　所以患者。重點是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者、潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危患者等。

　　2、護理查房的目的：

　　1)解決臨床護理工作中的問題，不斷提升專科護理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力，保持護理工作的連續(xù)性。

　　2)通過護理查房建立臨床護士教育訓練的長效機制。結(jié)合實際，培養(yǎng)護士臨床思維和專業(yè)能力。

　　3)建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

　　4)及時發(fā)現(xiàn)高危高風險因素，實施前瞻性質(zhì)量控制。

　　5)保持護理工作的連續(xù)性。

　　3、護理查房的方法和步驟：

　　1)查房前準備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關(guān)閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

　　2)查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)可以再組織專題的學習討論。

　　3)查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其它專科或醫(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

　　4)查房后上級護士的要求可以寫在“護囑執(zhí)行單上”，班班落實。

　　對護理工作中出現(xiàn)的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促檢查落實情況。

　　5)護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

　　4、護理查房內(nèi)容

　　檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質(zhì)量。

　　1)科(區(qū))護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。

　　2)初級責任護士將分管患者的護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

　　3)上級護士根據(jù)患者的情況和護理問題提出護理措施的建議或批示，由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士××查房”等，并根據(jù)上級護士查房時的要求實施護理。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護理問題或護理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學習討論。

　　4)查房過程中，根據(jù)病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其它專科或醫(yī)院專科護理小組提出護理會診的申請。

　　5)查房后上級護士的要求可以寫在“護囑執(zhí)行單上”，班班落實。

　　6)護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

　　(三)護理教學查房制度

　　1、臨床護理技能查房

　　觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優(yōu)質(zhì)護理病例展示和健康教育的實施方法等，起到教學示范和傳、幫、帶的作用。

　　2、典型護理案例查房

　　由病區(qū)高級責任護士以上人員或帶教教師組織護理教學活動。選擇典型病便，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，在教與學的過程中達到規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展的目的。

　　3、臨床護理教學查房

　　由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據(jù)實習護生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

　　五、護理會診制度

　　在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術(shù)推廣等題時，邀請相關(guān)科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術(shù)、新療法患者的護理質(zhì)量。

　　1、護理會診的申請

　　凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。

　　2、科間會診

　　由要求會診科室的責仟組長或?qū)？谱o士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室.被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成(急會診者應在2小時內(nèi)完成)，并書寫會診記錄。

　　3、科內(nèi)會診

　　由責任護士提出，護士長主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。

　　4、院內(nèi)會診

　　由護士長提出申請，經(jīng)護理部同意，確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，護理部主任或副主任主持。

　　5、會診人員

　　主持會診人員原則上應具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

　　6.會診要求

　　1)參加會診的人員應根據(jù)會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或?qū)？谱o士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

　　2)原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診單”。

　　3)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預做發(fā)言準備。

　　4)會診結(jié)束時由專科護士或臨床科室護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

　　5)會診結(jié)束后由主持會診的高級責任護士或?qū)？谱o士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

　　六、危重患者搶救制度

　　1)要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械，技術(shù)五落實。

　　2)病情危重須搶救者，送重癥監(jiān)護病房或搶救室。

　　3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備.定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救措施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬務相符。

　　4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

　　5)當患者出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

　　6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

　　7)搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。

　　8)及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結(jié)束后，所品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

　　9)對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6h時內(nèi)補記，并加以注明。

　　10)及時與患者家屬或單位聯(lián)系。

　　11)搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

　　七、分級護理制度

　　確定患者護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

　　(一)特級護理

　　1、特級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理

　　1)病情危重，隨時可能發(fā)生病變化需要進行搶救的患者

　　2)重癥監(jiān)護的患者

　　3)各種復雜或大手術(shù)后的患者

　　4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

　　5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者

　　6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者

　　7)其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者

　　2、對特級護理患者的護理要求：

　　1)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征

　　2)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

　　3)根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量

　　4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

　　5)保持患者的舒適和功能體位

　　6)實施床旁交接班

　　(二)、一級護理

　　1、一級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理

　　1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

　　2)手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者

　　3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者

　　4)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者

　　2、對一級護理患者的護理要求：

　　1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化

　　2)根據(jù)患者病情，測量生命體征

　　3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

　　4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

　　5)提供護理相關(guān)的健康指導

　　(三)、二級護理

　　1、二級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理

　　1)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者

　　2)生活部分自理的患者

　　2、對二級護理患者的護理要求：

　　1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化

　　2)根據(jù)患者病情，測量生命體征

　　3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

　　4)根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和安全措施

　　5)提供護理相關(guān)的健康指導

　　(四)、三級護理

　　1、二級護理的確定

　　具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理

　　1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者

　　2)生活完全自理且處于康復期的患者

　　2、對二級護理患者的護理要求：

　　1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化

　　2)根據(jù)患者病情，測量生命體征

　　3)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

　　4)提供護理相關(guān)的健康指導

　　八、護理不良事件報告處理制度

　　護理不良事件的概念及分類見第四章第四節(jié)。

　　1)在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德規(guī)范。

　　2)各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。

　　3)醫(yī)院(護理部)建立有效的不良事件上報流程，保證信息上及時、有效及保密。

　　4)凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件(見第四章第四節(jié))，需要主動上報，根據(jù)不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

　　5)各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

　　6)發(fā)生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫(yī)生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發(fā)生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領導及主管院長。

　　7)應在24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》并報告。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。無論是院外發(fā)生或本院發(fā)生的壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，都應填寫“壓瘡報告單”。

　　8)發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予處理。

　　9)發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　10)護士長應負責組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調(diào)查處理表》。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析(RCA)，制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應參加討論，或根據(jù)討論結(jié)果及改進意見提出建設性意見。

　　11)護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

　　12)護理部對于Ⅰ級、Ⅱ級不良事件要組織護理質(zhì)量管理委員會調(diào)查，對事件進行討論找出工作流程或質(zhì)量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措施。對發(fā)生的護理不良事件，提交處理意見;造成不良影響時，應做好有關(guān)善后工作。

　　13)醫(yī)院建立主動上報不良事件獎勵制度，發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重給予相應處理。

　　九、患者告知制度

　　1)根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫(yī)療措施等。

　　2)護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結(jié)果，并進行相應的配合。

　　3)患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

　　4)護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時，應及時向患者說明醫(yī)療風險，并在相關(guān)的“護理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

　　5)護士在講解時應使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者(家屬)說明病情和醫(yī)療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

　　6)告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

　　7)當患者需實施自我護理時，護士應為患者和(或)陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。

　　8)患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

　　9)患者人院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

　　10)應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

　　11)因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

　　12)護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術(shù)，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇。瑧Y貌道歉，取得患者諒解。

　　13)患者使用一次性醫(yī)療用品時(除普通注射器和輸液器外)，均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14)各專科要根據(jù)本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

　　十、護理文書書寫制度

　　1)臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或?qū)嵤┳o理行為的記錄，有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護理文書包括醫(yī)囑單、護囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)安全核對單等。

　　2)護士書寫護理記錄要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

　　3)護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護理記錄。

　　重癥監(jiān)護病房的護士使用危重癥監(jiān)護單進行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

　　必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現(xiàn)為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內(nèi)容。

　　4)護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范，反映護理工作的連續(xù)性。不重復記錄。護理文書應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

　　5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　6)護理文書書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　7)護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

　　8)護理文書應當明確權(quán)限和職責，由執(zhí)行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄;認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。

　　9)護理文書書寫要體現(xiàn)護理行為的科學性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平;重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護理全過程及治療護理效果。

　　0)調(diào)整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書書寫應當體現(xiàn)“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態(tài)性。

　　11)調(diào)整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站(車)”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做(觀察、評估)隨時記。

　　12)為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。

　　13)因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記。

　　14)醫(yī)院應盡量創(chuàng)造條件，在流動護士工作站(車)上配備電子工作站。醫(yī)生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

篇2：護理人員獎懲制度

>　　護理人員獎懲制度(醫(yī)院)

　　一、獎勵制度

　　(一)助人為樂，在社會上受到好評，為醫(yī)院贏得榮譽。

　　(二)見義勇為，為保護醫(yī)院財產(chǎn)、病區(qū)安全及患者安全做出貢獻。

　　(三)服務態(tài)度好，經(jīng)常受到患者、家屬、周圍同志及領導好評。

　　(四)及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯、事故、護理并發(fā)癥及護理糾紛的發(fā)生。

　　(五)認真帶教，同學普遍反映好的。

　　(六)帶病堅持工作，主動加班加點，積極想辦法為患者解決實際困難。

　　(七)全年全勤，全年上夜班多于120天。

　　(八)每年在正式期刊、報紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研、著書成績顯著。

　　(九)為醫(yī)院或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。

　　(十)在市級以上單位活動中，團隊精神好，為醫(yī)院贏得榮譽者。凡符合以上內(nèi)容之一者，均可酌情分別給予口頭、通報表揚或獎金獎勵等。

　　二、懲戒制度（分為勸導、警告、停職、免職處罰）

　　(一)有下列情況之一者給予勸導批評

　　1.上班濃妝艷抹、佩戴醒目首飾。

　　2.違反護士儀表規(guī)范。

　　3.在病房中扎堆聊天、大聲說笑;工作時間干私活、看小說、睡覺;長時間打私人電話、聊天;遲到、早退、無故不按時交接班;上班使用電腦玩游戲。

　　4.穿工作服到院外、食堂、會議室。

　　5.對意外事故或重大事件未及時報告。

　　6.在醫(yī)院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。

　　(二)有下列情況之一者給予警告處分：

　　1.未經(jīng)許可在工作時間內(nèi)擅離職守。

　　2.散播錯誤的、惡意的信息或謠言。

　　3.未按請假規(guī)定無故缺勤。

　　4.違反公共道德或禮儀標準。

　　5.護理人員在進行護理操作過程中違反操作規(guī)程。

　　6.不服從調(diào)配www.dewk.cn。

　　7.不能完成正常工作任務。

　　8.臨時送假條，致使護士長無法調(diào)班。

　　9.不虛心接受批評、檢查、指導。

　　10.對上級交待的工作任務不按時完成。

　　(三)有下列情況之一者給予停職檢查處分

　　1.由于工作疏忽、責任心不強，發(fā)生護理差錯、糾紛、護理并發(fā)癥(缺陷)及發(fā)生上述情況后隱瞞不報。

　　2.在護理操作過程中違反操作規(guī)程，給病人帶來痛苦，給醫(yī)院造成不良影響者。

　　(四)有下列情況之一者給予免職處分

　　1.偽造醫(yī)療護理記錄且情節(jié)嚴重;或私自將病歷記錄內(nèi)容的信息透露給他人，造成不良后果。

　　2.偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財物。

　　3.工作期間自行注射麻醉藥物或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。

　　4.以任何方式毆打或傷害患者及他人。

　　5.護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟損失。

　　6.拒絕主管及上級領導的指導或工作安排。

　　7.值班時脫崗造成嚴重后果者。

　　8.索要、接受患者或家屬財、物，對醫(yī)院聲譽造成不良影響。

　　(五)說明

　　1.停職指暫停1周以上，停職期間停發(fā)勞務費。

　　2.出現(xiàn)差錯、事故而發(fā)生護理糾紛按醫(yī)院規(guī)定給予處理績效工資。

篇3：某人民醫(yī)院護理交接班制度

　　人民醫(yī)院護理交接班制度

　　1、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，在交班前完成本班的各項工作。

　　2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，完成各種物品清點交接并簽名，閱讀危重、手術(shù)、新病人等重點病人的病情記錄。

　　3、值班者必須在交班前完成本班各項工作。寫好交班報告及各類護理記錄，交班者整理及補充好用過的物品。為下一班做好必需用品的準備。

　　4、病人的概況及病情記錄由值班護士填寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術(shù)語。護士實習生填寫的病情記錄，帶教護士要負責修改并簽名。

　　5、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后如因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

　　6、交接班者共同巡視檢查病房，查病人是否在病房、病人的病情是否符合交班記錄、重病人基礎護理、專科護理是否符合要求，病房是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。

　　7、有特殊情況者，如遇情緒、行為異常病人和未請假外出病人，除向接班護士詳細交班外，同時應向分管或值班醫(yī)生及時聯(lián)系、嚴密觀察，及早采取相應措施，必要時向院部匯報。

　　8、接班方式和要求：⑴晨間集體、口頭及床頭交班。⑵班間口頭交班及重病人床頭交班。⑶交班時要求服裝整潔，交班準時，書面簡明清楚，口頭講清，床前交清。

　　9、交班主要內(nèi)容

　　⑴住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒波動等情況。

　　⑵病人的病情、神志、意識、心律、心率、呼吸狀況及情緒變化、病人飲食和排泄、病人對疾病的態(tài)度、病人家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。

　　⑶特殊醫(yī)療、臨時醫(yī)囑、各種檢查準備、標本采集、護理措施等。

　　⑷常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完整狀態(tài)。