X院醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)

　　20xx年我院醫(yī)院感染管理工作按照醫(yī)院總體部署，認真貫徹落實衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理法律法規(guī)，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及全院醫(yī)院感染知識培訓，嚴格各項質(zhì)量及考核，降低了醫(yī)院感染發(fā)病率，保證了院內(nèi)感染防控質(zhì)量，全年醫(yī)院感染發(fā)病率0.29%，消毒滅菌合格率100%，抗生素使用比率明顯下降，有效了醫(yī)院感染發(fā)生,確保了醫(yī)療安全。全年未發(fā)生感染暴發(fā)事件，感染管理水平再上臺階。

　　一、加強組織管理、完善規(guī)章制度

　　1、根據(jù)我院規(guī)模的擴大，實際發(fā)展的需求，重新調(diào)整了醫(yī)院感染管理委員會機構(gòu)，更新了三級網(wǎng)絡組織，對各科室院內(nèi)感染監(jiān)控小組人員進行了重新調(diào)整，強化科室醫(yī)院感染管理，明確監(jiān)控人員院內(nèi)感染工作職責，使各項規(guī)章制度得到了落實。

　　2、明確和落實醫(yī)院感染管理委員會職責，召開醫(yī)院感染管理委員會會議4次，討論醫(yī)院感染管理的工作內(nèi)容，審議修定規(guī)章制度和重點部門醫(yī)院感染操作規(guī)程(SOp)，指導全院醫(yī)院感染預防與控制工作，并及時有效的解決了醫(yī)院感染管理工作的困難和問題。

　　3、以二級綜合醫(yī)院等級評審為契機，在原有規(guī)章制度基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》等要求不斷改進和完善，并結(jié)合本院實際修訂相關(guān)規(guī)章制度，并通過醫(yī)院感染管理委員會審議后制定成冊，下發(fā)全院。醫(yī)院感染管理科定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

　　4、制定醫(yī)院感染控制各種流程：如洗手流程、醫(yī)療廢物處理流程、職業(yè)暴露處理流程、醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程、醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理流程，以及各種診療操作流程等，并組織學習，使醫(yī)務人員工作流程化，便于操作，便于記憶。

　　5、隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大、科室的增多、床位的增加、人員的變動，根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的要求，對醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責任制、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測、調(diào)查、報告與控制制度，工作流程、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件應急處置預案等再次進行了修訂、完善，通過醫(yī)院感染管理委員會審議后制定成冊，并以醫(yī)院文件形式下發(fā)全院各科。責任制強調(diào)了組織機構(gòu)、各部門職責，明確了責任追究制度，醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件應急處置預案則明確了應急組織體系職責、暴發(fā)及突發(fā)事件分級、上報時限、報告程序、處理流程、處置措施等，要求全院職工為最大程度的減少醫(yī)院感染突發(fā)事件對醫(yī)患健康造成的危害，以責任制為準繩、預案為準則，確保醫(yī)患身心健康與生命安全。

　　6、為了加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》的要求，進一步規(guī)范了多重耐藥菌監(jiān)測管理，制定了目標性監(jiān)測方案，相關(guān)制度、工作流程。要求微生物室和臨床密切合作，一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，感染管理科及時下發(fā)指導書，督導臨床科室消毒、隔離措施的落實，采取相應的干預，通過強化預防與控制措施的落實，防止了多重耐藥菌在我院的傳播，避免了醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　7、將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核：根據(jù)河南省第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準在原有考核標準基礎(chǔ)上，又進一步完善了醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度，細化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標考核標準，根據(jù)綜合目標進行督查，每月對臨床各科檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總、整理及反饋，并提出整改措施，嚴格按照院內(nèi)感染管理制度和院內(nèi)感染質(zhì)量考核標準進行處理，全面檢查和處理有關(guān)院內(nèi)感染預防與控制各方面的工作，使整個醫(yī)院感染控制工作進入了規(guī)范化的管理軌道。

　　二、明確工作重點、加強醫(yī)院感染監(jiān)測：

　　1、全面綜合性監(jiān)測：20xx年共監(jiān)測住院病人8933例，20xx年全年醫(yī)院感染率0.29%，較去年全年院感率0.67%低38個百分點。院感科每月統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)生率，感染部位及病原菌檢測情況，每季度分析醫(yī)院感染危險因素，及時有效提出防控措施。

　　2、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每月對各科室無菌技術(shù)、消毒隔離技術(shù)(如各種侵入性無菌操作)無菌物品有效期、內(nèi)窺鏡、醫(yī)務人員手、使用中的消毒液及消毒物品、滅菌物品以及空氣等進行監(jiān)測，尤其加強了重點部門如手術(shù)室、ICU、供應室、產(chǎn)房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、急診科、兒科、母嬰病房等科室的管理工作。全年空氣采樣368份，物體表面采樣368份，高壓滅菌生物指示監(jiān)測98份，無菌物品合格率100%。醫(yī)務人員手66例，消毒劑66份，透析用水18份，透析液20份，對各項監(jiān)測中不符合衛(wèi)生標準的，及時反饋科室查找原因，提出整改措施，再次監(jiān)測，整改效果。

　　3、紫外線燈管強度監(jiān)測：對新購進紫外線燈管每批次進行了抽檢，每半年對全院臨床科室、醫(yī)技科室、門診等使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，共監(jiān)測燈管230支;合格228支;不合格2支。對于不合格的燈管及時進行更換。再次監(jiān)測至合格。

　　4、規(guī)范了消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理：對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行監(jiān)督管理：審核產(chǎn)品相關(guān)證件，包括衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件、經(jīng)營許可證，并到臨床各科檢查存放使用情況，對發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)或問題都做了詳細記錄，并給與及時反饋、指導、立即整改。

　　5、目標性監(jiān)測:綜合ICU醫(yī)院感染監(jiān)測，20xx年全年共監(jiān)測149例;其中使用動靜脈插管病人511例;使用呼吸機病人數(shù)123例;使用留置導尿管病人數(shù)397例;導管相關(guān)血流感染例數(shù)0例;呼吸機相關(guān)性肺炎感染例數(shù)4例;留置導尿管相關(guān)泌尿系感染例數(shù)0例，綜合ICU全年醫(yī)院感染發(fā)生率約為5.97%，較20xx年的11.11%明顯下降，院感科將不斷加強監(jiān)督與管理。

　　6、醫(yī)院感染患病率調(diào)查：20xx年10月28日0時-12月2日24時，對全院在院患者進行醫(yī)院感染患病率調(diào)查，本次調(diào)查應查人數(shù)313人、實查人數(shù)313人;實查率100%，其中醫(yī)院感染病例30例，患病率9.58%。感染部位構(gòu)成中為下呼吸道感染、泌尿道感染、胸腹腔感染。匯總數(shù)據(jù)較去年有所上升，但與前瞻性全面病例監(jiān)測的發(fā)病率相近，說明現(xiàn)患率調(diào)查可以反映總體醫(yī)院感染發(fā)病率水平。

　　7、感染流行、暴發(fā)監(jiān)測：全年未監(jiān)測到醫(yī)院感染流行、暴發(fā)事件。

　　8、細菌耐藥性監(jiān)測：每季度對送檢標本中檢出的病原微生物進行統(tǒng)計，并剔除相關(guān)病例，統(tǒng)計分析排在前十位的細菌名稱及其耐藥性情況，尤其要注意臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率。通過監(jiān)測及時掌握重要耐藥細菌的變化，科室分布及其影響因素，為指導臨床抗生素合理應用和醫(yī)院感染的預防控制管理提供科學依據(jù)。并且每季度向全院通報以上分析內(nèi)容結(jié)果，上報院領(lǐng)導和醫(yī)院感染管理委員會。遇醫(yī)院感染暴發(fā)或某種特殊菌株流行等特殊情況時，及時進行信息的通報。

　　9、多重耐藥菌監(jiān)測：加強與微生物實驗室合作，建立多重耐藥菌監(jiān)測機制。微生物室建立多重耐藥菌登記本，監(jiān)測到多重耐藥菌患者時登記并及時電話通知所在的臨床科室和醫(yī)院感染管理科;臨床科室接到“多重耐藥菌”的報告，立即報告科主任、護士長，采取相應的預防控制措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時內(nèi)填卡上報至醫(yī)院感染管理科;我科建立多重耐藥菌登記本，當電話接到微生物實驗室上報的“多重耐藥菌”，先登記并及時電話告知臨床科室采取相應的預防控制措施，然后將多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制指導書下發(fā)到科室，并對科室所采取措施進行督導檢查、干預，防止多重耐藥菌傳播，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。

篇2：醫(yī)院感染管理科度工作總結(jié)

醫(yī)院感染管理科20**年度工作總結(jié)

20**年院感科結(jié)合我院創(chuàng)建二甲的有利契機，在院領(lǐng)導的大力支持下，通過各職能科室的共同協(xié)作、各個科主任護士長以及全院職工的共同努力，感控工作取得了一定的創(chuàng)新與成績，為了更好地做好醫(yī)院感染控制工作，總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，瞻望未來，現(xiàn)將20**年醫(yī)院感染控制工作做如下總結(jié)：

1、

主要工作完成情況

1、

認真研究學習《二級綜合醫(yī)院評審標準（20**年版）實施細則》，做好創(chuàng)甲評審準備及迎檢工作，根據(jù)細則要求制定工作計劃、培訓計劃、規(guī)范醫(yī)院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、補充醫(yī)院感染預防與控制管理各項規(guī)章制度、質(zhì)量標準涉及內(nèi)容十大項近200小項。

根據(jù)人員變化及時調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會并督促各科室及時補充調(diào)整感染管理質(zhì)控小組成員，進一步完善醫(yī)院感染管理體系。醫(yī)院各相關(guān)職能部門(醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科、總務科等)執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作相關(guān)職責，相互協(xié)作，做到醫(yī)院感染管理工作全院重視。

3、加強對臨床科室醫(yī)院感染預防控制工作的督導，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、及時指導、及時改進，特別是針對我院醫(yī)務人員對醫(yī)療垃圾分類不清、手衛(wèi)生不規(guī)范、消毒隔離制度不嚴格落實、院內(nèi)感染不及時上報、無菌操作不到位等現(xiàn)象不停進行督導糾正，徹底清理醫(yī)院感染預防控制工作的死角，力爭做到醫(yī)院感染管理的全院規(guī)范統(tǒng)一，充分建強醫(yī)院感染管理工作力度。

4、根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，從管理、培訓、消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、職業(yè)防護、專科特點等方面入手細化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標考核標準，根據(jù)綜合目標每月進行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫(yī)院感染管理工作;制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進行督查和指導，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

5、加強醫(yī)院感染知識培訓，本年度共組織全院職工、臨床醫(yī)技人員、工勤人員等各級各類人員對手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)防護、標準預防、醫(yī)療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關(guān)知識開展培訓13場次，培訓人員742人次，參培率66%，并在每次培訓后通過現(xiàn)場考核、試卷問答、科室督導提問等方式及時對培訓效果進行檢查，針對知曉率低下情況反復進行培訓，以期提高全院職工尤其是醫(yī)技人員相關(guān)知識的知曉率。

6、參與新建、改建建筑布局設計。借著“5.11”震后維修加固工程及二甲創(chuàng)建的有利時機，針對醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)房、婦產(chǎn)科門診、兒科病房、新生兒重癥監(jiān)護室、換藥室、成人重癥監(jiān)護室、供應室、醫(yī)療廢物暫存間等醫(yī)院一直存在布局流程不合理而又一直未進行改建的科室和二甲創(chuàng)建中必須成立的科室的改擴建工程積極參與并從醫(yī)院感染管理的角度提出自己的意見建議。

7、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現(xiàn)患率調(diào)查：①參加20**年度喀什地區(qū)現(xiàn)患率調(diào)查工作，于5月17日當天對全院現(xiàn)病例進行了全面橫斷面調(diào)查，全院共住院病人66人，實際調(diào)查66人，接受調(diào)查率100%，無院內(nèi)感染患者，無院感漏報患者，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%；其中治療用藥20例，占55.6%，預防用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顧性調(diào)查，抓緊抓好了對臨床科室院內(nèi)感染病例及時上報的督導檢查工作，提高醫(yī)生主動上報的自覺性，本年度共上報院內(nèi)感染5例，4例發(fā)生在內(nèi)科，1例發(fā)生在婦產(chǎn)科，其中呼吸道感染4例（內(nèi)科），切口感染1例（婦產(chǎn)科）。針對發(fā)生的院內(nèi)感染病例進行了詳細的調(diào)查并結(jié)合院感科制定的重點項目感染管理制度及措施與醫(yī)生協(xié)商給出合理的預防控制措施，降低院內(nèi)感染發(fā)病率。③本年度無醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。④手術(shù)部位感染監(jiān)測情況：20**年1月1日—11月30日共監(jiān)測手術(shù)334臺，其中一類切口75臺，二類切口257臺，三類切口1臺，四類切口1臺，手術(shù)類別中淺層組織手術(shù)34臺，深層組織手術(shù)137臺，器官手術(shù)158臺，腔隙手術(shù)5臺。

8、加強醫(yī)療廢物管理，確保環(huán)境安全：①20**年依舊嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生行政部門關(guān)于醫(yī)療廢物處置的管理規(guī)定，及時調(diào)整了醫(yī)療廢物管理小組成員，不定期前往科室和暫存間對醫(yī)療廢物規(guī)范處置工作檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時全院通報進行整改。②于10月份配備了院內(nèi)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運專干，做到專人轉(zhuǎn)運專人管理，在轉(zhuǎn)運中要求其與臨床醫(yī)技科室嚴格交接、雙方簽字并且按要求進行包裝和封口后密閉轉(zhuǎn)運。③11月醫(yī)院統(tǒng)一購進了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫(yī)院建院以來一直使用20ml注射器紙盒當做銳器盒的歷史一去不返；④11月統(tǒng)一更換腳踩式醫(yī)療廢物盛裝桶，結(jié)束了醫(yī)院一直使用大紅桶充當醫(yī)療廢物桶的歷史，使醫(yī)院醫(yī)療廢物規(guī)范處置工作邁上了新的臺階，醫(yī)療廢物管理工作實行責任追究制，避免了醫(yī)療廢物流失確保醫(yī)療安全。⑤通過對照評審條款發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物管理存在漏洞，缺失對胎盤處置的管理，通過交流和觀摩制定了胎盤處置登記本，嚴格了胎盤管理。⑥按標準為工作人員配備了必要的個人防護用品。經(jīng)過一年的努力目前醫(yī)院各科室醫(yī)療廢棄物分類處置，有交接登記記錄。⑦醫(yī)院從10月22日開始接收縣屬各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所、藥店產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，規(guī)范了以上部門的醫(yī)療廢物處置工作。⑧由于醫(yī)院原有醫(yī)療廢物暫存間不符合暫存要求，醫(yī)院已按標準新建了暫存間，目前處于驗收階段，計劃明年正式投入使用。

9、加強醫(yī)院職業(yè)暴露管理，院感科從5月份起在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一了職業(yè)防護的相關(guān)規(guī)定、制度、流程，要求各科室配備職業(yè)防護箱，并就此做了專門培訓，現(xiàn)場檢查和指導職業(yè)防護相關(guān)工作，提高醫(yī)務人員的自我防護意識，通過努力，醫(yī)院職業(yè)暴露上報實現(xiàn)零突破，這是醫(yī)院近年來首例主動上報的醫(yī)務人員，從而可以看出只要工作做到位，知識培訓到位，醫(yī)務人員的自我防護意識會不斷提高。

10、手衛(wèi)生規(guī)范管理：手衛(wèi)生是減少耐藥菌傳播，降低醫(yī)院感染的有效措施，院感科一直將手衛(wèi)生規(guī)范管理作為院感控制工作的一項重要內(nèi)容，20**年度院感科共組織6場次手衛(wèi)生相關(guān)知識專項培訓，參加培訓人數(shù)350人次，參培率達到90%，對546人次手衛(wèi)生依從性和正確洗手方法進行了督查，發(fā)現(xiàn)目前我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉率60%。手衛(wèi)生設施不全，目前院感科已經(jīng)統(tǒng)計了全院共計40多處手衛(wèi)生需要維修、改造，已訂購相關(guān)產(chǎn)品。

三、存在的問題及改進的方式

1、科室感染管理監(jiān)控小組不能充分發(fā)揮作用，職責不清，分工不明確，造成科室感染管理工作混亂，檔案缺失；需進一步加強多部門的協(xié)作，特別是加強醫(yī)務科、護理部的聯(lián)合管理，從而加強醫(yī)院感染的管理。

2、對照等級醫(yī)院評審標準，部分條款尚未開展，還有一些條款未達到要求。對此將進一步研究條款標準，提出可行性建議，對能完成和開展的條款絕不放棄。

3、科室持續(xù)改進效果不佳，多次反饋同樣的問題依舊存在，科主任護士長對院感工作認識不到位，管理不力。通過組織醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議強調(diào)科主任護士長在管理工作中的重要性及帶頭性，轉(zhuǎn)變科主任護士長根本態(tài)度，強化中層服務和管理理念，提高他們的額管理水平。

4、科室不重視知識的累積和培訓工作，造成培訓率不達標，培訓效果差，跟蹤督導和現(xiàn)場培訓顯示醫(yī)務人員學習能力和接受能力較低，造成創(chuàng)甲條款中涉及知曉率時條款無法達標。需轉(zhuǎn)變科主任護士長的理念，加強對科室負責人的培訓，通過不定期督導和現(xiàn)場培訓，反復培訓的方式提高知識的掌握能力，從而使知曉率達標。

5、由于醫(yī)院現(xiàn)有條件造成部分科室流程、布局依然無法達到要求，缺少必要的通道或是設置。將與總務科和設備科積極溝通，協(xié)調(diào)解決。

6、院內(nèi)感染病例主動上報較去年有所增加，醫(yī)務人員主動上報意識增強，但在上報時存在報告卡填寫錯項、病程記錄描述不清、首頁缺少診斷等錯誤。醫(yī)院感染管理科的監(jiān)測工作需更細化、更深層次，降低醫(yī)院感染率。

7、通過對手術(shù)風險評估表匯總分析發(fā)現(xiàn)填寫錯誤、漏項、缺項、簽名不符問題嚴重，雖然就發(fā)現(xiàn)問題多次進行現(xiàn)場培訓和講解，此類問題依然存在。針對此項工作將聯(lián)合醫(yī)務科共同監(jiān)管，加強培訓，改善現(xiàn)有問題。

8、醫(yī)療廢物規(guī)范管理一直進行監(jiān)管，但也存在很多問題：封口不規(guī)范、標簽填寫錯誤、漏項、部分科室交接本缺失、醫(yī)務人員對基本知識未掌握，造成分類錯誤，處置錯誤。院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

9、職業(yè)防護管理取得了一定成績，但還存在醫(yī)務人員對職業(yè)暴露后的處置、上報流程不清問題。需通過加強培訓和督查，突出科主任、護士長的管理職能，推動此項工作。

10、手衛(wèi)生規(guī)范管理取得了一定的成績，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生意識有所增強，但依然存在對手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識未掌握、不重視手衛(wèi)生、不配合檢查甚至逃避檢查的問題，造成創(chuàng)甲工作中涉及手衛(wèi)生條款無法達標。計劃改變手衛(wèi)生管理方式，通過和科主任、護士長簽訂目標責任書，落實層層管理，責任到人的方式提高手衛(wèi)生依從率。

11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開展，通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)品缺失“三證”，同時醫(yī)院缺乏多種消毒試劑和設施的測試卡，聯(lián)系多時仍未購置，在等級醫(yī)院評審中將會影響條款達標。需進一步加強對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品的監(jiān)督管理，進一步加強對消毒藥械和一次性醫(yī)療用品及消毒藥械的索證把關(guān)，采取常規(guī)督查和定期抽查，通過從臨床各科室采樣，到藥械科索證，確保產(chǎn)品符合醫(yī)院感染的要求，達到消毒滅菌效果，并且杜絕重復使用。

20**年醫(yī)院感染工作有成績有不足，20**年院感科將秉承厚德和諧精醫(yī)院訓，借助創(chuàng)甲契機，有序、創(chuàng)新的開展工作，力爭使醫(yī)院感染管理工作邁上新臺階。

20**年12月28日

篇3：醫(yī)院感染管理年終總結(jié)和工作計劃

　　石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

　　20**年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

　　20**年在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和大力支持下，認真貫徹落實衛(wèi)計委頒布的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)如《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提升全員醫(yī)院感染防控知識和意識，嚴格質(zhì)量監(jiān)測考核，降低了醫(yī)院感染率，保證醫(yī)療安全。現(xiàn)將本院年度醫(yī)院感染管理控制工作總結(jié)如下：

　　一、加強組織領(lǐng)導，完善相關(guān)制度，細化考核標準。

　　完善了醫(yī)院感染管理控制的三級管控網(wǎng)絡體系，明確各部門的崗位職責及工作要求，定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議和科室管控會議，結(jié)合科室實際情況，對工作中出現(xiàn)的問題及時提出意見和整改方案，持續(xù)改進。細化各科室醫(yī)院感染考核標準，加強對臨床科室醫(yī)院感染預防控制工作的督導，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、反饋、指導、改正。

　　二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

　　(一)質(zhì)量控制：每月進行一次大檢查，每周隨即檢查，系統(tǒng)調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對存在的問題及時反饋、整理、有效的預防和控制醫(yī)院感染，利用醫(yī)院感染簡報向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況，醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報率，對存在的問題，進行原因分析、總結(jié)，提出改進措施。

　　(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

　　1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理;手術(shù)室供應室、胃鏡室、產(chǎn)房、口腔科、治療室、換藥室等感染管理重點科室，每周不定時檢查，做到日有安排，周有重點，制定各重點科室感染質(zhì)量檢查標準，按照醫(yī)院感染質(zhì)量檢查標準對手術(shù)室重點檢查手術(shù)后各類器械清洗、包裝消毒及室內(nèi)消毒效果監(jiān)測，嚴格執(zhí)行器械包外送滅菌接送流程，醫(yī)務人員嚴格接送環(huán)節(jié)的管理。上半年對產(chǎn)房重點檢查醫(yī)療廢物的處理，各類器械的用后清洗、包裝消毒及個人防護;口腔科的小型滅菌器的監(jiān)測、滅菌效果的判別，器械清洗質(zhì)量及包裝要求等等，使各重點部門感染管理制度落到實處。

　　2、強化手衛(wèi)生：監(jiān)督各科室配備洗手設施及洗手圖，對全員進行了手衛(wèi)生知識及洗手方法的培訓，并考核人人過關(guān)。大大提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和洗手質(zhì)量，減少了院內(nèi)感染的發(fā)生。

　　三、加強醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境

　　1、本年度1-10月份共計出院病例4275人，報告醫(yī)院感染病例14例，其中下呼吸道各7例、泌尿道5例，胃腸道1例、表淺手術(shù)切口1例，醫(yī)院感染率0.3%，低于本醫(yī)院感染率8%的標準，采取病例回顧性調(diào)查和前瞻性調(diào)查相結(jié)合進行了院感病例的漏報遲報調(diào)查，結(jié)果無漏報，監(jiān)測手術(shù)23例，1例感染為化膿性闌尾炎手術(shù)切口，每季度對感染監(jiān)測情況進行統(tǒng)計公布，分析醫(yī)院感染危險因素，并提出防控措施。

　　2、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對重點部門空氣、物表、醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果進行匯總分析，通過院感簡報反饋到各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況：共監(jiān)測空氣、物體表面、醫(yī)務人員手共計215份，合格213份，合格率99%。

　　3、7月份開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查前對參加現(xiàn)患率調(diào)查的監(jiān)控人員進行了調(diào)查方法、個案登記表的填寫，醫(yī)院感染診斷標準等知識的培訓。順利的完成了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果：應查117人，實查117人，實查率100%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為0，均符合衛(wèi)計委評價指標。

　　4、紫外線強度監(jiān)測：監(jiān)督各科室對本病區(qū)使用的燈管進行了指示卡監(jiān)測法監(jiān)測，并對監(jiān)測不合格燈管及時更換。

　　四、沉著積極應對突發(fā)事件

　　針對季節(jié)相關(guān)性傳染病的流行特征，做好傳染病的院內(nèi)感染防控工作，尤其對急診及發(fā)熱門診進行現(xiàn)場督導，及時發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離、登記等方面存在的問題，及時糾正整改，并對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護的培訓、演練，以備強化實戰(zhàn)能力，為突發(fā)事件提供知識保障。

　　五、加強醫(yī)療廢物的管理

　　完善各項規(guī)章制度，職責明確，對醫(yī)療廢物從源產(chǎn)地就開始進行嚴格的分類、收集，由專職人員進行收集、儲存、轉(zhuǎn)運、交接等做到規(guī)范化管理，同時要求轉(zhuǎn)運收集人員做好個人防護。

　　六、加強人員培訓學習，提高醫(yī)務人員感染防控意識。

　　重視人員培訓學習，本年度著重對新上崗人員進行崗前院感知識的培訓并考核合格后方可上崗;通過多種渠道進行全院醫(yī)務人員相關(guān)知識的培訓學習，先后組織對保潔公司保潔員、重視對重點部門的培訓，比如手術(shù)室消毒技術(shù)規(guī)范的培訓，胃鏡清洗消毒知識的培訓，口腔科院感知識的培訓。為提高培訓效果，對培訓人員進行培訓后的考核。監(jiān)督科室每個月對院感知識學習考核一次，學習內(nèi)容：結(jié)合本科室工作需要學習相關(guān)的規(guī)范、標準，醫(yī)院感染診斷標準，院外的重大院感事件的回顧學習，引以為戒，以避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

　　院感專職人員參加區(qū)級院感防控培訓學習班1次。

　　通過培訓提高了醫(yī)務人員的感控意識，把一些新觀念、新思想吸引進來，使醫(yī)院感染防控工作日趨規(guī)范化。

　　七、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護工作

　　醫(yī)務人員職業(yè)防護是院感比較關(guān)注的問題，對醫(yī)務人員職業(yè)暴露進行監(jiān)測，嚴格要求醫(yī)務人員執(zhí)行標準預防措施，盡量避免職業(yè)暴露，本年度共上報針刺傷2例，其中護士1例，醫(yī)生1例，未發(fā)生感染病例。

　　八、及時做好統(tǒng)計上報工作

　　1、病例統(tǒng)計上報：每月對全院出院病例進行統(tǒng)計、整理、按疾病進行分類，如實填寫自治區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測統(tǒng)計報表按時上報，

　　2.醫(yī)療廢物管理上報：月度、季度、年度統(tǒng)計醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)交數(shù)量及時填表上報環(huán)保大隊。

　　積極響應上級部門的通知、文件要求，及時按要求上報各項指標數(shù)據(jù)。

　　九、接受上級部門的督導檢查

　　接受市監(jiān)督所的檢查及環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測及惠農(nóng)區(qū)衛(wèi)計局的督導檢查，針對上述檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行了整改并加強督導。

　　存在問題：

　　1、科室一次性無菌用品有使用不完過期現(xiàn)象;

　　2、手術(shù)器械包使用量少、反復清洗消毒，耗損較大;

　　3、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性不高，手衛(wèi)生意識薄弱;

　　4、安全注射方面有無菌操作不嚴格、個別科室利器盒使用欠規(guī)范;

　　5、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組開展工作不主動，整改措施執(zhí)行監(jiān)督不及時。

　　6、多重耐藥菌相關(guān)知識掌握不到位，藥敏實驗陽性檢出率低，不能為臨床抗菌藥物的使用提供指導作用。

　　7、醫(yī)務人員職業(yè)防護方面:洗手設施有，冬季無熱水，手衛(wèi)生依從性較低;不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽視自身的防護。

　　8、醫(yī)療廢物管理存在生活垃圾混放醫(yī)療廢物的現(xiàn)象。

　　改進措施：

　　1、院感專職人員需要努力學習專業(yè)知識及管理技巧，積極參加院外的培訓，并將培訓內(nèi)容對本院人員進行再培訓，隨時對科室人員進行指導。

　　2、以各種形式來加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員的感染防控知識和意識，如每月針對質(zhì)控檢查較突出的問題可以將規(guī)范性文件或資料下發(fā)科室組織學習并進行考核;利用微信平臺學習相關(guān)院感信息和防控知識。

　　3、堅持每周下科室督導、巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，借助月度、季度質(zhì)控考核來督促科室改進。

　　4、院感專職人員需要不斷更新知識，加強自身業(yè)務能力的不斷提升。

　　石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

　　20**年11月

　　石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

　　20**年醫(yī)院感染工作計劃

　　一、積極學習落實好上級主管部門下發(fā)的各種醫(yī)院感染管理相關(guān)文件，嚴格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)。

　　二、加強質(zhì)量控制，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生：

　　1、落實醫(yī)院感染管理會議制度，至少每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，討論解決醫(yī)院感染管理中遇到的疑難問題等。

　　2、充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室感控小組的作用，如醫(yī)院感染病例的上報，科室消毒隔離制度的監(jiān)督落實等，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

　　三、持續(xù)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作

　　1、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每季度按計劃對重點科室如手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房、治療室、注射室等的衛(wèi)生學監(jiān)測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作。

　　2、每半年一次對全院各科室的紫外線燈管的照射強度進行監(jiān)測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監(jiān)測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。

　　3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測，督導科室及時主動上報，采取不定時下科室主動監(jiān)測與月度漏報調(diào)查相結(jié)合，每月第三周重點進行醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查后對全院及各科的感染情況進行匯總，對醫(yī)院感染的發(fā)病率、漏報率、漏報、遲報病例及醫(yī)院感染部位分布情況進行統(tǒng)計、分析、對感染率高的科室和部位提出相應的預防控制措施，并向全院書面饋，杜絕醫(yī)院感染漏報的發(fā)生。

　　4、根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，初步定于6月份開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

　　5、開展多重耐藥菌的監(jiān)測，重視耐藥菌相關(guān)診斷及防控知識的培訓，強化病原學監(jiān)測意識，提高送檢率，及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌流行趨勢，為臨床抗菌藥物的使用提供依據(jù)。

　　6、目標性監(jiān)測的開展如：手術(shù)部位、留置尿管的監(jiān)測等。

　　7、對重點部門進行風險評估，逐步引導科室先做到自我評估，每月對相關(guān)部門進行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，收集醫(yī)院感染病例報告卡和各科室溝通、核實醫(yī)院感染診斷，并查找引起感染的相關(guān)危險因素;及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染的聚集性發(fā)生，及時查找、分析原因及危險因素并提出相應的預防控制措施，最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生，避免醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

　　四、加強院內(nèi)感染知識的培訓，根據(jù)實際情況，切實加強院內(nèi)感染知識的宣傳教育和培訓，全員參與，并針對不同層次人員和不同崗位的特點，有重點的進行院感知識和技能的專業(yè)培訓。同時對院感專職人員的業(yè)務能力必須進一步提高，才能適應醫(yī)院的發(fā)展。

　　五、繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理，根據(jù)醫(yī)療廢物管理辦法的相關(guān)規(guī)范進行不定期的到科室督導和人員的再培訓。

　　6、強化手衛(wèi)生管理，根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》完善手衛(wèi)生設施，每月抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況，保證手衛(wèi)生預期效果，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性和正確率。

　　7、醫(yī)務人員職業(yè)防護管理

　　做好宣傳和培訓工作，增強醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護意識，正確配備合適的防護用具，確保醫(yī)務人員職業(yè)安全。

　　8、加強消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作，定期對使用中的情況進行檢查。

　　九、質(zhì)控考核，每月對醫(yī)院感染管理質(zhì)量定期或不定期檢查，在檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，科室制定整改措施定期改進，保障醫(yī)療安全。

　　十、繼續(xù)不斷完善各項制度及規(guī)范、流程，提高執(zhí)行力。

　　十一、目前醫(yī)院感染管理被重視程度越來越高，業(yè)務范圍覆蓋面比較廣泛，因此對專職人員的自身素質(zhì)要求越來越高，必須不斷學習學習再學習，更新知識，適應工作要求。

　　醫(yī)院感染管理在計劃實施過程中將根據(jù)實際情況不斷補充、調(diào)整完善計劃，認真履行業(yè)務指導和管理職能，將計劃中的各項工作真正落到實處，逐步實現(xiàn)醫(yī)務人員的自覺管理防控意識。

　　石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

　　20**年11月