【地區(qū)】北京市

　　【失效日期】

　　【頒布單位】 北京市勞動和社會保障局

　　【頒布日期】20**.02.28

　　【時效性】有效

　　【實施日期】20**.04.01

　　【正文】

　　全文

　　第一條 為加強基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理,根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(20**年2月20日北京市人民政府第68號令)制定本辦法。

　　第二條 根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則,參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))范圍內(nèi)選擇4家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構(gòu),如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和廠礦、高校等對內(nèi)服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　本區(qū)、縣沒有三級定點醫(yī)療機構(gòu)的,原則上可從與本區(qū)、縣對口支援的三級定點醫(yī)療機構(gòu)中確定。

　　第三條 定點中醫(yī)和定點專科醫(yī)療機構(gòu),為全市參保人員的定點醫(yī)療機構(gòu),參保人員可直接到上述醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第四條 對內(nèi)服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu),僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。

　　第五條 易地安置或長期派住外地工作的參保人員,選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)時,應(yīng)填寫《北京市醫(yī)療保險易地安置(外轉(zhuǎn)醫(yī)院)申報審批單》,異地安置人員可選擇當(dāng)?shù)匾患亦l(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),長期派住外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第六條 參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)滿1年后要求變更的,可在每年5月提交書面申請,由用人單位匯總并填寫《北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)登記表》,到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

　　第七條 參保人員就醫(yī)后,可在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)取藥,也可持加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。

　　第八條 參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療,但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第九條 參保人員住院治療,如使用個人應(yīng)自費的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施的,需經(jīng)本人或家屬同意。

　　第十條 參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時,須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》,由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門核準。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

　　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時,持個人填寫的《北京市醫(yī)療

　　保險易地安置(外轉(zhuǎn)醫(yī)院)申報審批單》、單位證明、轉(zhuǎn)外醫(yī)院的接收證明、定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診證明,到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)審批。

　　第十一條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時,由本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)開據(jù)“疾病診斷證明”,并填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》,到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第十二條 參保人員因公外出和探親期間,在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的,可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定審核支付。

　　第十三條 定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員,開設(shè)治療性家庭病床。

　　第十四條 參保人員應(yīng)到個人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或定點中醫(yī)、定點專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時,需出示醫(yī)療保險就醫(yī)憑證。“就醫(yī)憑證”不得轉(zhuǎn)借。

　　第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要認真執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)定,門診開藥量急性病不得超過三日量,慢性病不超過七日量,行動不便的可開兩周量;退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病,且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的,可放寬到不超過一個月量。

　　第十六條 本辦法自20**年4月1日起施行。

篇2：深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法

　　深圳市社會保險基金管理局

　　深圳市衛(wèi)生局

　　關(guān)于印發(fā)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》的通知

　　(20**年7月16日)

　　深社保發(fā)〔20**〕82號

　　為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人的就醫(yī)行為，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第125號)，我們制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法

　　第一條為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人(以下簡稱參保人)的就醫(yī)行為，防止醫(yī)療保險基金流失，根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(市政府令第125號，以下簡稱《辦法》)，制定本辦法。

　　第二條我市參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。

　　第三條參保人憑《深圳市職工社會保險證》就醫(yī)，并作為參保人就醫(yī)記帳、報銷的憑證。

　　《深圳市職工社會保險證》由市社會保險管理機構(gòu)(以下簡稱市社會保險機構(gòu))統(tǒng)一制發(fā)。

　　第四條參保人在繳納社會醫(yī)療保險費的下月一日起享受《辦法》規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇、地方補充醫(yī)療保險待遇和生育醫(yī)療保險待遇。

　　參保人或其單位停止繳交社會醫(yī)療保險費的，自停止繳交月的下月一日起，參保人停止享受社會醫(yī)療保險待遇;其個人帳戶有余額的，可繼續(xù)使用直至用完為止。

　　第五條參保人在市內(nèi)變動工作單位時，由原用人單位向市社會保險機構(gòu)辦理該職工的注銷手續(xù)，由現(xiàn)用人單位辦理新增參保手續(xù)，繼續(xù)繳交社會醫(yī)療保險費，其《深圳市職工社會保險證》可繼續(xù)使用，個人帳戶金額可累計，社會醫(yī)療保險待遇連續(xù)計算。

　　第六條參保人憑《深圳市職工社會保險證》可到本市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，參保人或其委托人應(yīng)持住院通知書、《深圳市職工社會保險證》、門診病歷記錄辦理醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。

　　第七條參保人憑《深圳市職工社會保險證》在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或在定點零售藥店配藥，享受相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定由個人帳戶、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金和現(xiàn)金支付。

　　第八條個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

　　第九條就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)《深圳市職工社會保險證》損壞、定點醫(yī)療機構(gòu)停電或電腦系統(tǒng)出故障時所發(fā)生的急診、門診醫(yī)療費，參保人可按有關(guān)規(guī)定到市社會保險機構(gòu)核準報銷。

　　第十條市社會保險機構(gòu)通過日常管理、電腦監(jiān)測和接受舉報對參保人的就醫(yī)行為進行監(jiān)督管理。

　　第十一條參保人就醫(yī)有以下情形之一的，市社會保險機構(gòu)可以進行調(diào)查：

　　(一)月普通門診就診次數(shù)累計15次以上;

　　(二)連續(xù)3個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上;

　　(三)月普通門診醫(yī)療費用累計6000元以上;

　　(四)同一醫(yī)療保險年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計20000元以上;

　　(五)個人帳戶用完進入“自費段”和需使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方補充醫(yī)療保險基金;

　　(六)經(jīng)舉報有違反《辦法》規(guī)定行為的。

　　第十二條調(diào)查期間的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇，但門診就醫(yī)時，停止社會醫(yī)療保險記帳，改為現(xiàn)金結(jié)算。參保人可在停止社會醫(yī)療保險記帳之日起15個工作日內(nèi)，攜帶《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費用收費收據(jù)等資料，到市社會保險機構(gòu)說明情況。

　　市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會醫(yī)療保險記帳的同時，書面通知參保人。

　　市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在停止社會醫(yī)療保險記帳起90日內(nèi)完成核實工作。

　　第十三條調(diào)查核實后，市社會保險機構(gòu)將針對不同情形進行相應(yīng)處理：

　　(一)未違*醫(yī)療保險規(guī)定的，自核實之日起5個工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會醫(yī)療保險記帳。

　　(二)有違*醫(yī)療保險規(guī)定的，市社會保險機構(gòu)按規(guī)定進行處理。

　　(三)參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法移送公安司法機關(guān)處理。

　　第十四條參保人停止社會醫(yī)療保險記帳后，參保人現(xiàn)金支付的門診醫(yī)療費用由參保人憑其《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費用收費收據(jù)等有關(guān)資料，到市社會保險機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

　　第十五條參保人因工作調(diào)動、身份變化、死亡和《深圳市職工社會保險證》遺失、損壞等原因，需更換、補發(fā)、注銷《深圳市職工社會保險證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時到市社會保險機構(gòu)辦理。

　　參保人發(fā)現(xiàn)本人的《深圳市職工社會保險證》遺失或被竊時，應(yīng)及時到市社會保險機構(gòu)掛失;在未掛失期間造成的個人帳戶或社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的損失，由本人負責(zé)。

　　第十六條本辦法自印發(fā)之日起實行

篇3：沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(2009)

　　沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(20**)

　　沈陽市人民政府令

　　第7號

　　《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。

　　市長 李英杰

　　二○○八年十一月七日

　　沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

　　第一章 總則

　　第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。

　　老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決。

　　第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。對暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險費的困難單位，可以實行住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險或者住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險。

　　國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。

　　第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的工作，負責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策及對基本醫(yī)療保險工作的組織實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財政局負責(zé)建立基本醫(yī)療保險基金財政專戶，對基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機關(guān)負責(zé)基本醫(yī)療保險費的征收；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

　　衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、人事、國資委、經(jīng)委、審計等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

　　第二章 醫(yī)療保險費的籌集

　　第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數(shù)之和，作為單位繳費基數(shù)。

　　新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數(shù)。

　　第六條 用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

　　職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數(shù)。

　　第七條 住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。

　　第八條 參保職工基本醫(yī)療保險費的最低繳費年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，全部納入統(tǒng)籌基金。

　　20**年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。

　　第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者負責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費。

　　續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。企業(yè)欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。

　　第十條 用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費和大額補助醫(yī)療保險費。大額補助醫(yī)療保險費由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。

　　第十一條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費，按月繳納。

　　用人單位及其職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機關(guān)征收。

　　第十二條 用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險待遇。

　　參保人員在單位欠費期間解除勞動關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時，需按照規(guī)定補繳欠費后，方可辦理變更手續(xù)。

　　第十三條 繳費單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)提供財務(wù)報表和其他證明材料，與對其財產(chǎn)有處置權(quán)的機構(gòu)制定繳費計劃，向地方稅務(wù)機關(guān)提出緩繳申請。

　　地方稅務(wù)機關(guān)會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對準予緩繳的繳費單位下達《批準緩繳醫(yī)療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。

　　對經(jīng)批準緩繳醫(yī)療保險費的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險費期間，參保人員用現(xiàn)金在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補繳保費后，其醫(yī)療費用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報銷。

　　第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者批準成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。

　　用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動的，應(yīng)當(dāng)從變動之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計算繳費，并連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

　　第十五條 參保人員被判勞動教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫(yī)療保險待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險賬戶。勞動教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費的，開啟原封存的個人醫(yī)療保險賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續(xù)的繳費年限可累計計算。

　　參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險關(guān)系，個人醫(yī)療保險賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個人醫(yī)療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續(xù)計算。

　　參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費并享受待遇。

　　第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可以建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費用中列支。補充醫(yī)療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。

　　第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費屬于機關(guān)事業(yè)單位的在社會保障費中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費中列支。

　　第三章 基本醫(yī)療保險基金的使用

　　第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。

　　第十九條 個人賬戶的構(gòu)成為：

　　（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

　　（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費的，以上年企業(yè)平均退休費為劃賬基數(shù)；

　　（三）個人賬戶中的利息。

　　第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規(guī)定補計。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時，個人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。

　　第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。

　　第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風(fēng)險金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。

　　風(fēng)險金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見醫(yī)療因素的費用支出。

　　第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報銷的住院費用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費用、家庭病床醫(yī)療費用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。

　　第二十四條 參加住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費用，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。

　　第二十五條 下列醫(yī)療費不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準規(guī)定以外的醫(yī)療費；

　　（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費；

　　（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費；

　　（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費用；

　　（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。

　　第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標準。起付標準按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標準原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標準。1年內(nèi)多次住院的，起付標準每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標準以內(nèi)的費用由參保人員個人負擔(dān)。

　　參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準設(shè)立的專科醫(yī)院及設(shè)有相應(yīng)專科病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標準。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進行調(diào)整。

　　參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標準。

　　第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。

　　起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人應(yīng)當(dāng)負擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費用個人負擔(dān)比例原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)的個人負擔(dān)比例。退休人員個人負擔(dān)的醫(yī)療費用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個百分點。

　　第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)

　　第二十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險定點申報條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須經(jīng)市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。

　　第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準等各項有關(guān)規(guī)定。

　　第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥。

　　第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)認可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。門診就醫(yī)費用可以憑醫(yī)療費收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從其個人賬戶中支付。

　　第三十二條 參保人員出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用及住院醫(yī)療費用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。

　　第三十三條 因病情需要或者定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后，在本市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)院治療。

　　參保人員從低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療、高等級轉(zhuǎn)往下一等級專科醫(yī)院或者同等級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

　　第三十四條 參保人員確實因患本市定點醫(yī)療機構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)科系專家會診，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。

　　第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行審核認定后，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。

　　規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。

　　規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。

　　第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院確實有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付。

　　第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，必須在5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。

　　第三十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費和在定點藥店的購藥費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按月與醫(yī)療機構(gòu)、藥店結(jié)算。

　　第三十九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、治療型家庭病床費用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費等費用中應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進行結(jié)算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。

　　外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定比例報銷的醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個月內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第五章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督

　　第四十條 基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。

　　基本醫(yī)療保險費不計征稅、費。

　　第四十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會、醫(yī)療機構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況匯報。

　　第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務(wù)報表。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費由財政全額撥付。

　　第四十三條 市勞動保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表、核實參保人員及繳費工資基數(shù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店協(xié)議執(zhí)行情況進行檢查、監(jiān)督。

　　第四十四條 市勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后實施。

　　第六章 法律責(zé)任

　　第四十五條 對用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正并補繳漏繳的醫(yī)療保險費；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。

　　第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險費的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。

　　第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負責(zé)追回其經(jīng)濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：

　　（一）將不屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的；

　　（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫(yī)療保險的；

　　（三）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

　　第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。對造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負責(zé)追回經(jīng)濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。

　　第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫(yī)療保險待遇；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經(jīng)濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：

　　（一）將本人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；

　　（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥的；

　　（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的；

　　（四）違反其他醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的。

　　第五十條 勞動保障行政部門、稅務(wù)機關(guān)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險費損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。

　　第七章 附則

　　第五十一條 已參加養(yǎng)老保險并在法定勞動年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費，繳費年限可累計計算。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，不繳納基本醫(yī)療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業(yè)保險的有關(guān)醫(yī)療補助待遇。領(lǐng)取救濟金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。

　　第五十二條 參保人員因工負傷、生育醫(yī)療費按照有關(guān)規(guī)定處理。

　　第五十三條 單獨統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險實施辦法。

　　第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行。《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。