第五醫院醫療保險管理制度

　　1、為了做好贛州市醫療保險(指贛州市城鎮職工、章貢區職工、城鎮居民醫療保險)管理工作，成立醫院醫保管理小組和核查小組(名單如下)，具體負責醫保相關工作。

　　管理小組

　　組長：z

　　副組長：z

　　成員：z

　　核查小組

　　組長：z

　　副組長：z

　　成員：z

　　2、醫務人員要自覺遵守醫保的各項規定，堅持"以病人為中心"的服務理念，熱心為參保人員服務，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不斷提高醫療服務質量。

　　3、務必嚴格掌握住院指征、出院指征，嚴禁"掛床住院"、"請假住院"、"住家庭病床"。違者將按照醫保管理規定追究相關人員責任。

　　4、醫保患者在辦理住院手續時，門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應告知患者或家屬及時(最遲在三天內)將本人醫保證、IC卡交出入院處，同時門診醫師、收費處人員、住院部各科室醫務人員應認真核對醫保證上的相片與其本人是否相符，避免冒名頂替住院現象的發生。違反告知義務所產生后果由相關責任人承擔并扣罰金100元。

　　5、在未確認新入院的病人是屬哪一類人員的情況下，醫師用藥時就應該選擇既是醫保藥品目錄范圍內的，又是新農合藥品目錄范圍內的藥品。今后對待新入院的醫保參保人員，在其辦理醫保住院手續之前，如果醫師使用了非醫保的藥品或醫用材料，該藥品或醫用材料的費用由責任醫師承擔100%;在其辦理醫保住院手續之后，醫師在未填好《醫保自費項目告知簽字記錄單》的條件下使用了非醫保的藥品或醫用材料，由責任醫師承擔100%相關費用。

　　6、醫院門診收費室設立專門的醫療保險結算窗口，窗口上有明顯的標識，配備專職工作人員，負責患者出院時醫藥費用的結算和核報。

　　7、嚴禁把交通肇事、孕婦生育、計劃生育、公(工)傷、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、性病、違法犯罪行為等所發生的醫療費用納入醫保補償范圍。

　　8、醫保病人住院管理實行科主任負責制，科主任應認真審查病歷及各項診療措施，及時糾正漏錯及違規行為，確保病人檢查治療、用藥與病情一致。

　　9、合理檢查合理用藥：①嚴格按病情需要進行檢查，單項檢查、治療或醫用材料≥260元的項目;超過兩次反復做大型檢查(CT、彩超、結核菌培養藥敏、纖支鏡、胃鏡等)項目應經科主任同意，醫務科審核，報院領導批準，由病人或家屬同意并簽字后方可執行。②嚴格控制病人住院期間的院外檢查及購藥，如病情需要，應經科主任同意，醫務科審核，并書面申請報院領導批準后執行，緊急情況下可電話請示執行，之后補辦手續。③病情所需新、貴、特藥品的使用，必須經科主任簽字同意，醫務科審核，報院領導批準后執行。④如病情需要使用醫保目錄外藥品或醫用材料或檢查治療項目;大型檢查(CT、彩超、結核菌培養藥敏、纖支鏡、胃鏡等)和單藥或治療費用日均超過150元項目，需經科主任批準，由病人或家屬同意并簽字后執行。⑤認真遵守《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理使用抗菌藥物。⑥病人出院帶藥量普通病7日量，針劑不得帶出。⑦使用多種抗生素、多種生物制品的，多次、反復做大型檢查的，都必須在病程記錄上寫明理由。嚴禁"開搭車藥品"、"開搭車檢查"，嚴禁無醫囑用藥或檢查，做到醫囑單、檢查報告單、費用清單(簡稱："三單")相符，違者將追究相關人員責任。

　　10、財務科配備專人負責醫保、住院病人的醫療信息統計與管理工作，每月上報一次醫保住院病人信息報表，為領導決策提供依據。

　　11、醫務科派專人(皮宏)對住院醫保病人的診療情況每周進行一次督查，每月進行一次通報。

　　12、市職工醫療保險醫療費用標準

　?、賲⒈Ｈ藛T基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例，在一個年度內總量控制在30%以內。

　?、趨⒈Ｈ藛T基本醫療保險"三個目錄"(指贛州市城鎮職工基本醫療保險規定的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍和支付標準》)以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例，在一個年度內控制在15%以內。

　　③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內。

　?、芩幤焚M占醫療總費用的比例控制在60%以內。

　　⑤參保人員統籌基金定額20**年標準綜合類住院人次30人，人均次定額標準2600元;肺病住院人次140人，人均次定額標準5500元;肝病重癥住院人次10人，人均次定額標準35000元;肝病普通住院人次50人，人均次定額標準5000元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。

　　13、章貢區職工、章貢區城鎮居民醫療保險醫療費用標準

　　①參保人員基本醫療保險統籌基金支付以外的個人現金支付占醫療總費用的比例，在本年度內職工醫?？偭靠刂圃?0%以內，居民醫?？偭靠刂圃?0%以內;

　?、趨⒈Ｈ藛T基本醫療保險"三個目錄"以外的自費醫療費用支付占醫療總費用的比例，在本年度內控制在15%以內;

　　③基本醫療保險藥品目錄以外的藥品費用占用藥總費用的比例控制在15%以內;

　?、芩幤焚M占醫療總費用的比例控制在60%以內。

　?、輩⒈Ｈ藛T統籌基金定額標準?？撇》N城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為60人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為4000元/人次，年度定額為240000元;?？撇》N城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為2000元/人次，年度定額為100000元;綜合病種城鎮職工參保人員年核定年度住院人次標準為40人次，

　　醫療費用人均統籌基金定額標準為2800元/人次，年度定額為112000元;綜合病種城鎮居民參保人員年核定年度住院人次標準為50人次，醫療費用人均統籌基金定額標準為1250元/人次，年度定額為62500元。各病人住院總費用由科主任和經管醫師負責把握及根據病情進行合理調控。

　　14、醫?；颊呷缧柁D院，必須遵守醫保患者轉院管理規定，由各級部門嚴格審批。

　　15、門診用藥：按照急性疾病不超過3天藥量，慢性疾病不超過7天藥量，最長不超過4周藥量的原則給藥。

　　16、醫?！端幤纺夸洝穬任魉巶渌幝室?5%以上，中成藥備藥率在50%以上。

　　17、居民醫保的每次門診費用或者每次住院費用必須由我院收費人員及時填寫到醫保證上的"醫藥費用記錄"欄中。

　　18、醫保慢性病門診(肺結核、慢性活動性肝炎、艾滋病)必須按慢性病相關要求執行，每年門診統籌基金定額標準為肺結核病1000元、慢性活動性肝炎3000元、艾滋病3000元，如年度超出統籌基金定額標準，超出部分由經管醫師承擔50%費用;醫保慢性病門診開具的藥物必須為醫保局認定的慢性病用藥目錄范圍;醫保慢性病門診辦理流程：醫師在門診進行相關檢查，按診斷標準作出診斷，對符合條件病人到掛號室領取醫保慢性病門診審核表，經治醫師填好表(要注明是贛州市職工醫保還是章貢區職工醫?；虺擎偩用襻t保)后將審核表肺結核病交曾忠主任、慢性活動性肝炎交周觀林副主任、艾滋病交朱大慶醫師，慢性病審定小組于每月20日左右進行審定后交醫保局審核。

　　19、罰則：醫院將每季度統計各科室醫保統籌基金使用情況，按每個患者平均核定統籌基金數×本季度在該科出院醫保病人總數，超出定額標準部分總額的50%將從各科室績效中扣除;每人次藥品費占醫療總費用比例>60%，每人次目錄外藥品及自費藥品使用比例超過規定范圍，每超過一個百分點，給予經管醫生罰款50元，科主任罰款10元。

篇2：(醫院)醫療保險管理處工作制度

　　醫療保險管理處工作制度(醫院)

　　一、認真貫徹執行國家關于社會醫療保險工作的各項方針政策和法規，建立健全各項規章制度。

　　二、在院長的領導下，負責省、市、區、縣醫保、合作醫療保險、其他醫保及本院職工補充醫療保險的管理工作。

　　三、自覺遵守院內各項規章制度，服從領導，積極響應醫院“三好一滿意”活動的各項要求，堅持以患者為中心、以質量為核心、以醫德為準則的宗旨，熱情文明為病人服務。

　　四、根據醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度，并按醫保政策的變化適時調整相關規定。

　　五、負責與各級醫保管理部門建立良好的協作關系，接受其監督檢查和指導，對檢查情況及時反饋和總結，對發現的問題督導科室積極糾正。

　　六、負責與選擇我院為定點醫療服務機構的各級醫保部門、協作單位洽談并簽定醫療服務協議。

　　七、結合醫院質量控制要求，指導臨床科室做好醫?；颊哚t療費用的監督審核管理，定期檢查相關政策的落實和執行情況。

　　八、加強醫?；颊咦≡嘿M用的管理，及時向醫保管理部門申報患者住院費用，對撥回的款項認真核對，建立臺賬，分析費用超支原因，督促、協調與相關科室的工作。

　　九、負責醫保患者在住院期間特種治療、特種檢查、貴重藥品、轉院、外出檢查、外購藥品等審批工作。

　　十、定期核查住院患者資料，認真核實醫保患者身份，確保無“冒名頂替”、“掛床住院”現象的發生，杜絕將醫保不支付病種納入統籌支付范疇。嚴格執行醫?；颊叱鋈朐簶藴?，杜絕分解住院，使返院率符合醫保規定。

　　十一、制定各臨床科室醫保工作的考核指標，每月對臨床科室醫保患者的住院費用進行統計分析，發現問題，及時督促科室整改。

　　十二、負責抽調專家定期對各臨床科室參?；颊叩慕K末病歷進行評審，以評促改，確保各臨床科室做到“合理檢查”、“合理用藥”、“合理治療”。

　　十三、負責宣傳醫療保險政策，解釋有關規定，積極促進醫療保險工作的發展。

　　十四、熱情接待參保患者的咨詢、投訴，保證每起投訴有回復、有處理，建立醫、保、患三者和諧滿意的溝通橋梁。

　　十五、積極主動、熱情靈活地協調處理各種醫保工作中的其它問題，積極參加醫院的各種會議和活動，努力完成醫院領導安排的其它工作。