二○○八年七月十三日
第一條 為切實保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保患者的醫(yī)療保險待遇,根據(jù)《興安盟城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(興署辦發(fā)〔20**〕23號),制定本規(guī)定。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(以下簡稱醫(yī)保基金)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定待遇支付標(biāo)準,其支付范圍為參保居民的住院(轉(zhuǎn)院)、門診緊急搶救和特殊病門診醫(yī)療費用。
第三條 參保居民住院、門診緊急搶救患者醫(yī)保基金支付起付標(biāo)準為三級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院300元、一級醫(yī)院200元,一個年度內(nèi)多次住院的,依次降低100元,但不能低于100元。
第四條 參保居民住院、門診緊急搶救醫(yī)療費用合理部分醫(yī)保基金支付比例為三級醫(yī)院55%、二級醫(yī)院60%、一級醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))65%。連續(xù)繳費三年以上的參保居民在此基礎(chǔ)上再提高支付比例5%。
特殊病門診患者醫(yī)療費用醫(yī)保基金支付比例為60%。
第五條 慢性病患者一次住院時間超過六個月的,每六個月視為一次住院,重新辦理審批手續(xù),重新計算起付標(biāo)準。參保居民跨年度住院的,起付標(biāo)準和年度最高支付限額按出院年度計算。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為每人每年30,000元(不含學(xué)生無責(zé)任意外傷害醫(yī)療費年度最高限額20,000元),其中,未成年城鎮(zhèn)居民患血液系統(tǒng)疾病的每人每年40,000元。連續(xù)繳費三年以上的參保居民,年度最高支付限額在此基礎(chǔ)上再提高每人每年5,000元。
第七條 特殊病門診病種為惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、尿毒癥透析治療、結(jié)核病、精神病、糖尿病胰島素治療等六種。
第八條 對特殊病門診病病種中的結(jié)核病、精神病、糖尿病胰島素治療門診費用實行年度限額支付,支付限額為每人每年2,000元。
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準,按照《興安盟城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理服務(wù)規(guī)定》執(zhí)行。
凡是藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準范圍以外的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。目錄內(nèi)的乙類藥品、特殊檢查、特殊治療費用,不再增加個人自負比例,直接按相應(yīng)的住院支付比例支付;目錄內(nèi)的進口乙類藥品和進口醫(yī)用材料醫(yī)保基金不予支付。
第十條 參保居民因打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。
第十一條 參保學(xué)生因無責(zé)任意外傷害事故所發(fā)生的門診緊急搶救或住院醫(yī)療費用,按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付起付標(biāo)準和支付比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,其年度最高支付限額為每人每年20,000元。
第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者辦理住院手續(xù)時,先預(yù)交自付部分的押金,治療結(jié)束出院時在定點醫(yī)療機構(gòu)住院處直接辦理報銷手續(xù)。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者醫(yī)療費用,在患者辦理出院手續(xù)的當(dāng)日在定點醫(yī)療機構(gòu)住院處按規(guī)定比例結(jié)算、報銷,定點醫(yī)療機構(gòu)收取患者自付部分的費用,醫(yī)保基金應(yīng)支付部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保工作經(jīng)辦人員,每月5日前將出院患者醫(yī)療費用統(tǒng)計匯總后同醫(yī)療費結(jié)算單和病歷資料統(tǒng)一報旗縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))審核,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療管理人員審核后于每月11—14日
篇2：(醫(yī)院)醫(yī)療保險管理科外勤崗位職責(zé)
醫(yī)療保險管理科外勤崗位職責(zé)(醫(yī)院)
一、負責(zé)醫(yī)保患者出入院周報登記，醫(yī)保證、介紹信的傳送。
二、定期深入科室核對醫(yī)保住院患者的身份、證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生。
三、及時調(diào)送醫(yī)療保險管理部門需要審核的住院患者的材料。
四、按時報送報表并撥款。
五、登記、發(fā)放特殊疾病長期門診撥回的款項。
六、負責(zé)解答醫(yī)保患者、臨床科室對醫(yī)保事宜的咨詢。七、完成處室交辦的各項工作。
篇3：(醫(yī)院)醫(yī)療保險管理科科長職責(zé)
> 醫(yī)療保險管理科科長職責(zé)(醫(yī)院)一、在醫(yī)療保險管理處處長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險服務(wù)的日常管理。
二、建立、健全本院醫(yī)療保險管理的各項規(guī)章制度。
三、認真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項管理標(biāo)準，定期檢查協(xié)議執(zhí)行情況，及時向處長匯報，并提出改進措施，不斷完善各項醫(yī)保管理制度和工作流程。
四、配合醫(yī)保管理處與各級醫(yī)保管理部門的聯(lián)系與溝通，配合各級醫(yī)保局到我院檢查醫(yī)保工作。
五、負責(zé)審核分析省、市、區(qū)、縣醫(yī)保報表。
六、負責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)保科與各臨床、醫(yī)技科室的工作，向醫(yī)護人員宣傳、解釋國家基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，并經(jīng)常到科室檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。
七、負責(zé)醫(yī)保診療、服務(wù)設(shè)施目錄數(shù)據(jù)庫的維護，及藥品目錄庫的監(jiān)管。
八、負責(zé)對醫(yī)保患者進行醫(yī)保政策、規(guī)定的宣傳。
九、完成上級交辦的各項工作。