四川省自貢市人民政府
自府發〔20**〕5號
二○○九年二月二十八日
第一章 總 則
第一條 為進一步規范完善我市城鎮職工基本醫療保險,保障不同層次參保人員的醫療消費需求,實現城鎮職工基本醫療保險持續、穩定運行,促進經濟社會和諧發展,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和《四川省人民政府關于印發四川省貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的意見的通知》(川府發〔1999〕30號)的要求,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則:
(一)基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應;
(二)城鎮所有用人單位及其職工、靈活就業人員均應參加基本醫療保險,實行屬地管理;
(三)權利與義務對等;
(四)基本醫療保險實行統帳結合和單建統籌方式運作;
(五)基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余。
第三條 基本醫療保險以市為統籌單位,實行統一政策、統一標準、分級管理、自求平衡、適當調劑的辦法,并逐步過渡為全市統一管理。
第四條 市勞動保障行政部門承擔城鎮職工基本醫療保險管理職能,負責全市城鎮職工基本醫療保險工作的實施、管理和監督(來自:www.dewk.cn),市醫療保險經辦機構負責全市城鎮職工基本醫療保險經辦工作的業務指導和具體管理。區縣勞動保障行政部門為同級城鎮職工基本醫療保險的主管部門,所屬醫療保險經辦機構負責轄區內城鎮職工基本醫療保險業務的經辦工作。
第二章 參保范圍和參保方式
第六條 本市行政區域范圍內的所有城鎮用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,靈活就業人員、進城務工人員、一至六級殘疾軍人等和符合《國務院關于工人退休、退職的暫行辦法》(國發〔1978〕104號)規定的退休(退職)人員均應參加基本醫療保險。
離休人員和老紅軍醫療費單獨統籌,不參加基本醫療保險。國家公務員及參照公務員管理的事業單位職工,在參加基本醫療保險的基礎上執行公務員醫療補助政策。
第七條 根據屬地管理原則,中央、省、市屬企業單位到市級醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險手續,機關、事業單位按隸屬關系,其余單位按工商注冊地到市、區(縣)醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險的登記、申報和繳費手續。
第八條 參加基本醫療保險的單位應按統帳結合方式參保,經政府批準的特困企業,可以選擇單建統籌方式參保。個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員,可以按統帳結合方式或單建統籌方式參保,參保方式一經選定,不再更改。按統帳結合方式參保的建立個人帳戶,按單建統籌方式參保的不建立個人帳戶。
第三章 基本醫療保險基金籌集
第九條 參加基本醫療保險的單位和個人按以下規定繳納基本醫療保險費:統帳結合的,由用人單位和職工共同繳納,單位繳納的基本醫療保險費以上年度職工工資總額為繳費基數,繳費率為6.5%;職工個人繳納的基本醫療保險費為上年度本人工資收入的2%,由用人單位代扣代繳。單建統籌的,基本醫療保險費由用人單位按上年度職工工資總額的5%繳納。個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員參加基本醫療保險的,單位及個人均以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費。統帳結合的繳費費率為8.5%,單建統籌的繳費費率為5%。
新建單位以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數繳納基本醫療保險費。
隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第十條 參保單位職工繳費基數不得低于本市上年度全市在崗職工平均工資的80%。
第十一條 基本醫療保險設置最低繳費年限。參保人員退休(職)或達到法定退休年齡且連續繳費達到最低繳費年限的,單位和個人不再繳納基本醫療保險費。按照老人老辦法、新人新辦法的原則,以20**年1月1日為基準日,基準日前退休的,按我市征收退休人員基本醫療保險費的規定執行,退休人員個人不繳納基本醫療保險費;基準日后退休的,必須按繳費年限連續足額繳納或一次性補足基本醫療保險費后方可享受退休人員基本醫療保險待遇。
基本醫療保險繳費年限為:參加基本醫療保險時男滿50歲以上(含50歲),女滿40歲以上(含40歲)的,其最低繳費年限為15年;男50歲以下,女40歲以下的,最低繳費年限為20年。基準日前后繳費年限合并計算。不足最低繳費年限的,按辦理退休(職)手續當年本人的基本醫療保險繳費基數一次性補足差額部分后,方可享受基本醫療保險退休人員待遇。
按《自貢市城鎮勞動者個人參加基本醫療保險試行辦法》(自府發〔20**〕66號文印發)參保并按照市勞動保障局《關于城鎮勞動者個人參加基本醫療保險有關問題的補充意見》(自勞社發〔20**〕149號)規定享受國有改制、破產企業失業人員和機關事業單位機構改革分流人員基本醫療保險待遇的,其待遇不變。
參保人員應連續足額繳納基本醫療保險費,不得中斷,一旦中斷繳費,醫療保險經辦機構將停止本人享受有關醫療保險待遇。中斷繳費6個月以內的,補繳基本醫療保險費和滯納金后,可連續計算繳費年限,享受基本醫療保險待遇但不享受中斷繳費期間的住院待遇;中斷繳費6個月以上的,不補繳中斷期間的醫療保險費,自重新參保繳費之日起滿12個月后方能使用統籌基金,其中斷前的繳費年限可合并計算。
第十二條 參保人員在本市范圍內流動的,參保關系可以轉移,繳費年限可連續計算。
第十三條 基本醫療保險實行申報審核繳費制度。單位申報的工資總額按國家統計局規定的工資總額口徑核定。其他無法核定工資總額的人員,按市統計局公布的上年度全市在崗職工平均工資總額核定。醫療保險經辦機構應當按照《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監督檢查辦法》和省、市有關規定,嚴格核定單位繳費工資總額。基本醫療保險費的列支渠道按財政部門的有關規定執行。
第十四條 參保單位按月繳納基本醫療保險費,靈活就業人員按年度繳納基本醫療保險費。參保單位必須按時足額繳納基本醫療保險費,定期或不定期向職工公布基本醫療保險費的繳納情況,自覺接受職工監督。用人單位不得無故拖欠、拒繳基本醫療保險費,逾期不繳的,醫療保險經辦機構可從欠繳的次月起,暫停該單位參保人員使用基本醫療保險統籌基金。在此期間發生的一切問題,由該欠繳單位負責。
對無故逾期累計3個月未繳納基本醫療保險費的單位,按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定執行。
第十五條 用人單位合并、分立、轉讓時由原單位負責繳納所欠的基本醫療保險費及滯納金。參保人員退休(職)、轉移和終止基本醫療保險關系時,單位和個人必須分別結清欠繳的基本醫療保險費及滯納金。
第十六條 已參加基本醫療保險的企事業單位關閉、破產、撤銷時,必須先清償欠繳的基本醫療保險費,并按上年度全市退休人員人均醫療費實際發生費用,為基準日前已退休(職)人員一次性繳清10年的基本醫療保險費。基準日后退休的人員,按本辦法第十一條關于繳費年限的規定執行,按辦理退休(職)手續當年本人的基本醫療保險繳費基數一次性補足差額部分后,方可享受基本醫療保險退休人員待遇。
第十七條 參加基本醫療保險的單位及其人員均應參加補充醫療保險,補充醫療保險由醫療保險經辦機構經辦或委托商業保險公司承辦。補充醫療保險費用在單位工資總額的4%以內的部分,從職工福利費中列支;職工福利費不足列支的部分,行政事業單位從正常經費中列支,企業經同級財政部門核準后列入成本。
第四章 統籌基金與個人帳戶的管理
第十八條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成,實行社會統籌和個人帳戶相結合管理。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個人帳戶。
(一)個人帳戶的建立
1.參保單位人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶。單位繳納的基本醫療保險費,以本人上年度月平均工資收入為基數,按參保人員的年齡分段計入個人帳戶:30歲及以下的職工計入1%;31歲至45歲的職工計入1.2%;46歲以上的職工計入1.4%。退休人員按本人上年度退休費的3.6%計入。
2.個體經濟組織業主及從業人員、靈活就業人員繳納的基本醫療保險費,以上年度全市在崗職工月平均工資為基數,按參保人員的年齡分段計入個人帳戶:30歲及以下的人員計入3%;31歲至45歲的人員計入3.2%;46歲以上的人員計入3.4%。退休人員按本人上年度退休費的3.6%計入。
(二)個人帳戶的管理
1.由勞動保障行政部門或委托醫保經辦機構制發《城鎮職工基本醫療保險卡》(以下簡稱《醫保卡》)和《 城鎮職工基本醫療保險證》(以下簡稱《醫保證》)。醫療保險經辦機構為統帳結合參保人員建立個人帳戶,個人帳戶按月計入。《醫保卡》和《醫保證》由參保人員本人保管。參保人員變更工作單位時,應到醫療保險經辦機構辦理相應的基本醫療保險轉移手續,《醫保卡》和《醫保證》隨同本人關系轉移。
2.參保人員的個人帳戶本金和利息為本人所有,可以結轉和繼承。
3.參保人員退休(職)時,用人單位應及時到醫療保險經辦機構辦理變更手續并按第十一條的規定清算繳費年限。從辦理變更手續并補足繳費年限的次月起,不再繳納基本醫療保險費并享受相應退休人員基本醫療保險待遇。
4.參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時,用人單位應在勞動關系變更生效后30日內,到醫療保險經辦機構辦理相關手續。重新就業的,由用人單位辦理續保手續。
(三)統籌基金的組成和管理
基本醫療保險費除按上述規定計入個人帳戶部分外,余下部分全部進入統籌基金。單建統籌的,其繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
第十九條 基本醫療保險基金
的計息辦法按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)的有關規定執行。
第二十條 按照基本醫療保險基金以收定支、收支平衡、略有節余原則,年度住院醫療費用按照總量控制、定額管理、結超共同負擔的辦法結算。
第二十一條 基本醫療保險基金實行財政專戶管理,專款專用,不得擠占挪用。醫療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度,確保基金的安全營運;要嚴格審查醫療費開支,在確認其符合有關規定的情況下應及時支付醫療費用。醫療保險經辦機構經辦醫療保險所需的事業經費納入各級財政預算,不得從基金中提取。
第二十二條 建立基本醫療保險基金監督機制,基本醫療保險基金的收支應接受勞動保障、財政和審計部門的監督。設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會、人大代表、政協委員等參加的醫療保險基金監督機構,加強基金的社會監督。
第五章 基本醫療保險待遇
第二十三條 單位參保人員從參保次月起可享受統籌基金支付待遇,靈活就業人員從參保繳費之日起12個月后方可使用統籌基金。
第二十四條 統籌基金和個人帳戶采取分別核算、互不擠占的方式運行。個人帳戶用于支付門診醫療費用或住院醫療費用中屬于個人負擔的費用,統籌基金用于支付住院醫療費用。少數需長期門診治療的特殊疾病,可由統籌基金按規定支付部分費用。
第二十五條 門診醫療費支付。參保人員在實行計算機聯網的定點醫療機構和定點藥店發生的門診醫療費用從《醫保卡》上直接扣除。個人帳戶實行超支自理。
第二十六條 住院醫療費支付。參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用,先由參保人員承擔一定數額醫療費(即統籌基金起付標準),超過起付標準的部分由統籌基金和參保人員共同負擔。
(一)起付標準按每次住院計算,一個年度內首次住院的起付標準為:三級醫院500元,二級醫院400元,一級和其他醫院300元;以社區衛生服務機構為唯一登記注冊執業的醫保定點醫療機構,住院起付標準為100元。一個年度內第二次及其以上住院的起付標準依次降低100元,但最低起付標準三級醫院不得低于300元,二級醫院不得低于200元,一級醫院和其他醫療機構、社區衛生服務機構不得低于100元。隨著經濟發展,起付標準可作適當調整。
(二)參保人員住院醫療費用超過起付標準以上的符合報銷部分的自付比例見下表:
醫院等級 在職人員自付比例 退休人員自付比例
三級醫院 18% 14%
二級醫院 17% 13%
一級或其他醫院 16% 12%
社區醫療機構 15% 11%
(三)統籌基金每年最高支付限額即1個參保人員在一個醫保年度內統籌基金支付醫療費用的最高限額為2.5萬元(含門診特殊疾病支付的統籌基金)。隨著經濟發展,最高支付限額可作適當調整。最高支付限額以上的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付,可以通過補充醫療保險、商業醫療保險和社會醫療救助等途徑解決。
第二十七條 少數需長期門診治療的特殊疾病發生的門診醫療費用,符合基本醫療保險報銷范圍的費用在一個年度內先自負300元起付金后,剩余部分由統籌基金支付70%,個人負擔30%,一個年度內統籌基金支付最高限額不超過1300元。今后可根據統籌基金的收支情況對最高限額進行調整。具
體病種和管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第二十八條 參保人員住院期間使用《四川省基本醫療保險和工傷醫療保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目所發生的費用,按照有關規定個人先自付10%以上后,余下部分再按第二十六條的規定支付,相關規定另行制定。
第二十九條 參保人員因病情和定點醫療機構條件所限,確需轉到自貢市以外的醫院住院治療的,應嚴格執行逐級轉診制度,持定點醫療機構開出的病情介紹,經醫療保險經辦機構批準后方可轉院。急診病人可在轉院后3個工作日內補辦手續。其住院醫療費用個人先自付10%后,余下部分再按第二十六條的規定報銷。
第三十條 參保人員因公外出、法定假期和探親期內在異地急診住院發生的醫療費用,憑異地定點醫療機構醫療費用有效單據、出院記錄及用人單位證明,按基本醫療保險有關規定報銷,其住院醫療費用個人首先自付15%,余下部分再按第二十六條的規定報銷。
第三十一條 單位派出機構的工作人員、異地安置退休人員經醫療保險經辦機構審核批準后,可在居住地附近選擇1-2所定點醫療機構作為約定醫院。其住院費用按第二十六條的規定報銷。以上人員在辦理醫療保險異地工作、安置手續后,1年內不得辦理醫療保險變更手續。
第三十二條 工傷醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。國家機關和參照公務員管理的單位、社會團體人員的工傷醫療費用納入部門綜合預算,由所在單位支付。
違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、性病、戒毒、交通事故、醫療事故等發生的醫療費和屬生育保險參保范圍的單位的人員的生育醫療費用不屬于基本醫療保險支付范圍。
第三十三條 參保人員上年度發生的所有醫療費用須在次年的1季度前報醫保經辦機構進行審核報銷。
第六章 醫療保險服務管理
第三十四條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門根據國家和省的有關規定制定自貢市定點醫療機構和定點藥店的管理辦法,并據此確定本市基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店。由醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點藥店簽訂服務協議,明確各自的責任、權利和義務。
第三十五條 各定點醫療機構、定點藥店須成立2-3人的醫療保險管理部門或明確專人負責,積極主動地搞好醫療保險服務工作,嚴格執行基本醫療保險的有關規定,并制定本單位基本醫療保險服務的具體辦法。
第三十六條 參保人員可以自行選擇定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。
第三十七條 參保人員患病需住院治療的,需憑定點醫療機構的診斷意見和個人的《醫保證》、《醫保卡》到醫院的醫療保險管理部門辦理住院手續,并向定點醫療機構預交一定額度的住院預付金后方可住院治療。
第三十八條 參保人員的住院醫療費,屬于統籌基金支付的部分由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算;屬于個人支付的部分由定點醫療機構直接向患者收取。定點醫療機構應提供參保患者治療檢查用藥明細清單以及各種收費結算憑證。
第三十九條 定點醫療機構要定期向醫療保險經辦機構報送參保患者醫療費用的支出情況及報表,經醫療保險經辦機構審核后,定期向定點醫療機構撥付醫療費。
第四十條 定點醫療機構、定點藥店和參保職工應嚴格遵守《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《自貢市城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》(自勞發〔2000〕249號)以及相應的管理規定。超出上述規定的藥品、診療和醫療服務費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。
第七章 醫療保險監督管理
第四十一條 定點醫療機構和定點藥
店實行年檢制度,每年由勞動保障行政部門牽頭組織有關單位對定點醫療機構、定點零售藥店進行考評審定。經考評合格的定點醫療機構、定點零售藥店可繼續與醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議,不合格的由勞動保障行政部門取消定點資格。醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構、定點零售藥店履行醫療服務協議情況的監督檢查,對違反服務協議的,醫療保險經辦機構可暫停或終止協議,并由勞動保障行政部門視情節取消其定點資格。
第四十二條 嚴格基本醫療保險的監督管理,實行舉報獎勵及醫保監督員、駐院代表制度。堅決查處明顯過度服務、虛假服務、掛床住院、分解住院和冒名住院等行為。
第四十三條 衛生等有關部門要積極推進醫藥衛生體制改革,促進醫藥衛生事業的健康發展。要建立醫藥分開核算、分別管理制度,加強醫療機構和藥店內部管理,規范醫藥服務行為,減員增效,降低醫藥成本。要理順醫療服務價格,合理調整醫療機構布局,優化醫療衛生資源配置,積極發展社區衛生服務。
第四十四條 勞動保障行政部門要組織衛生、食品藥品監管、物價等部門加強對定點醫療機構、定點藥店的監督檢查。對模范執行醫療保險政策、成績突出的定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位和經辦機構給予表彰獎勵。對違反基本醫療保險有關規定的定點醫療機構、定點藥店視情節給予處罰,情節嚴重的可取消其定點資格。
第四十五條 對基本醫療保險經辦事務中的有關爭議,由勞動保障行政部門裁決。
第八章 醫療保險責任
第四十六條 參保單位和參保人員有下列行為之一的,由有關部門視情節輕重依法給予處罰,并追回流失的醫療保險基金;構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任:
(一)參保單位開具假申請、假證明等相關材料的;
(二)將本人《醫保卡》、《醫保證》轉借他人使用的;
(三)私自涂改處方、費用單據發票,虛報冒領醫療保險基金的;
(四)利用《醫保卡》、《醫保證》在定點醫療機構、定點藥店購買藥品進行非法倒賣的;
(五)其他騙取基本醫療保險待遇或者騙取醫療保險基金支出的行為。
第四十七條 定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的,拒付或追回已發生的違規費用,并由勞動保障行政部門視情節輕重進行通報批評、限期整改,暫停或取消定點資格。構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任。
(一)為參保人員提供與所患疾病無關的檢查、治療、藥物和服務的;
(二)不按照規定限量開藥或搭車開藥串換藥品的;
(三)未經參保患者同意,使用基本醫療保險規定范圍外的藥品、診療項目和服務設施的;
(四)對參保患者限定住院費用的;
(五)無正當理由拒收參保患者住院治療的;
(六)不執行藥品及醫療收費價格規定,擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的;
(七)將非參保對象的醫療費用或非醫療保險支付范圍的費用列入醫療保險基金支付范圍,騙取醫療保險基金的;
(八)采取掛床住院、分解住院、冒名住院等手段騙取醫療保險基金的;
(九)偽造醫療文書騙取醫療保險基金的;
(十)其他違反基本醫療保險管理規定騙取醫療保險基金的行為。
第四十八條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列情形之一的,由勞動保障行政部門責令改正,并對責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任:
(一)與定點醫療機構人員合謀騙取醫療保險基金的;
(二)貪污、挪用醫療保險基金的;
(三)違反規定審批和支付醫療保險費用的;
(四)違反醫療保險基金使用管理規
定,造成醫療保險基金損失的;
(五)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊、損公肥私的。
第四十九條 勞動保障行政部門工作人員有下列情形之一的,由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分;構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任:
(一)對舉報的違法行為不及時查處的;
(二)利用職權和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。
第九章 附 則
第五十條 過去我市的有關規定與本辦法不一致的,以本辦法規定為準。
第五十一條 本辦法由市勞動保障局負責解釋。
篇2：將在內地(大陸)就讀港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍通知
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知
教育部 財政部 人力資源和社會保障部等
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知
教育部等五部門關于將在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的通知
教港澳臺〔20**〕69號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構，教育部直屬各高等學校：
為了更好地保障在內地（大陸）就讀的港澳臺大學生權益，經國務院同意，現就將其納入城鎮居民基本醫療保險范圍相關事宜通知如下：
一、根據《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發〔20**〕119號），決定自20**年9月起，將在內地（大陸）各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所接受普通高等學歷教育的全日制港澳臺學生（含本、專科生及碩士、博士研究生，以下簡稱港澳臺大學生）納入城鎮居民基本醫療保險范圍。
二、港澳臺大學生按照屬地原則，自愿參加高等教育機構所在地城鎮居民基本醫療保險，按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同等標準繳費，并享受同等的基本醫療保險待遇。同時按照現有規定繼續做好港澳臺大學生日常醫療工作，方便其及時就醫。
三、各級財政對港澳臺大學生參加城鎮居民基本醫療保險按照與所在高等教育機構內地（大陸）大學生相同的標準給予補助。港澳臺大學生參加城鎮居民基本醫療保險所需政府補助資金以及日常醫療所需資金，與所在高等教育機構內地（大陸）大學生所需資金一并從現有渠道安排。
四、尚未將大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍的高等教育機構，原則上應向港澳臺大學生提供與所在高等教育機構內地（大陸）大學生同樣的醫療保障。
五、請各地區、各有關部門高度重視，切實加強組織領導和宣傳工作。各有關高等教育機構要切實抓好港澳臺大學生就醫工作，為其提供優質服務。
教育部 財政部 人力資源社會保障部
國務院港澳事務辦公室 國務院臺灣事務辦公室
20**年10月10日
篇3：上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法(2012年)
上海市人民政府
各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局：
現將《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》印發給你們，請認真按照執行。
上海市人民政府
20**年9月25日
上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法
第一條(目的和依據)
為保障本市城鎮居民的基本醫療，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔20**〕20號)和國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》(國辦發〔20**〕119號)，結合實際，制定本試行辦法。
第二條(適用對象)
凡未參加本市職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)：
(一)具有本市城鎮戶籍，年齡超過18周歲的人員;
(二)具有本市戶籍的中小學生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生(以下統稱“大學生”);
(四)根據實際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門)
市人力資源社會保障局(市醫保辦)是本市居民醫保的行政主管部門，負責本市居民醫保政策的制定和組織實施。各區、縣人力資源社會保障局(區、縣醫保辦)負責本轄區內居民醫保的管理工作。
市財政、民政、教育、衛生、公安等部門及市紅十字會、市殘疾人聯合會等社會團體按照各自職責，協同做好居民醫保的管理工作。
市醫療保險事務管理中心和區、縣醫療保險事務中心(以下統稱“經辦機構”)具體負責居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經辦業務。
市醫療保險監督檢查所具體實施居民醫保監督檢查等行政執法工作。
第四條(登記繳費)
居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，在次年1月1日至12月31日享受相應居民醫保待遇。
登記繳費期截止后，符合居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并經3個月等待期滿后，方可享受居民醫保待遇。
登記繳費期內，在校學生、在園(所)幼兒的個人繳費可以由所在學校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統一辦理。其他人員持本人身份證、戶口簿等相關證件，到戶籍所在地或者就近的經辦機構辦理登記繳費手續。
第五條(資金籌集)
居民醫保基金實行個人繳費和政府補貼相結合。
參保人員(不含大學生，下同)個人繳費以外資金，由市、區縣財政按照1∶1比例分擔。
城鎮重殘人員的參保資金按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業保障金承擔三分之二，社會福利彩票公益金承擔三分之一。
第六條(籌資基數的確定)
居民醫保基金的籌資標準及個人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2%左右確定。其中，人均個人繳費標準按照上一年度本市城鎮居民家庭人均可支配收入的0.4%左右確定。
居民醫保基金的籌資標準和個人繳費標準，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執行。
第七條(基金管理)
居民醫保基金的管理，按照國家和本市社會保險基金管理的有關規定執行。居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統一管理，單獨列賬，專款專用，并按照規定，接受財政、審計部門的監督。
居民醫保基金通過預算實現收支平衡，出現支付不足時，按照社保基金財務管理辦法規定的順序予以彌補;需要市、區縣財政給予補貼的，經市政府批準后執行。
第八條(支付管理)
居民醫保的診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準以及定點醫療機構管理等，參照本市職工基本醫療保險的有關規定執行。國家與本市另有規定的，從其規定。
定點醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
第九條(就醫管理)
參保人員持《社會保障卡》(或者醫療保險卡)、《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》及相關憑證就醫。
中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫，也可以視病情需要選擇二、三級醫保定點醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同有關部門另行制定。
中小學生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診就醫;因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點醫療機構就醫;需要急診和住院醫療的，可以到全市醫保定點醫療機構就醫。
第十條(醫療保險憑證)
參保人員在本市定點醫療機構就醫時，應當出示其醫療保險憑證。
定點醫療機構應當對參保人員的醫療保險憑證進行核驗。
任何人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第十一條(參保人員門診急診醫療待遇)
參保人員門診急診(含家庭病床)所發生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由居民醫保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標準為：60周歲及以上人員、城鎮重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;超過18周歲、不滿60周歲人員為1000元。
居民醫保基金支付比例為：在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付65%;在二級醫療機構門診急診的，支付55%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。
第十二條(參保人員住院醫療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的醫療費用設起付標準。超過起付標準的部分，由居民醫保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。
起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。
居民醫保基金支付比例為：60周歲及以上人員、以及城鎮重殘人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付85%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付65%;60周歲以下人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付75%，在二級醫療機構住院的支付65%，在三級醫療機構住院的支付55%。
第十三條(醫保待遇的調整)
居民醫保門診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實際適時調整。具體調整方案，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)、市財政局等有關部門制訂，報市政府批準后公布執行。
第十四條(不予支付的情形)
根據《社會保險法》的規定，下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫保基金先行支付。居民醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。
第十五條(醫療費用的記賬和支付)
參保人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費用，屬于居民醫保基金支付范圍的，由醫保定點醫療機構記賬，居民醫保基金按照規定支付。
參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點醫療機構門診所發生的醫療費用不予結算;急診就醫發生的醫療費用由個人現金支付后，可以在3個月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關病史資料，到經辦機構按照規定申請報銷。
第十六條(醫療費用的結算方式)
市人力資源社會保障局(市醫保辦)可以采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方
式，與定點醫療機構結算醫療費用。
第十七條(個人繳費補助)
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。
第十八條(不予重復的待遇)
參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動保險待遇及本市規定的其他基本醫療保障待遇。
第十九條(大學生的基本醫療保險)
大學生的具體籌資辦法、醫保待遇、就醫管理等，由市人力資源社會保障局(市醫保辦)會同有關部門另行規定。
第二十條(幫扶補助)
參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，以及本辦法所指的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員等的個人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鎮居民最低生活保障的家庭成員，在門急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的城鎮重殘人員，在門急診和住院起付標準內予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘疾人聯合會會同有關部門另行制定。
第二十一條(特殊對象定義)
本辦法所稱的城鎮高齡老人，是指年滿70周歲，在上海居住、生活滿30年，從戶籍制度建立起就是本市城鎮戶籍，且未享受基本醫療待遇的老人。
本辦法所稱的職工老年遺屬，是指具有本市戶籍，年滿60周歲，按照本市有關規定享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱的城鎮重殘人員，是指具有本市城鎮戶籍，年滿16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無醫療保障人員。
第二十二條(施行日期)
本試行辦法自印發之日起施行。20**年12月8日《上海市人民政府關于印發上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》(滬府發〔20**〕44號)同時廢止。
本試行辦法有效期為兩年。