醫(yī)院管理年活動實(shí)施方案
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持以***為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，針對醫(yī)院管理和發(fā)展中存在的問題，落實(shí)院長責(zé)任，充實(shí)醫(yī)院內(nèi)涵，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，控制醫(yī)藥費(fèi)用，維護(hù)群眾利益，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，通過深入開展醫(yī)院管理年活動，逐步建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理制度，促進(jìn)社會主義和諧社會建設(shè)。
二、活動范圍
在全市各級各類醫(yī)院范圍開展醫(yī)院管理年活動。
三、主要內(nèi)容
(一)加強(qiáng)應(yīng)急醫(yī)療救治體系建設(shè)，全面提高應(yīng)急醫(yī)療救治能力
1．建立和完善急救醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)院前急救體系專業(yè)化建設(shè)。完善院前急救體系管理制度，規(guī)范服務(wù)行為，加快專業(yè)人才培養(yǎng)，院前急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院職責(zé)明確并有效落實(shí)。
2．加強(qiáng)醫(yī)院急診科建設(shè)。有院前急救——院內(nèi)急診有效、快速銜接的工作機(jī)制和工作流程，“綠色通道”暢通，高效；醫(yī)院急診對急危重癥患者搶救迅速、規(guī)范，有保障患者先救治后付費(fèi)的制度。院內(nèi)急診符合《醫(yī)院管理評價指南(20**版)》有關(guān)要求。
3．開展應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生救援演練，適時開展院前急救二院內(nèi)急診聯(lián)合演練，定期檢查“綠色通道”工作機(jī)制和工作流程落實(shí)情況，提高應(yīng)急醫(yī)療衛(wèi)生救援能力。
(二)強(qiáng)化急診科青年醫(yī)師基本技能崗位訓(xùn)練和競賽
1．各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定急救知識繼續(xù)教育培訓(xùn)規(guī)劃和方案，落實(shí)工作措施。培訓(xùn)內(nèi)容要緊扣最新急救理論和臨床急救工作的薄弱環(huán)節(jié)，注重知識、技術(shù)的實(shí)用性，注重引進(jìn)新項(xiàng)目、新技術(shù)，做到學(xué)以致用。特別是對急診種青年醫(yī)生要全面進(jìn)行“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”(簡稱“三基”)的培訓(xùn)。
2．市衛(wèi)生局組織開展市級醫(yī)院急診科青年醫(yī)師基本技能崗位競賽。縣(市)區(qū)級衛(wèi)生行政部門組織本轄區(qū)急診科青年醫(yī)師基本技能崗位競賽。
(三)實(shí)施單病種質(zhì)量控制
急性心機(jī)梗死；
心力衰竭；
住院病人社區(qū)獲得性肺炎；
缺血性腦梗死；
髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；
冠狀動脈旁路移植術(shù)。
六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)見附件(附件略)。
(四)加強(qiáng)藥事管理，合理使用抗菌藥物
1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》，全面推行藥品通用名制度，建立健全臨床藥師制度，嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評制度。建立健全麻醉藥品、精神藥品管理制度和措施，保障麻醉及精神藥品使用的安全性、合理性。
2．嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定，糾正當(dāng)前過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測制度，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，切實(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理。
3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會應(yīng)履行指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)合理用藥的工作職能，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作和培訓(xùn)及監(jiān)督工作。積極參與本地區(qū)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)”的工作，認(rèn)真做好抗菌藥物和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，建立藥品安全預(yù)警、干預(yù)措施，提高用藥安全。
(五)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價扣檔案管理制度
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。
(六)醫(yī)療安全管理
1．制訂重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，鼓勵及時、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，認(rèn)真分析、處理重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故。
2．建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通及醫(yī)患溝通制度。
3．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。
4．嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，防止手術(shù)患者，手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
5．防范與減少患者墜床與跌倒等意外事件的發(fā)生。
四、工作目標(biāo)
為科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀評價醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，在總結(jié)《醫(yī)院管理評價指南(試行)》實(shí)施3年來經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部組織進(jìn)行了修訂，已形成《醫(yī)院管理評價指南(20**年版)》，這是建立我國醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系的重要基礎(chǔ)，是國家醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)體系建設(shè)的重要組成部分，重點(diǎn)適用于三級綜合醫(yī)院。昆明市各級各類醫(yī)院在總結(jié)3年醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，應(yīng)對照《醫(yī)院管理評價指南(20**年版)》相關(guān)內(nèi)容，廣泛調(diào)研，尋找不足，研究解決方法，采取有力措施，不斷提高醫(yī)院管理水平。
五、工作要求
(一)切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)．提高對醫(yī)院管理年活動的認(rèn)識
連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)堅(jiān)持以人為本，貫徹***，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映的突出問題；構(gòu)建和諧社會的一項(xiàng)重大舉措。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理年活動的目標(biāo)和要求需要
不懈努力，各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)院要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)提高對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo)，做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施，確保醫(yī)院管理年活動各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。(二)強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門的管理職能，確保醫(yī)院管理年活動收到實(shí)效衛(wèi)生行政部門必須堅(jiān)持依法行政，加強(qiáng)政策引導(dǎo)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制與評價體系，制訂圍繞工作重點(diǎn)的具體措施，要以點(diǎn)帶面，全面提高醫(yī)院管理水平。
(三)突出工作重點(diǎn)，切實(shí)保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)20**年的醫(yī)院管理年活動以落實(shí)院長責(zé)任、改進(jìn)醫(yī)院管理、改善服務(wù)態(tài)度、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、規(guī)范診療行為、樹立安全意識、控制醫(yī)療收費(fèi)等為重點(diǎn)，全面促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。
(四)做好總結(jié)交流，促進(jìn)醫(yī)院管理年活動開展上升到一個新層面
連續(xù)幾年的醫(yī)院管理年活動，很多地方和醫(yī)院創(chuàng)造了很多好做法、好經(jīng)驗(yàn)。各級衛(wèi)生行政部門要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取多種方式推廣交流。對于扎實(shí)工作，成效顯著的要予以表彰。
(五)建立長效常態(tài)管理機(jī)制，進(jìn)一步將醫(yī)院管理年活動向縱深推進(jìn)
加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理，是www.dewk.cn一項(xiàng)長期任務(wù)。連續(xù)3年的醫(yī)院管理年活動結(jié)束后，各地要對照目標(biāo)、任務(wù)和要求，探索建立醫(yī)院管理評價制度和長效機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)入醫(yī)院的常態(tài)管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。將醫(yī)院管理年活動向縱深推進(jìn)。
六、實(shí)施步驟
(一)準(zhǔn)備和部署(20**年7—8月)
1．下發(fā)實(shí)施方案，對20**年昆明市醫(yī)院管理年活動進(jìn)行全面部署。
2．各縣(市)區(qū)衛(wèi)生局制定本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院管理年活動實(shí)施方案，明確20**年工作目標(biāo)和任務(wù)。
3．根據(jù)本方案要求，廣泛宣傳動員，充分調(diào)動醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動的工作積極性。
(二)組織實(shí)施(20**年9月一20**年5月)
1．認(rèn)真貫徹落實(shí)。各級各類醫(yī)院要根據(jù)20**年醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制訂實(shí)施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實(shí)。
2．加強(qiáng)督促指導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)院開展管理年活動進(jìn)行認(rèn)真指導(dǎo)并對活動的落實(shí)情況不定期地進(jìn)行督導(dǎo)，確保“醫(yī)院管理年”活動有效開展。
3．組織重點(diǎn)檢查。各級衛(wèi)生行政部門圍繞醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)及重點(diǎn)要求組織檢查組對醫(yī)院開展情況進(jìn)行檢查，并通報檢查結(jié)果。
(三)總結(jié)交流(20**年5月)
全面總結(jié)各地開展醫(yī)院管理年活動的經(jīng)驗(yàn)及成效，交流加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的有效措施。表揚(yáng)、宣傳管理好、服務(wù)好、社會反映好的先進(jìn)典型，研究制定加強(qiáng)醫(yī)院管理與評價的長效機(jī)制。
各縣(市)區(qū)衛(wèi)生局及各市級醫(yī)院于20**年4月20日前將20**年度醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)報市衛(wèi)生局醫(yī)政處(電子郵箱：)。
篇2：縣人民醫(yī)院醫(yī)院管理活動自查情況整改措施
縣人民醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動自查情況及整改措施
20**年*月*日，我院“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組對我院“醫(yī)院管理年”活動開展情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，主要就醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、安全、藥劑、院感、信息等方面工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)就檢查情況通報如下 ：
一、以下方面需要繼續(xù)保持發(fā)揚(yáng)：
1、醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理制度健全。
2、在醫(yī)療過程中，通過對病歷檢查反映出12個核心制度落實(shí)情況比較好，特別是審批制度，知情同意書落實(shí)到位。
3、臨床用血方面，審批制度落實(shí)100%，成分輸血100%。
4、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，繼續(xù)再教育工作力度較大。
5、病歷書寫及時 、準(zhǔn)確，無丙級病歷。
二、存在的問題：
1、病歷書寫方面，大病歷書寫者與審閱醫(yī)師簽名為同一人；長期醫(yī)囑中，用藥更改后無病程記錄；文書中時間標(biāo)注未到分鐘的現(xiàn)象時有發(fā)生；處方書寫未執(zhí)行新的《處方書寫管理辦法》等。
2、上級醫(yī)師查房制度方面，病人住院期間，每周應(yīng)有1次或1次以上副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師查房并有查房記錄；危重病人1周內(nèi)應(yīng)有2次或2次以上上級醫(yī)師查房；手術(shù)病人術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有科主任查房并有查房記錄，病程記錄中未反映出來。
3、在抗生素使用方面，有臨床使用限制制度，但無藥敏試驗(yàn)。
4、心肺復(fù)蘇方案未更新。
5、依法執(zhí)業(yè)方面，醫(yī)護(hù)抽查8人，有6人現(xiàn)場看到執(zhí)業(yè)證書及注冊，另外二人相關(guān)證件在家里。
6、中醫(yī)適用技術(shù)推廣工作應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)。
7、護(hù)理方面：護(hù)理質(zhì)量管理?xiàng)l理要清晰；科室質(zhì)量控制與護(hù)理部要一致；護(hù)理病歷有涂改現(xiàn)象；法律法規(guī)學(xué)習(xí)不足；應(yīng)急預(yù)案有待進(jìn)一步完善等。
8、藥劑方面：一是要盡快完善zz縣人民醫(yī)院用藥基本目錄；二是要加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。
三、整改措施及效果
1、在全院范圍內(nèi)認(rèn)真及時通報檢查組對我院“醫(yī)院管理年”活動進(jìn)行督導(dǎo)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并在一周內(nèi)提出了整改措施并加以落實(shí)。
2、繼續(xù)加強(qiáng)“醫(yī)院管理年”活動的廣泛宣傳學(xué)習(xí)，對照《zz縣人民醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動實(shí)施方案》細(xì)化落實(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，及時改進(jìn)。
3、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)療安全，關(guān)于檢查中發(fā)現(xiàn)危重病人查房、手術(shù)病人術(shù)后3天內(nèi)的上級醫(yī)師查房制度等已落實(shí)到位。對于病歷文書方面存在的問題，嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范和管理制度整改落實(shí)，存在的問題均已得到糾正。
4、組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物使用臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實(shí)我院《抗生素使用的相關(guān)規(guī)定》，堅(jiān)持抗菌藥物的分級使用，合理用藥，因病施治，提高臨床使用抗生素前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的比率。
5、完善用藥基本目錄，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。聘請州不良反應(yīng)監(jiān)測中心專家來我院，為廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的專題講課，使全院醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)工作有了更深的認(rèn)識。
6、所有醫(yī)務(wù)人員均有相應(yīng)的資格證書和執(zhí)業(yè)證書，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，根據(jù)檢查組的要求，醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格證書和執(zhí)業(yè)證書檔案。
7、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)水平，組織全院醫(yī)務(wù)人員對新的心肺復(fù)蘇（CPR）急救等技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)急診急救意識，提高急救水平。
8、對醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的法律知識組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，已組織一次全院護(hù)理人員法律法規(guī)知識培訓(xùn)，并利用朝會、護(hù)士例會組織學(xué)習(xí)。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的《處方管理辦法》，處方書寫和處方管理嚴(yán)格按照新的《處方管理辦法》執(zhí)行。
在今后的工作中，我院將以此次檢查督導(dǎo)為指針，認(rèn)真落實(shí)“醫(yī)院管理年”活動的相關(guān)精神，積極總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揚(yáng)成績，查找問題，針對不足和存在的問題，積極進(jìn)行整改，全面提高我院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為服務(wù)于全縣人民。