醫(yī)院護(hù)理-35項(xiàng)

　　七.執(zhí)行醫(yī)囑制度

　　1.醫(yī)囑書寫要求：

　　1.1 必須寫明下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、患者姓名和床號(hào)。

　　1.2 順序：a.專科護(hù)理常規(guī)及分級(jí)護(hù)理;b.重點(diǎn)護(hù)理(如病危、病重、絕對(duì)臥床、特殊體位等);c.特別記錄(如記出入量、定時(shí)測(cè)血壓等);

　　d.飲食;e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時(shí)間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印);f.檢查、化驗(yàn)等。

　　1.3 停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“停”，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。

　　2. 整理醫(yī)囑：

　　長期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)師下達(dá)“重整”醫(yī)囑，主班護(hù)師負(fù)責(zé)核對(duì)，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。

　　3. 執(zhí)行醫(yī)囑：

　　3.1 值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間再執(zhí)行。

　　3.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須按查對(duì)要求認(rèn)真核對(duì)，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行

　　單上立即打藍(lán)“√”并簽字，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實(shí)際執(zhí)行時(shí)間。

　　3.3 處理后的醫(yī)囑由護(hù)士確認(rèn)，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍(lán)“√”。

　　3.4 需要時(shí)(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時(shí)醫(yī)囑記錄一次。

　　4.要求：

　　4.1 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

　　4.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對(duì)患者緊急搶救時(shí)可先處理，后補(bǔ)開醫(yī)囑)。

　　4.3 開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消(DC)”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時(shí)間和簽全名。

　　4.4 書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

　　4.5 患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

　　4.6 醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交待清楚。

　　4.7 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須經(jīng)第二人認(rèn)真核對(duì)。每班核對(duì)醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對(duì)醫(yī)囑一次。

篇2：人民醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度

　　人民醫(yī)院病房醫(yī)囑書寫執(zhí)行制度

　　一、一切醫(yī)囑必須查看病人后用藍(lán)黑鋼筆或碳素筆逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，不得潦草，內(nèi)容完整無誤，不可亂用代號(hào)或不適用的簡(jiǎn)化字填寫。

　　二、必須按規(guī)定書寫，每一醫(yī)囑均須注明日期、時(shí)間，并簽全名。

　　三、醫(yī)囑的要求必須明確：

　　（一）口服藥：藥名、單位、劑量、每日服法。

　　（二）注射藥：藥名、單位、劑量、每日次數(shù)。

　　（三）其他治療：藥名或治療方法、應(yīng)用部位、每日次數(shù)。

　　四、長期醫(yī)囑寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi)，停止時(shí)注明停止日期及時(shí)間。２４小時(shí)內(nèi)應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)囑寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，并注明時(shí)間。緊急醫(yī)囑要注明"即"字。

　　五、一切醫(yī)囑不得涂改，寫錯(cuò)醫(yī)囑必須用紅筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字后面寫"取消"，并簽全名后重新書寫。

　　六、除晨間查房時(shí)的醫(yī)囑外，其他時(shí)間開出的醫(yī)囑，包括臨時(shí)醫(yī)囑必須與護(hù)士聯(lián)系，以免遺漏。

　　七、急診病人入院要立即開出醫(yī)囑，并通知護(hù)士執(zhí)行。

　　八、除搶救及手術(shù)中的病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，并請(qǐng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后必須由負(fù)責(zé)搶救醫(yī)生補(bǔ)寫醫(yī)囑。

　　九、手術(shù)后與產(chǎn)后醫(yī)囑，醫(yī)師必須全面重新開列，同時(shí)在原醫(yī)囑下劃紅線，標(biāo)明以前的醫(yī)囑停用。

　　十、執(zhí)行醫(yī)囑必須了解醫(yī)囑的意義，并核對(duì)床號(hào)姓名后正確執(zhí)行，有疑難的問題，應(yīng)向醫(yī)師詢問清楚后再執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。

　　十一、護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑后，必須在醫(yī)囑聯(lián)系本上逐一作"√"標(biāo)記，但不可出格，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

　　十二、長期住院病人或病情復(fù)雜醫(yī)囑較多，超過一張治療單者，須重整醫(yī)囑，整理醫(yī)囑必須在原醫(yī)囑下或另加一頁治療單，開頭劃紅線，并用藍(lán)筆寫上"重整醫(yī)囑"。

　　十三、每張治療單上的姓名、住院號(hào)、床號(hào)、頁數(shù)必須填寫清楚。

　　十四、醫(yī)囑執(zhí)行情況，必須每天查對(duì)一次，夜班醫(yī)囑由白班護(hù)士查對(duì)，白班護(hù)士或護(hù)士長查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長組織總查對(duì)一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

　　十五、若突遇搶救危重病人的緊急情況下而醫(yī)師又不在時(shí)，護(hù)士可針對(duì)病情給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。

　　十六、為加強(qiáng)我院住院病歷醫(yī)囑的規(guī)范化管理，進(jìn)一步減少患者住院期間醫(yī)療費(fèi)用記帳的誤差，現(xiàn)對(duì)我院住院病歷醫(yī)囑做如下補(bǔ)充規(guī)定：

　　（一）長期醫(yī)囑中，肌注及靜脈注射所用藥品為次日有效，其余部份當(dāng)日有效。新入院、轉(zhuǎn)科及手術(shù)后病人當(dāng)日需經(jīng)肌注及靜脈注射治療的所有藥品應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑中開列。

　　（二）住院期間所有治療用藥及檢查均應(yīng)上醫(yī)囑單。

　　（三）醫(yī)師在開出術(shù)前醫(yī)囑后應(yīng)當(dāng)停止該病人手術(shù)日的原有醫(yī)囑，手術(shù)后醫(yī)囑需重開。

　　（四）醫(yī)師在病人出院前一天應(yīng)停止病人出院日所需治療醫(yī)囑，否則應(yīng)讓病人做治療后方可出院或清退相應(yīng)藥品。

　　（五）臨床、財(cái)會(huì)、藥劑三個(gè)部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)、相互配合，認(rèn)真做好病人住院期間治療藥品的管理工作，力求減少誤差。醫(yī)保病人若出現(xiàn)上述差錯(cuò)，費(fèi)用由相應(yīng)科室（或人）承擔(dān)。

篇3：南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度

　　南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)行醫(yī)囑及醫(yī)囑查對(duì)制度

　　1、醫(yī)囑分長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

　　2、醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

　　3、醫(yī)囑不得涂改。如需更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填"取消"字樣并簽全名。不執(zhí)行被涂改的醫(yī)囑。

　　4、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救危重病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　5、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，以保證執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。

　　6、處理醫(yī)囑時(shí)必須經(jīng)過查對(duì)后方可執(zhí)行，及時(shí)查對(duì)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，對(duì)有疑問的醫(yī)囑須問清后方可執(zhí)行。

　　7、當(dāng)日醫(yī)囑處理完畢后，要兩人以上進(jìn)行查對(duì)，并將所有醫(yī)囑核對(duì)一次。每周大查對(duì)一次。重整醫(yī)囑后必須兩人查對(duì)簽字。