解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章總則
第一條
為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》(豫政[99]38號)和《焦作市人民政府關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(焦政[20**]24號)，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng);
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān);
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金
的使用要以收定支、收支平衡。
第三條
我區(qū)所用用人單位及其職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和省、部屬駐焦作單位(以下簡稱參保單位)及其職工(包括退休人員)都必須遵守本辦法。
第四條
政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第五條
區(qū)人事勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，具體負(fù)責(zé)全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：
(一)貫徹落實(shí)國家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和本辦法，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理措施。
(二)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和年度資格審驗(yàn)。
(三)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。
(四)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。
(五)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
第六條
區(qū)人事勞動和社會保障局所屬的社會保險(xiǎn)管理處具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作。其主要職責(zé)是：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付及管理。
(二)負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)收集、填報(bào)各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
(三)負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。
(四)受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。
(五)做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。
(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。
第七條
由區(qū)人事勞動和社會保障局牽頭，成立由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會，實(shí)行辦公會議制度，其主要職責(zé)是：對基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問題提供咨詢服務(wù);對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭議提出意見和建議。
第八條
各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和服務(wù)。
第三章基金籌集和管理
第九條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保單位和在職職工個(gè)人共同繳納。
第十條
職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。參保單位繳費(fèi)為在職職工上年度工資總額的6%;在職職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2%。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。
退休人員單位、個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條
參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上年度在職職工工資總額。在職職工上年度工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY60%的，以我市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);在職職工上半年度工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY300%的，以我市上半年度職工平均工資的300%為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條
領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由區(qū)社會保險(xiǎn)管理處以我市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)計(jì)算，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)(包括單位繳費(fèi)的6%和個(gè)人繳費(fèi)的2%)。
第十三條
新建單位當(dāng)年單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均以我市上年度職工平均工資為基數(shù)計(jì)算。
第十四條
參保單位因職工調(diào)動等情況發(fā)生人員增減變化時(shí)，須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險(xiǎn)管理處核定人員變動后的繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和繳費(fèi)金額。
第十五條
參保單位破產(chǎn)或撤銷時(shí)，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位破產(chǎn)后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支，撤銷單位從資產(chǎn)變賣費(fèi)用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。
第十六條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳納部分按以下渠道列出：
(一)區(qū)財(cái)政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排;
(二)鄉(xiāng)、辦事處財(cái)政全供給單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排;
(三)差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入和經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支;
(四)企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別從福利費(fèi)或勞保費(fèi)中列支。
第十七條
參保單位和職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會保險(xiǎn)管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從職工工資中代扣代繳。
第十八條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。
第十九條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按以下辦法執(zhí)行：
(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算;
(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;
(三)存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十條
參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，自覺接受工會和職工的監(jiān)督。
第二十一條
區(qū)人事勞動和社會保障局和區(qū)財(cái)政局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會保險(xiǎn)管理處的基金籌集、管理和支付情況。區(qū)審計(jì)局應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
第二十二條
區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動和社會保障局牽頭、有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會監(jiān)督，實(shí)行年度社會評議制定。
第二十三條
區(qū)社會保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動和社會保障局、財(cái)政局和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問題并提出解決辦法。
第四章個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和使用
第二十四條
區(qū)社會保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)職工每人建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。其個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%應(yīng)按月劃入個(gè)人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：(一)45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入(二)45周歲以上(含45周歲)的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入;(三)退休人員按本單位上年度在職職工平均繳費(fèi)工資的3.3%劃入。
第二十五條
職工年齡到達(dá)45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會保險(xiǎn)管理處辦理個(gè)人帳戶劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。
第二十六條
職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會保險(xiǎn)管理處辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條
職工流動時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人醫(yī)療帳戶金額隨著勞動關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。
第二十八條
個(gè)人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購藥，，也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金和儲蓄利息歸個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用;無繼承人的歸入社會基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
第五章統(tǒng)籌基金的建立和支付
第二十九條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理。
第三十條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和部分門診慢性病醫(yī)療費(fèi)，具體辦法另行制定。
第三十一條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠て骄べY的10%，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，按下列規(guī)定執(zhí)行：
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)
其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
在職職工個(gè)人自付比例
退休退職人員個(gè)人自付比例
在職職工個(gè)人自付比例
退休退職人員個(gè)人自付比例
在職職工個(gè)人自付比例
退休退職人員個(gè)人自付比例
25%
20%
20%
15%
15%
10%
一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)(每年7月1日至次年6月30日)，兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本年度起付標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
第三十二條
職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類藥品的，由個(gè)人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。
第三十三條
職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)區(qū)社會保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10%。
第三十四條
職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
第三十五條
退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽區(qū)之外的，行動不便無法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥和因工作需要駐我市(四城區(qū))外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購藥時(shí)，由本人向區(qū)社會保險(xiǎn)管理處寫出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購藥，其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條
職工發(fā)生工傷(含職業(yè)病)、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法
第三十七條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。職工可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點(diǎn)零售藥店購藥。
第三十八條
區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門，根據(jù)國家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實(shí)施辦法，并組織監(jiān)督實(shí)施。
第三十九條
區(qū)人事勞動和社會保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書;區(qū)社會保險(xiǎn)管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧專科與綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會公布，供參保人員選擇，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十條
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。對門診醫(yī)療和持處方購藥的職工，應(yīng)先驗(yàn)證后處置。
第四十一條
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門診和購藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算;確需住院治療的，應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第四十二條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動和社會保障局申請，經(jīng)區(qū)人事勞動和社會保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。
第四十三條
區(qū)人事勞動和社會保障局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年度審驗(yàn)制度，對社會評議和年度審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可取消其定點(diǎn)資格。
第七章處罰與獎(jiǎng)勵(lì)
第四十四條
任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第四十五條
醫(yī)社會保險(xiǎn)管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由區(qū)人事勞動和社會保障局追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十六條
應(yīng)參加而不參加或不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保單位，由區(qū)人事勞動和社會保障局依據(jù)國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予以處理。
第四十七條
區(qū)人事勞動和社會保障局會同有關(guān)部門對違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān);屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。
第四十八條
參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：
(一)將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌基金的;
(二)不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的;
(三)無正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi)，因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的;
(四)不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的;
(五)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。
第四十九條
職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門處理：
(一)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的;
(二)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的;
(三)因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的;
(四)私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的;
(五)利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開除藥品進(jìn)行非法倒賣的;
(六)其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。
第五十條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，取消定點(diǎn)資格：
(一)對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的;
(二)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的;
(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的;
(四)不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;
(五)接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的;
(六)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開人情方、大處方，不按規(guī)定限量開藥(急性病出院帶藥量不超過7天，慢性病不超過15天)，開過時(shí)或超前日期處方的;
(七)利用工作之便，搭車開(售)藥，或與患者聯(lián)手造假，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的;
(八)自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的;
(九)其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第八章附則
第五十一條
職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡性措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在單位工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支;福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)政部門核準(zhǔn)列入成本。
第五十二條
離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第五十三條
經(jīng)批準(zhǔn)退職并按月領(lǐng)退職生活費(fèi)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)比照退休人員管理。
第五十四條
對因突發(fā)性、流行性疾病和嚴(yán)重自然災(zāi)害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以及國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第五十五條
本辦法執(zhí)行中的具體應(yīng)用問題由區(qū)人事勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十六條
本辦法自20**年1月1日起施行。本辦法實(shí)施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強(qiáng)
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡的原則；堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時(shí)，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。
醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十條 參保單位實(shí)行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從停繳保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險(xiǎn)費(fèi)的，按續(xù)保辦理，停繳保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。個(gè)人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個(gè)人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十七條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費(fèi)支出（含個(gè)人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個(gè)人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)并建立個(gè)人帳戶，同時(shí)將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個(gè)人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，不足部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為1000元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時(shí)外出患急性病時(shí)可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)（含住院與門診慢性病醫(yī)療費(fèi)）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費(fèi)由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財(cái)稅部門核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價(jià)格必須執(zhí)行國家、省、市物價(jià)行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動保障行政部門、物價(jià)行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費(fèi)用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險(xiǎn)證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不堅(jiān)持因病施治，故意限制處方金額以及住院費(fèi)用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格，以及違反價(jià)格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第三十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價(jià)格管理規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議時(shí)，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財(cái)政、勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算審批制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財(cái)政部門報(bào)送有關(guān)報(bào)表。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)由同級財(cái)政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及個(gè)人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報(bào)表，核實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時(shí)廢止。
篇3：湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(2014)
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(20**)
湘潭市人民政府 潭政發(fā)〔20**〕24號
湘潭市人民政府
關(guān)于印發(fā)《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知
各縣市區(qū)人民政府，湘潭高新區(qū)、經(jīng)開區(qū)管委會，昭山、天易示范區(qū)管委會，市直機(jī)關(guān)各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位，各人民團(tuán)體：
《湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)20**年12月29日市人民政府第13次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
湘潭市人民政府
20**年12月31日
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為強(qiáng)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合湘潭實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于湘潭市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)用人單位及其職工、無雇工的個(gè)體工商戶和非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員（暫不包括鐵路運(yùn)輸系統(tǒng)、電力系統(tǒng)職工和用人單位派往國外或港、澳、臺地區(qū)的工作人員）的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。
第三條 統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，基金運(yùn)行實(shí)行分級負(fù)責(zé)。用人單位職工、靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員和退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照屬地管理的原則辦理。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。鼓勵(lì)建立多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按有關(guān)規(guī)定共同繳納。
用人單位的繳費(fèi)費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的8%，職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為上年度職工本人工資收入的2%；城鎮(zhèn)小微企業(yè)可以單建統(tǒng)籌、不建個(gè)人賬戶形式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)費(fèi)率為6%，職工個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由參保地失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，并由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。具體規(guī)定按國家有關(guān)文件執(zhí)行。
第七條 靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個(gè)人全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。
第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限須男滿30年、女滿25年，參保地的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，其中，20**年1月1 日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，退役軍人的軍齡不受上述時(shí)間限制，均可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)以市當(dāng)年度社會平均工資為基數(shù)按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性繳納不足年限（按月計(jì)算）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至最低繳費(fèi)年限。
第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政、稅務(wù)等部門規(guī)定的渠道列支。
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上按月繳納（有條件的可按季、年繳納）。用人單位和個(gè)人應(yīng)于每月25日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 參保對象依照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》和《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號，1999年)的規(guī)定向市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 用人單位分立、兼（合）并前欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由分立、兼（合）并后的單位分擔(dān)或者承擔(dān)。用人單位破產(chǎn)終結(jié)時(shí)，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按規(guī)定提留相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列資金構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)利息；
（四）上級補(bǔ)助收入；
（五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。
第十四條 按規(guī)定設(shè)立個(gè)人醫(yī)療賬戶。個(gè)人醫(yī)療賬戶資金來源于以下三個(gè)方面：
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入；
（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，具體比例為：45歲以下（含45歲）的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；46歲以上到退休前的職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；退休人員按各規(guī)定基數(shù)的3.4%劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶；
（三）個(gè)人醫(yī)療賬戶的利息。
第十五條 個(gè)人醫(yī)療賬戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)及門診特殊病種中的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余本金，按國家規(guī)定利率計(jì)息，個(gè)人醫(yī)療賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移和依法繼承，也可由本人申請支付家庭成員中患大病自負(fù)費(fèi)用過高的部分，具體操作辦法另行制定。參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療賬戶余額可一次性支付給繼承人。
第十六條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，用于按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶資金按劃定的各自支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
第十七條 人力資源和社會保障、財(cái)政、審計(jì)等部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社保專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，不得從基金中提取，由同級財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中安排。對于基金征繳、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡和醫(yī)療保險(xiǎn)本、銀行手續(xù)費(fèi)及基金征繳監(jiān)管考核獎(jiǎng)勵(lì)等與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的其他必要專項(xiàng)支出，由市、縣市區(qū)財(cái)政部門與人力資源和社會保障部門共同商定，報(bào)市、縣市區(qū)人民政府批準(zhǔn)安排。
第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 用人單位辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)后，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和職工未按時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位負(fù)責(zé)。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從繳費(fèi)到賬之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以按月或按年度繳費(fèi)。按年度繳費(fèi)的參保人員每年10月10日起至12月31日前繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含大病醫(yī)療互助費(fèi)）。當(dāng)年參保繳費(fèi)和3月31日以后續(xù)保的須滿90天后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工，3個(gè)月之內(nèi)以靈活就業(yè)人員續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)到賬之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條 年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為9萬元。具體支付辦法如下：
（一）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用
參保人員住院須首先自付一定費(fèi)用段后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金方可按規(guī)定支付參保人員本年度最高支付限額內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用。首次住院自負(fù)段如下：三級醫(yī)院 900元，二級醫(yī)院700元 ，一級及以下醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；再次住院除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為100元外其他醫(yī)院均為300元。兩次以上在不同等級醫(yī)院住院的，以最高等級醫(yī)院首次住院費(fèi)用自負(fù)段作為其首次住院費(fèi)用的自負(fù)段，不足部分必須補(bǔ)齊。
進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，具體規(guī)定如下：
在職人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為16%，二級醫(yī)院為14%，一級及以下醫(yī)院為12%；1萬元以上至9萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為8%，二級及以下醫(yī)院為6%。
退休人員：自負(fù)段以上至1萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為10%，二級醫(yī)院為8%，一級及以下醫(yī)院為6%；1萬元以上至9萬元部分，個(gè)人自負(fù)比例三級醫(yī)院為6%，二級及以下醫(yī)院為5%。
因重性精神病在本地專科醫(yī)院住院的，不設(shè)自負(fù)段和自負(fù)比例。
（二）特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用
參保人員患有門診特殊病種（門診特殊病種審批標(biāo)準(zhǔn)另行制定）的醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)段為300元，自負(fù)段以上，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種專家鑒定委員會根據(jù)病情確定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)患幾種門診特殊病種的，按費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。政策范圍內(nèi)在職人員報(bào)銷比例為85%，退休人員報(bào)銷比例為90%。
第二十一條 參保人員患病確需轉(zhuǎn)外地診治，由參保地最高水平醫(yī)院提出意見，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意轉(zhuǎn)外地治療的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人先自負(fù)10%，余下部分按本辦法第二十條、第三十六條規(guī)定支付。
第二十二條 參保人員因公出差或探親期間患急癥，確需住院治療的必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并報(bào)告所在單位及參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，出院后持病歷本、費(fèi)用明細(xì)單、發(fā)票等資料，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。
第二十三條 因公常駐外地的用人單位職工，應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，在所駐地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，按照參保地住院醫(yī)療待遇支付。
第二十四條 退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置手續(xù)，并確定2～3家不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其住院和門診治療醫(yī)院。異地安置人員在三級以下醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地住院醫(yī)療待遇支付，三級及以上醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)外地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十五條 參保人員從參保之日起每連續(xù)滿5年未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的，可到指定醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行一次常規(guī)體檢。
第二十六條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
第二十七條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，以及救災(zāi)搶險(xiǎn)、見義勇為致傷的醫(yī)療費(fèi)用由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。
第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
第二十九條 職工與用人單位終止勞動關(guān)系或死亡，應(yīng)由原用人單位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)、注銷等相關(guān)手續(xù)。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店直接結(jié)算。
第三十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范服務(wù)行為，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合規(guī)收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開大處方，隨意放寬入院指征和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費(fèi)用每日清單，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、特殊診療項(xiàng)目的使用，必須使用時(shí)應(yīng)事先書面告知并征得患者或其家屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認(rèn)可的，參保人員或家屬有權(quán)拒付所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十三條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第六章 大病醫(yī)療互助
第三十四條 在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，實(shí)行大病醫(yī)療互助，進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三十五條 凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的單位職工和個(gè)人（含退休人員、靈活就業(yè)人員），都應(yīng)隨同參加大病醫(yī)療互助。
大病醫(yī)療互助（含意外傷害保險(xiǎn)）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，原則上由個(gè)人繳納，也可由用人單位為在職職工和退休人員統(tǒng)一在每年參保、年度續(xù)保首月一次性足額繳納本結(jié)算年度的大病醫(yī)療互助費(fèi)。因故中斷繳納的，年度內(nèi)不得享受大病醫(yī)療互助待遇。
第三十六條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由大病醫(yī)療互助基金支付，大病醫(yī)療互助累計(jì)最高支付限額至25萬元。進(jìn)入大病互助最高支付限額內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員均為個(gè)人自負(fù)6%。
第三十七條 對患有重大疾病，醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額的特殊困難參保人員以及有關(guān)優(yōu)撫對象，可按照國家、省、市的有關(guān)規(guī)定，申請相應(yīng)的醫(yī)療救助。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督
第三十八條 人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行并組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的配套政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；審核同級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的情況。
市人力資源和社會保障局是全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。
縣市區(qū)人力資源和社會保障部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督檢查工作。
第三十九條 市、縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）辦理轄區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)；
（二）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、管理和稽核；
（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（四）建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶；
（五）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理；
（六）對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；
（七）定期向社會公布參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用總體情況；
（八）對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；
（九）向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)。
第四十條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)。
第四十一條 審計(jì)部門依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第四十二條 衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、工商、民政、工會等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第四十三條 按規(guī)定設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、使用及有關(guān)政策的實(shí)施情況進(jìn)行社會監(jiān)督。
第八章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按照《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》的規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，依法追究法律責(zé)任。
第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 國家工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由各主管部門依法追回，并對其責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附則
第四十八條 本辦法自20**年1月1日起實(shí)施，原有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與本辦法相抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。