新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州人民政府辦公室

　　昌州政辦發(fā)[20**]71號

　　(州勞動和社會保障局)

　　第一條 為加強自治州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用的管理,根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(昌州政發(fā)〔20**〕69號),制定本辦法。

　　第二條 居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算范圍為《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》。

　　第三條 基本醫(yī)療保險的結(jié)算對象是定點醫(yī)院及參保人員。

　　第四條 根據(jù)州級統(tǒng)籌的原則,各縣市經(jīng)辦機構(gòu)于每月25日前全部上解基本醫(yī)療保險基金。自治州經(jīng)辦機構(gòu)于次月15日前按縣市所需基本醫(yī)療保險費數(shù)額撥付到各縣市。

　　第五條 居民基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算

　　(一)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院的結(jié)算

　　參保居民在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院住院時發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付的由定點醫(yī)院同所在地經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,屬于個人自付(包括自費)的醫(yī)療費,由定點醫(yī)院直接收取。

　　屬于參保居民個人自付(自費)的部分包括:起付線以下的醫(yī)療費用;按規(guī)定比例由個人自付的部分;自費藥品、自費診療項目、超規(guī)定服務(wù)設(shè)施以及急救搶救費達(dá)不到起付標(biāo)準(zhǔn)和其他不屬于統(tǒng)籌基金支付的費用。

　　(二)經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員的結(jié)算

　　1.參保人員異地居住在居住地住院發(fā)生的醫(yī)療費;

　　2.參保人員探親、外出因病住院的醫(yī)療費用;

　　3.參保人員符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的,轉(zhuǎn)入外埠醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　4.參保人員急診時在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　第六條 參保人員因病需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,按照自治區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療的辦法執(zhí)行。轉(zhuǎn)往自治區(qū)及區(qū)外的,按逐級轉(zhuǎn)院的辦法辦理,經(jīng)辦機構(gòu)在審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時,要標(biāo)明轉(zhuǎn)往地區(qū)醫(yī)院的具體名稱。參保人員在本州范圍內(nèi)轉(zhuǎn)換醫(yī)院和異地居住人員在居住地住院不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

　　第七條 參保人員探親、外出、異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等屬于參保人員和經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費用,需出具所在地社區(qū)居民委員會證明、出院小結(jié)、有效票據(jù)及各種用藥及診療的明細(xì)清單結(jié)算。不能出具上述材料的,所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自付。

　　第八條 定點醫(yī)院發(fā)生的費用應(yīng)于次月10日前申報,經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)審核結(jié)算。在結(jié)算時按照應(yīng)付額的90%支付,剩余的10%作為預(yù)留保證金,待年終考核結(jié)束后,根據(jù)考核結(jié)果給予支付。

　　第九條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算采取“定額控制”的辦法,各級別醫(yī)院參保人員平均住院的費用原則確定為:地州級二級以上醫(yī)療機構(gòu)3500元;縣級二級醫(yī)療機構(gòu)2500元:其他二級醫(yī)療機構(gòu)(含專科醫(yī)院)1700元:一級醫(yī)療機構(gòu)1200元,具體的人均住院費等指標(biāo)在公開招標(biāo)時確定,并按簽訂的《合同書》執(zhí)行。

　　第十條 參保人員在外出、探親期間突發(fā)疾病可就近入院,參保人員或家屬應(yīng)于入院3日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請備案,其急診搶救期間(須有搶救病程紀(jì)錄可查)所發(fā)生的醫(yī)療費用,應(yīng)列入本次住院費用統(tǒng)一結(jié)算。

　　第十一條 參保人員就醫(yī)時(來自:www.dewk.cn),定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照急性病三天量、慢性病七天量,最長不超過兩周量的原則給藥;住院病人出院帶藥量最長不得超過兩周用量。

　　第十二條 定點醫(yī)院要建立健全

　　財務(wù)管理制度,設(shè)立基本醫(yī)療保險服務(wù)窗口,并有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作。

　　第十三條 經(jīng)辦機構(gòu)在審核結(jié)算時,對定點醫(yī)院發(fā)生的掛名、冒名住院、以藥換物、分解收費、重復(fù)結(jié)算等違規(guī)醫(yī)療費用暫不結(jié)算,并及時報州勞動和社會保障局進(jìn)行查處,州勞動和社會保障局應(yīng)在30個工作日內(nèi)做出最終決定。

　　第十四條 基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。

　　第十五條 參保職工在統(tǒng)籌年度內(nèi)死亡,只要交清統(tǒng)籌年度的基本醫(yī)療保險費,即可享受統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療待遇。

　　第十六條 自治州居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為25000元,報銷比列為:一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%;二級醫(yī)院(含州衛(wèi)生局批準(zhǔn)的的二級醫(yī)院)統(tǒng)籌基金支付55%;州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及外埠醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付50%。住院起付線:一級醫(yī)院為150元;二級醫(yī)院(含州衛(wèi)生局批準(zhǔn)的二級醫(yī)院)為350元;州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及外埠醫(yī)院為600元。參保人員在一個統(tǒng)籌年度不論住院次數(shù),個人只支付一次住院起付線。但由低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院住院時,應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)補足差額部分。

　　第十七條 最高支付限額包括統(tǒng)籌基金支付部分和個人支付部分之和,不包括個人自費部分。

　　第十八條 居民參保人員外出、異地居住、因急診在非定點醫(yī)院住院的,住院起付線為600元,統(tǒng)籌基金支付比列為55%。

　　第十九條 定點醫(yī)院和參保人員對結(jié)算有異議時,可向州勞動和社會保障局進(jìn)行申訴。

　　第二十條 本辦法由州勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十一條 本辦法自實施之日起執(zhí)行。

篇2：烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法

為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支出管理,保證統(tǒng)籌基金收支平衡,方便參保人員就醫(yī)購藥,根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》,結(jié)合我市實際,制定本實施辦法。

一、參保人員小病門診就醫(yī)、購藥費用結(jié)算。

(一)參保人員患小病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥,其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費,憑《醫(yī)療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結(jié)算,由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。

(二)不屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的醫(yī)療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時,由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在結(jié)算參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費時,必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險個人帳戶費用支付清單》。

(四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時,必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開具復(fù)式處方。

(五)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)將參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。

二、參保人員大病住院醫(yī)療費用結(jié)算。

(一)參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的,憑《醫(yī)療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員與該定點醫(yī)療機構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算。

(二)參保人員在辦理住院手續(xù)時,必須將本人醫(yī)療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫(yī)療機構(gòu),并交納按規(guī)定自付部分的押金。

(三)參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳;屬于個人自付部分,可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來自:www.dewk.cn);不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。

(四)定點醫(yī)療機構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”;對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的,在使用時應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字;醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時,應(yīng)向參保人員出具住院費用結(jié)算清單。

(五)參保人員一年內(nèi)多次住院的,其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起,本人每次負(fù)擔(dān)50%。

(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結(jié)算年度。

(七)參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

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篇3：內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法(2019)

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳
頒布日期:20**.01.22
實施日期:20**.01.22

第一條為加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),制定本辦法。

第二條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用,由本人與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個人賬戶資金時用IC卡結(jié)算,不足部分由本人現(xiàn)金支付。

第三條參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費用,定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月匯總,于下月15日前報自治區(qū)醫(yī)保中心,經(jīng)審查合格后,先支付費用的90%。

計算機管理網(wǎng)絡(luò)投入運行前,個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關(guān)情況表。

第四條參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總量控制,定額管理”的辦法結(jié)算。

自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu),參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用,剔除不合理因素,合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。

第五條定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動10%,定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用,超過定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的,定點醫(yī)療機構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%;超過定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分(來自:www.dewk.cn),全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費用,將其結(jié)余部分的50%獎給定點醫(yī)療機構(gòu);實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以下的,自治區(qū)醫(yī)保中心按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)每月將參保患者的出院結(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報自治區(qū)醫(yī)保中心,審查合格后,自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費用的90%。

第六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間,使用外配處方在零售藥店購藥時,定點零售藥店根據(jù)處方劃價、計賬、開具購藥明細(xì)單,其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店開出的購藥明細(xì)單,與定點零售藥店結(jié)算,購藥費用一并計入住院醫(yī)療費用。

第七條參保人員住院期間,按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目,須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn);按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品,其費用均先由本人支付20%,其余80%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比