為了加強固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的支付管理,規(guī)范固原市醫(yī)療費保險事務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的醫(yī)療保險費用結(jié)算關(guān)系,根據(jù)勞動和社會保障部《關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見》(勞社部發(fā)[1999]23號)和《固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(固政發(fā)[20**]27號)的規(guī)定,制定本辦法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用結(jié)算管理工作,由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。
二、基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算遵循“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則。結(jié)算方式是:總量控制,服務(wù)單元指標(biāo)考核,預(yù)算定額結(jié)算。
三、參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用和定點藥店購藥費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店憑參保人員身份證、醫(yī)療保證證和IC卡從個人帳戶中劃扣。
個人帳戶資金不足支付的醫(yī)療費用、購藥費用和職工需自付的醫(yī)療費用,由職工個人現(xiàn)金結(jié)算。個人帳戶支付的醫(yī)療費用、購藥費用由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店計帳,市醫(yī)保中心定期按規(guī)定與其結(jié)算。
四、異地居住的退休參保人員、長期駐外一年以上的參保人員,中央、自治區(qū)屬、市直單位在五縣工作人員參加市級統(tǒng)籌的,其門診醫(yī)療費先由個人墊支,(來自:www.dewk.cn)個人帳戶資金按以下辦法報銷:
1 、當(dāng)年未住院治療的,其個人帳戶資金按月、季、年憑定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用票據(jù)和定點藥店購藥票據(jù)報銷。
2、當(dāng)年發(fā)生住院醫(yī)療費用的,在報銷住院醫(yī)療費用時,個人帳戶資金用于支付其自付的費用。
3、當(dāng)年未發(fā)生住院和門診醫(yī)療費用的,參保人員其個人帳戶資金可接轉(zhuǎn)下年使用。
五、屬門診特定病種的參保人員,其醫(yī)療費用實行定額管理,在一個醫(yī)療年度內(nèi)500元以下由職工自付;500元以上由統(tǒng)籌基金和職工個人共同負擔(dān),統(tǒng)籌基金負擔(dān)70%,個人負擔(dān)30%,在一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元,超額部分由參保職工自付。
六、辦理家庭病床的參保人員,其醫(yī)療費用實行定額管理,每人每月最高限額為職工社會平均工資的10%(我市定額為900元),一個醫(yī)療年度內(nèi)最高定額為2700元,超額部分由參保職工自付。
七、參保人員需住院時,須持身份證、醫(yī)療保險證、IC卡,填寫住院審批表,經(jīng)市醫(yī)保中心審批后,到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院手續(xù)。參保人員使用個人帳戶(個人帳戶不注入資金的使用現(xiàn)金)或現(xiàn)金支付應(yīng)由參保人員自付部分的醫(yī)療費用,屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)掛帳,由定點醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心按規(guī)定定期結(jié)算。
八、不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額管理標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保中心以各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度的出院者平均住院日、平均床日費用、平均住院例費用為基數(shù)(剔除不屬于基本醫(yī)療保險范圍的費用
篇2：烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算管理實施辦法
為加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支出管理,保證統(tǒng)籌基金收支平衡,方便參保人員就醫(yī)購藥,根據(jù)《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》,結(jié)合我市實際,制定本實施辦法。
一、參保人員小病門診就醫(yī)、購藥費用結(jié)算。
(一)參保人員患小病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥,其按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費,憑《醫(yī)療證》、病歷處方本和個人帳戶IC卡結(jié)算,由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店從參保人員個人帳戶IC卡中劃扣。
(二)不屬于基本醫(yī)療保險個人帳戶支付范圍的醫(yī)療費用、藥費或個人帳戶資金不足支付時,由參保人員現(xiàn)金結(jié)算。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在結(jié)算參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費時,必須向參保人員出具《基本醫(yī)療保險個人帳戶費用支付清單》。
(四)參保人員在定點零售藥店購買處方藥時,必須由有處方權(quán)的醫(yī)師在參保人員病歷處方本上開具復(fù)式處方。
(五)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)將參保人員個人帳戶支付的醫(yī)療費用、藥費清單及復(fù)式處方底聯(lián)統(tǒng)一裝訂備查。
二、參保人員大病住院醫(yī)療費用結(jié)算。
(一)參保人員患《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》范圍內(nèi)的大病并符合入院指征的,憑《醫(yī)療證》和個人帳戶IC卡可在本市范圍內(nèi)任選一家具備住院條件的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療,所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員與該定點醫(yī)療機構(gòu)按本辦法的規(guī)定結(jié)算。
(二)參保人員在辦理住院手續(xù)時,必須將本人醫(yī)療保險證和個人帳戶IC卡留置所住定點醫(yī)療機構(gòu),并交納按規(guī)定自付部分的押金。
(三)參保人員在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳;屬于個人自付部分,可由個人帳戶IC卡劃扣或從參保人員住院押金中支付(來自:www.dewk.cn);不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分,由參保人員另行支付。
(四)定點醫(yī)療機構(gòu)每天應(yīng)為住院治療的參保人員出具“住院費用一日清單”;對參保人員要求使用“乙類目錄”藥品及藥品目錄以外的藥品、基本醫(yī)療保險支付部分費用及不予支付費用的診療項目、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)之外的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的,在使用時應(yīng)由參保人員本人或其親屬簽字;醫(yī)療終結(jié)出院結(jié)算時,應(yīng)向參保人員出具住院費用結(jié)算清單。
(五)參保人員一年內(nèi)多次住院的,其起付標(biāo)準(zhǔn)金改為從第二次住院起,本人每次負擔(dān)50%。
(六)參保人員跨年度住院,以出院日期為結(jié)算年度。
(七)參保人員住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及報銷比例仍按照《烏海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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篇3：內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法(2019)
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳
頒布日期:20**.01.22
實施日期:20**.01.22
第一條為加強自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算管理,根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),制定本辦法。
第二條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)門診外配處方到定點零售藥店購藥、在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療應(yīng)由個人負擔(dān)的費用,由本人與醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算。使用個人賬戶資金時用IC卡結(jié)算,不足部分由本人現(xiàn)金支付。
第三條參保人員使用個人賬戶資金憑IC卡結(jié)算的費用,定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按月匯總,于下月15日前報自治區(qū)醫(yī)保中心,經(jīng)審查合格后,先支付費用的90%。
計算機管理網(wǎng)絡(luò)投入運行前,個人帳戶暫由參保單位代管、按期填報有關(guān)情況表。
第四條參保人員住院發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按“總量控制,定額管理”的辦法結(jié)算。
自治區(qū)醫(yī)保中心區(qū)別不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu),參照以前年度或季度每人次住院發(fā)生的平均醫(yī)療費用,剔除不合理因素,合理制定總量指標(biāo)和每人次住院平均定額管理標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)隨基本醫(yī)療保險基金籌集比例的變化作相應(yīng)調(diào)整。
第五條定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)可上下浮動10%,定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用,超過定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的,定點醫(yī)療機構(gòu)和自治區(qū)醫(yī)保中心各自承擔(dān)超標(biāo)部分的50%;超過定額標(biāo)準(zhǔn)15%以上的部分(來自:www.dewk.cn),全部由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)10%-15%之間的結(jié)余費用,將其結(jié)余部分的50%獎給定點醫(yī)療機構(gòu);實際發(fā)生的費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)15%以下的,自治區(qū)醫(yī)保中心按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)每月將參保患者的出院結(jié)算單、住院病歷資料等匯總上報自治區(qū)醫(yī)保中心,審查合格后,自治區(qū)醫(yī)保中心先支付其費用的90%。
第六條參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間,使用外配處方在零售藥店購藥時,定點零售藥店根據(jù)處方劃價、計賬、開具購藥明細單,其費用由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店開出的購藥明細單,與定點零售藥店結(jié)算,購藥費用一并計入住院醫(yī)療費用。
第七條參保人員住院期間,按醫(yī)囑使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目,須經(jīng)自治區(qū)醫(yī)保中心批準(zhǔn);按醫(yī)囑使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄》所列乙類藥品,其費用均先由本人支付20%,其余80%由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比