20**年內(nèi)四科護理不良事件半年總結(jié)
未進一步增強我科護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)將本半年我科不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使科室護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，增強防范意識，確保患者安全，使我科護理質(zhì)量持續(xù)改進。要求我科護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。現(xiàn)將20**護理不良事件總結(jié)分析如下：
一、總體不良事件發(fā)生情況：
(一)本半年共發(fā)生護理不良事件
5例，其中有嚴重差錯1例，一般差錯共計4例，現(xiàn)總結(jié)如下:
護理不良事件發(fā)生的類型：
事件類型
例數(shù)
比率
未查對醫(yī)囑
(查對制度落實問題)
級別護理落實不到位
1口服藥物相關(guān)問題
1物質(zhì)、物品丟失
1合計
半年不良事件統(tǒng)計列數(shù)
圖1
由(圖1)看出發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是藥物事件，其次是壓瘡，其它不良事件包括輸液反應(yīng)、跌倒、墜床等。
按發(fā)生不良事件當(dāng)事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護士。
造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責(zé)任心不強，不遵守規(guī)章制度、科室護士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程而發(fā)生的，護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產(chǎn)生，嚴重影響了醫(yī)療護理安全。
二、護理不良事件原因分析
1、本半年的不良事件的發(fā)生有降低趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓(xùn)加強、收到了一定效果。
2、核心制度的落實不到位和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對制度執(zhí)行不嚴格，如不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏出醫(yī)囑，憑記憶核查而不是用眼睛督查。護理操作中憑經(jīng)驗處置，違反操作常規(guī)等。
3、巡視病房不及時，未能嚴格按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，，甚至夜班如無新入、病情危重病人，很少進病房，導(dǎo)致病情觀察不及時。
4、護士思想不重視，責(zé)任心不強、風(fēng)險意識差，缺乏慎獨精神。
5、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生，由于護士工作平凡鎖，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，細想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出細想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件的發(fā)生。
6、、護士普片理論知識、操作規(guī)范較差，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的病情變化，不能發(fā)現(xiàn)安全隱患。
7、新轉(zhuǎn)科人員工作較粗心，不注意細節(jié)，對科室流程不熟悉。
8、警示教育不夠，對薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位。
9、物質(zhì)交接不仔細，敷衍了事、流于形式。
三、整改措施
1、繼續(xù)鼓勵不良事件的上報，發(fā)生不良事件后，及時積極與相關(guān)部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。
1、科室認真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。
2，嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，采取安全防范措施，同時告知家屬留陪詩人。
3、組織學(xué)習(xí)各種“三基”，理論、操作規(guī)范，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就可能造成不良事件的發(fā)生。
4、加強交接班制度的管理，特別是患者病情、治療、搶救藥品、及科室物資等。
5、提高科室新轉(zhuǎn)科人員的培訓(xùn)，科室重點加強對本科室常見病、常用藥的學(xué)習(xí)。
4、科室將加強監(jiān)管力度，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。
5、加強安全護理學(xué)習(xí)：從細想和法律教育入手，提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、身體、心理等各方面素質(zhì)培養(yǎng)，是做好護理工作的保證。讓每位護士重視安全護理。對每例護理不良事件應(yīng)根據(jù)發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上來認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，優(yōu)化操作流程，并進行警示教育，不斷改進護理服務(wù)，杜絕事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。
篇2：醫(yī)院護理不良事件報告獎懲制度(版)
醫(yī)院護理不良事件報告獎懲制度（試行版）
一、不良事件的定義
護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。
二、不良事件報告的原則
非懲罰性、主動報告的原則:護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部根據(jù)意愿將嚴格保密。
三、上報內(nèi)容
包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件類型、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。
四、報告形式
(一)口頭報告：一般護理差錯24小時內(nèi)匯報，發(fā)生嚴重護理差錯事故時，立即報告護理部事件情況。
（二）院內(nèi)網(wǎng)報告：一般護理差錯事件72小時內(nèi)，嚴重護理差錯事故12小時內(nèi)在護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)填寫上報。
五、獎懲規(guī)定：
（一）鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。
（二）發(fā)現(xiàn)護理不良事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內(nèi)有推廣價值的，經(jīng)通過護理質(zhì)量安全持續(xù)改進小組研究、調(diào)查、分析評定，予團隊或個人獎勵。
（三）發(fā)生護理不良事件隱瞞不報、未在規(guī)定時間內(nèi)報告及累犯的當(dāng)事人或護士長處罰人民幣200元，并予部門內(nèi)通報批評。
（四）若發(fā)生嚴重護理差錯或事故給醫(yī)院造成損失，按醫(yī)院規(guī)定處理。
篇3：醫(yī)院護理不良事件(缺陷)預(yù)防制度(3)
醫(yī)院護理不良事件（缺陷）預(yù)防制度（三）
1、強化護理活動的規(guī)范化管理，制定護理規(guī)范的評價內(nèi)容和評價標準，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護理事故、意外降低到最低程度。
2、建立護理部、大科、病區(qū)護理安全自查制度。自查內(nèi)容：
（1）有無有章不循的現(xiàn)象。
（2）有無制度執(zhí)行不嚴和違反規(guī)章制度的情況。
（3）日常護理操作規(guī)程執(zhí)行情況。
（4）有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。
（5）有無設(shè)備方面的不安全隱患。
3、加強對護士的“三基”訓(xùn)練和考核。加強對護士的安全意識教育，進行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。
4、建立科室安全管理制度及不安全事件檢查報告制度：
（1）對已發(fā)現(xiàn)的違反護理規(guī)章的行為或不安全因素，每周在晨會上進行討論，并提出整改意見。
（2）護士長必須經(jīng)常檢查科內(nèi)安全護理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時指出糾正。對易出現(xiàn)不安全事件的人員，項目要進行重點培訓(xùn)和教育。護士長每月組織科內(nèi)人員進行安全護理分析，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，定期進行效果評價。發(fā)現(xiàn)疑難問題，及時上報護理部。
（3）護理部成立護理安全管理委員會，協(xié)助護士長進行安全管理。收集不安全隱患資料、及時與相關(guān)人員溝通，提出改進措施。
（4）加強預(yù)防護理意外事件的意識教育，對有跌倒/墜床、壓瘡高風(fēng)險的病人，要落實各項防范措施，做好警示標識，取得病人的理解和配合。
（5）對違反護理規(guī)章情況，科室應(yīng)明確定性，填寫月報表上報護理部（或醫(yī)務(wù)科）。護理部提出處理意見，按醫(yī)院獎懲規(guī)定兌現(xiàn)。每季根據(jù)醫(yī)院安全目標進行考核。