(寧政辦發(fā)[20**]141號(hào))

　　二○○七年十月十七日

　　關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的辦法

　　(市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局 20**年9月)

　　為貫徹落實(shí)以人為本的***,促進(jìn)和諧南京建設(shè),加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展,進(jìn)一步提高廣大參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平,現(xiàn)提出調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦法如下:

　　一、降低參保人員門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)

　　門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)由在職人員1200元、退休(退職)人員1000元、70歲以上退休人員800元、建國(guó)前參加革命工作的老工人800元,分別降低為1000元、800元、600元、300元。

　　二、降低參保人員在二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人員首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,分別降低為650元、400元。參保人員在1個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低30%,但最低不得低于150元。

　　三、降低參保人員在二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用個(gè)人自付比例

　　參保人員在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用個(gè)人自付比例,由起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元、1萬元以上至2萬元、2萬元以上至4萬元的12%、10%、6%,分別降低為10%、8%、4%;在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用個(gè)人自付比例,由起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元、1萬元以上至2萬元、2萬元以上至4萬元的10%、8%、4%,分別降低為8%、6%、2%。

　　四、提高退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶最低劃帳額

　　參保退休(退職)人員個(gè)人帳戶按本人上年度月平均養(yǎng)老金的5.4%劃入。其中,年劃賬金額低于600元的(含按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助基金,下同),其差額部分由統(tǒng)籌基金補(bǔ)足到600元/年;70周歲以上退休人員年劃賬金額低于720元的,補(bǔ)足到720元/年;建國(guó)前參加革命工作老工人年劃賬金額低于840元的,補(bǔ)足到840元/年。

　　五、江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)本辦法,結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際情況,制定具體辦法。

　　六、本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　七、本辦法自20**年10月1日起執(zhí)行。

篇2：興安盟城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付管理規(guī)定

興署辦發(fā)〔20**〕24號(hào)
二○○八年七月十三日
第一條 為切實(shí)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,根據(jù)《興安盟城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(興署辦發(fā)〔20**〕23號(hào)),制定本規(guī)定。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金)按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定待遇支付標(biāo)準(zhǔn),其支付范圍為參保居民的住院(轉(zhuǎn)院)、門診緊急搶救和特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用。
第三條 參保居民住院、門診緊急搶救患者醫(yī)保基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)院400元、二級(jí)醫(yī)院300元、一級(jí)醫(yī)院200元,一個(gè)年度內(nèi)多次住院的,依次降低100元,但不能低于100元。
第四條 參保居民住院、門診緊急搶救醫(yī)療費(fèi)用合理部分醫(yī)保基金支付比例為三級(jí)醫(yī)院55%、二級(jí)醫(yī)院60%、一級(jí)醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))65%。連續(xù)繳費(fèi)三年以上的參保居民在此基礎(chǔ)上再提高支付比例5%。
特殊病門診患者醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例為60%。
第五條 慢性病患者一次住院時(shí)間超過六個(gè)月的,每六個(gè)月視為一次住院,重新辦理審批手續(xù),重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民跨年度住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額按出院年度計(jì)算。
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額為每人每年30,000元(不含學(xué)生無責(zé)任意外傷害醫(yī)療費(fèi)年度最高限額20,000元),其中,未成年城鎮(zhèn)居民患血液系統(tǒng)疾病的每人每年40,000元。連續(xù)繳費(fèi)三年以上的參保居民,年度最高支付限額在此基礎(chǔ)上再提高每人每年5,000元。
第七條 特殊病門診病種為惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、尿毒癥透析治療、結(jié)核病、精神病、糖尿病胰島素治療等六種。
第八條 對(duì)特殊病門診病病種中的結(jié)核病、精神病、糖尿病胰島素治療門診費(fèi)用實(shí)行年度限額支付,支付限額為每人每年2,000元。
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),按照《興安盟城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理服務(wù)規(guī)定》執(zhí)行。
凡是藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。目錄內(nèi)的乙類藥品、特殊檢查、特殊治療費(fèi)用,不再增加個(gè)人自負(fù)比例,直接按相應(yīng)的住院支付比例支付;目錄內(nèi)的進(jìn)口乙類藥品和進(jìn)口醫(yī)用材料醫(yī)保基金不予支付。
第十條 參保居民因打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。
第十一條 參保學(xué)生因無責(zé)任意外傷害事故所發(fā)生的門診緊急搶救或住院醫(yī)療費(fèi)用,按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,其年度最高支付限額為每人每年20,000元。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者辦理住院手續(xù)時(shí),先預(yù)交自付部分的押金,治療結(jié)束出院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處直接辦理報(bào)銷手續(xù)。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者醫(yī)療費(fèi)用,在患者辦理出院手續(xù)的當(dāng)日在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處按規(guī)定比例結(jié)算、報(bào)銷,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取患者自付部分的費(fèi)用,醫(yī)保基金應(yīng)支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作經(jīng)辦人員,每月5日前將出院患者醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)匯總后同醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單和病歷資料統(tǒng)一報(bào)旗縣市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))審核,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理人員審核后于每月11—14日