個體診所工作自查報告
**年是**病毒流行的一年，也是“***”規(guī)劃的關(guān)鍵之年，對實(shí)現(xiàn)**區(qū)衛(wèi)生防役目標(biāo)促進(jìn)和諧社會發(fā)展、全面建設(shè)小康社會，做好我區(qū)全年的醫(yī)療工作具有重要意義。本人的個體診所在市衛(wèi)生局及區(qū)衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心支持下，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹“**大”精神，高舉“***理論旗幟”，堅持以“****”重要思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞為人民服務(wù)的精神，扎實(shí)做好診所的各項(xiàng)工作，積極參加衛(wèi)生部門的各種崗位培訓(xùn),努力發(fā)揚(yáng)本人的特長,為社區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻(xiàn),現(xiàn)具體工作自查如下。
一、查思想教育,提高服務(wù)質(zhì)量
在市、區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)下,積極參加各種衛(wèi)生系統(tǒng)政治思想教育,認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹“**大”精神，高舉“***理論偉大旗幟”，堅持以“****”重要思想為指導(dǎo)。認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關(guān)內(nèi)容,高度重視其它個體診所在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問題,按醫(yī)師法的規(guī)定的范圍行醫(yī),不超范圍行醫(yī)。全面按照市、區(qū)衛(wèi)生局的精神落實(shí)各項(xiàng)工作。在工作中視患者為親人,急患者所急,想患者所想,全心全意為患者服務(wù)。**年救治患者達(dá)千人,無一例醫(yī)療糾紛發(fā)生，并且受到患者的一致好評，使患者就診量在不斷增加。并與居委會、物業(yè)公司密切合作加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生防役宣傳和義務(wù)指導(dǎo)，社區(qū)的衛(wèi)生防役工作受到街道辦事處的充分肯定。
二、查醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)工作，充分發(fā)揮基層醫(yī)療窗口的服務(wù)作用
自己在工作中,不斷的深入學(xué)習(xí)和研究醫(yī)學(xué)理論,并且與實(shí)踐相結(jié)合.在30多年的醫(yī)療工作中,注重強(qiáng)調(diào)要達(dá)到內(nèi)部肌體功能的自身協(xié)調(diào)平衡，增強(qiáng)免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的內(nèi)因,調(diào)解平衡狀態(tài)，消除疾病，保持健康。本人能夠很好運(yùn)用醫(yī)學(xué)常識為廣大患者服務(wù)，充分挖掘和發(fā)揮基層一線診所“簡、便、快、廉”的特色與優(yōu)勢，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在治療慢性疾病中充分發(fā)揮治療、保健、康復(fù)的優(yōu)勢，治愈患者達(dá)數(shù)百人。并在工作中也感到了人民群眾對社區(qū)診所的期望，自己深深的體會要為患者更好的服務(wù)就要不斷的加強(qiáng)醫(yī)療新知識、新技能的學(xué)習(xí)。
三、查繼續(xù)教育培訓(xùn),嚴(yán)格依法行醫(yī)
本人持證上崗，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，并根據(jù)繼續(xù)教育相關(guān)規(guī)定及要求，執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍管理辦法,本人定期參加衛(wèi)生部、省、市、區(qū)、街道辦事處舉辦的各項(xiàng)培訓(xùn)工作.**年在區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)醫(yī)院、防疫站等會議室，學(xué)習(xí)了肺結(jié)核、乙肝，非典，手足口病，愛滋病，鼠疫、h1n1等傳染病的防治管理辦法及醫(yī)藥管理質(zhì)量的有關(guān)內(nèi)容。培訓(xùn)工作取得了良好效果，診斷治療水平得到了提高。
今年由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)防疫站組成的醫(yī)療檢查小組，對全區(qū)個體醫(yī)療診所進(jìn)行了多次全面檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)了一些共性問題：一是個體醫(yī)療診所醫(yī)藥處方填寫不完善。二是個體診所的藥品管理不規(guī)范。三是個體診所的室內(nèi)外衛(wèi)生清掃不及時，物品擺放雜亂。針對上級通報的這些問題我們通過自查整改，有效地促進(jìn)了診所的管理和服務(wù)質(zhì)量的提高，使社區(qū)個體醫(yī)療診所在管理方面得到了全面提升，杜絕一切隱患。
本診所還存在不足，房屋布局不合理，醫(yī)藥知識的宣傳不足，今后在工作中，大力推動社區(qū)衛(wèi)生防役工作，促進(jìn)和諧社區(qū)的健康發(fā)展，并且為廣大患者提供質(zhì)量好，價格低廉的醫(yī)療服務(wù)，在區(qū)衛(wèi)生局的大力支持和幫助下努力爭創(chuàng)優(yōu)秀的個體診所。****
篇2：社區(qū)診所合伙協(xié)議書
社區(qū)診所合伙協(xié)議書
甲方：
身份證號：
乙方：####
身份證號：
甲、乙雙方就合伙投資經(jīng)營“####”項(xiàng)目，在自愿平等、互惠互利的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下一致協(xié)議，以資共同遵守。
第一條合伙項(xiàng)目概況
1、位于####底商，建筑面積####㎡。
2、甲、乙雙方用甲方租賃的該房屋共同經(jīng)營“####”(暫定名)項(xiàng)目，該項(xiàng)目以藥房為主要經(jīng)營項(xiàng)目，同時配套經(jīng)營中西醫(yī)和社區(qū)診所、牙科、理療、體檢、休閑咖啡等綜合一體化醫(yī)藥商城。
3、該房屋甲方已與房屋產(chǎn)權(quán)方簽署了####年《租賃合同》，第一年房屋租賃費(fèi)甲方已經(jīng)全部支付。
4、合伙經(jīng)營項(xiàng)目的所有手續(xù)(包括但不限于藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證照、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證照、中西醫(yī)和社區(qū)診所許可證、牙科和理療、體檢相關(guān)手續(xù)及審批證照等等)乙方聲明已經(jīng)全部取得，具備經(jīng)營條件。如合伙項(xiàng)目乙方無法在####正式依法開業(yè)，雙方的合伙即終止，乙方無條件退出合伙場地，乙方的裝修投入除甲方不予進(jìn)行任何補(bǔ)償外，乙方還須向甲方支付15萬元的經(jīng)濟(jì)損失賠償金。
第二條合伙期限
合伙期限為長期，但出現(xiàn)本合伙協(xié)議約定或其他法定事由，本合伙即終止。
第三條出資額、方式、期限及其他
1、合伙項(xiàng)目的啟動運(yùn)營投資包括房屋租賃費(fèi)、行政許可審批費(fèi)用、裝修改造投入、設(shè)備采購、藥品采購、人員聘用等等。
2、甲方以第一年租金出資，占總投資額的50%。
3、乙方以該房屋的裝修改造、配套設(shè)備采購、各項(xiàng)經(jīng)營項(xiàng)目的審批及許可手續(xù)出資，占總投資額的50%。
4、各合伙人的出資(包括但不限于房屋租賃投入、裝修改造投入、設(shè)備和藥品投入、合伙經(jīng)營項(xiàng)目的各項(xiàng)審批及許可證照手續(xù))和合伙經(jīng)營積累的資產(chǎn)均為合伙人共有財產(chǎn)，未經(jīng)協(xié)商一致不得隨意請求分割。
5、合伙期間，經(jīng)書面協(xié)商一致，合伙項(xiàng)目需增加投入時，雙方按照上述出資比例進(jìn)行投入，即甲方承擔(dān)50%、乙方承擔(dān)50%。
第四條盈余分配與債務(wù)(虧損)承擔(dān)及其他
1、盈余分配：
盈余分配以凈利潤為依據(jù)，按照甲方50%、乙方50%的比例按月進(jìn)行分配。
2、債務(wù)(虧損)承擔(dān)：
合伙債務(wù)(虧損)先由合伙財產(chǎn)償還，合伙財產(chǎn)不足清償時，按照甲方50%、乙方50%的比例予以承擔(dān)。
3、合伙項(xiàng)目第二年至合伙終止的房屋租金按照甲方50%、乙方50%予以承擔(dān)，即甲方承擔(dān)####元，乙方承擔(dān)####元(乙方費(fèi)用于每年6月20日前一次性支付甲方后，由甲方統(tǒng)一支付房屋產(chǎn)權(quán)方，乙方無法支付的，甲方可從合伙項(xiàng)目分紅中提前予以扣除)。
第五條入伙、退伙及出資的轉(zhuǎn)讓等事項(xiàng)
1、入伙：該合伙項(xiàng)目不吸納新的合伙人。
2、退伙：原則上現(xiàn)有合伙人不得退伙，但確因合伙人自身原因或合伙項(xiàng)目經(jīng)營狀況要求退伙，須同時接受如下全部條件①需有正當(dāng)理由和依據(jù);②不得在合伙項(xiàng)目不利時退伙;③退伙需提前4個月書面告知另一合伙人并經(jīng)全體合伙人一致書面同意;④退伙后以退伙時的財產(chǎn)狀況進(jìn)行結(jié)算，不論何種方式出資，均以貨幣結(jié)算;⑤未經(jīng)全體合伙人書面同意而自行退伙給合伙項(xiàng)目造成損失的，以退伙時上一個月營業(yè)額的五倍進(jìn)行賠償另一合伙人，不足部分，再行予以追償。
3、出資(或合伙份額)的轉(zhuǎn)讓：各合伙人的出資(或合伙份額)僅可在甲、乙合伙人內(nèi)部轉(zhuǎn)讓，不得向任何第三人轉(zhuǎn)讓。
4、未經(jīng)合伙人書面一致同意，任何合伙人均不得以其合伙出資(或合伙份額)對外提供任何權(quán)利抵押(質(zhì)押)，任何合伙人也不得以合伙項(xiàng)目或合伙財產(chǎn)對外提供任何抵押、質(zhì)押、保證等權(quán)利負(fù)擔(dān)。
第六條合伙負(fù)責(zé)人及其他合伙人的權(quán)利
1、經(jīng)雙方共同推選乙方為合伙項(xiàng)目的執(zhí)行負(fù)責(zé)人。其權(quán)限是：①負(fù)責(zé)合伙項(xiàng)目的日常經(jīng)營和管理;②負(fù)責(zé)與藥品、衛(wèi)生等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)調(diào);③采購常用物資;④聘用本協(xié)議約定外的經(jīng)營管理人員。乙方特別聲明：因合伙經(jīng)營項(xiàng)目的特殊性，乙方必須保證合伙經(jīng)營項(xiàng)目符合國家和地區(qū)的各項(xiàng)法律法規(guī)和行業(yè)行為準(zhǔn)則及執(zhí)業(yè)道德，如由此產(chǎn)生的醫(yī)患民事賠償責(zé)任、行政法律責(zé)任、刑事法律責(zé)任均由乙方予以承擔(dān)。
2、甲方的權(quán)利：①參與合伙項(xiàng)目的工商、稅務(wù)、消防協(xié)調(diào)事宜;②聽取乙方開展業(yè)務(wù)情況的計劃和報告;③查閱合伙財務(wù)帳冊及經(jīng)營情況資料;④對合伙項(xiàng)目的經(jīng)營提出建議或質(zhì)詢;⑤參與每月的目標(biāo)分析和財務(wù)分析會議并作出決定;⑥共同決定合伙項(xiàng)目的“重大事項(xiàng)”。
3、以下情形為合伙項(xiàng)目的“重大事項(xiàng)”：
①決定合伙項(xiàng)目的經(jīng)營方針和營銷計劃;
②審查并決定合伙項(xiàng)目的年度(或季度、或月度)財務(wù)預(yù)算方案、決算方案;
③審查并決定合伙項(xiàng)目的利潤分配方案和彌補(bǔ)虧損方案;
④對合伙項(xiàng)目增加或者減少投資作出決議;
⑤以合伙項(xiàng)目或?yàn)榻?jīng)營合伙項(xiàng)目而成立的法人名義進(jìn)行融資事項(xiàng);
⑥合伙項(xiàng)目物資采購超過1000元事項(xiàng)。
以上所列事項(xiàng)均需取得合伙人的書面一致同意方可實(shí)施，否則由責(zé)任方賠償給對方造成的經(jīng)濟(jì)損失。
4、未經(jīng)合伙人一致書面同意，禁止任何合伙人私自以合伙項(xiàng)目(或項(xiàng)目法人)的名義進(jìn)行其他經(jīng)營業(yè)務(wù)外的活動;如其業(yè)務(wù)獲得利益歸合伙人共有，如造成損失按實(shí)際損失進(jìn)行全額賠償。
5、未經(jīng)合伙人一致書面同意，任一合伙人不得同本合伙項(xiàng)目(或項(xiàng)目法人)進(jìn)行交易。
6、本合伙項(xiàng)目雙方的工資標(biāo)準(zhǔn)參照####地區(qū)同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定。甲方為定額工資，乙方為定額工資加績效工資合并計算，乙方考核工資根據(jù)合作項(xiàng)目營業(yè)額、毛利率控制、員工流失率、顧客滿意度、藥品質(zhì)量及衛(wèi)生檢查情況等因素綜合確定。
7、合伙項(xiàng)目會計和出納由甲方選定，收銀員甲方和乙方各委派一名人員，工資參考####行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
8、合伙項(xiàng)目藥品和醫(yī)療器械的銷售均不得掛賬，誰掛賬誰負(fù)責(zé)。
第七條合伙的終止及相關(guān)事項(xiàng)
1、除本協(xié)議其他條款約定的終止事項(xiàng)外，合伙因以下事由之一終止：①房租到期;②全體合伙人同意終止合伙關(guān)系;③合伙項(xiàng)目房產(chǎn)被依法拆除、征用、或因不可抗力因素滅失、或因政府或政策性因素收回等。
2、合伙終止后的事項(xiàng)：①即行進(jìn)行清算，并邀請####律師參與清算;②清算后如有盈余，按本協(xié)議約定的盈余分配比例分配剩余財產(chǎn)。對固定資產(chǎn)(含不可分物)和雙方共有的各項(xiàng)藥品、器械、醫(yī)療審批及許可證照等，由雙方共同委托的評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估作價后，其價款參與分配;③清算后如有債務(wù)(虧損)，不論各合伙人出資多少，先以合伙項(xiàng)目共同財產(chǎn)償還，合伙項(xiàng)目財產(chǎn)不足清償?shù)牟糠郑筛骱匣锶税幢緟f(xié)議約定的債務(wù)(虧損)承擔(dān)比例進(jìn)行承擔(dān)。
3、合伙終止后項(xiàng)目房產(chǎn)的歸屬和相關(guān)權(quán)益：
①合伙項(xiàng)目房產(chǎn)被依法拆除、征用、或因政府政策性因素收回，按照法律規(guī)定屬于承租人的補(bǔ)償或賠償，合伙人按本協(xié)議約定的盈余分配比例分配該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或賠償金。
②合伙項(xiàng)目房產(chǎn)除依法拆除、征用、或因政府政策性因素被收回外，本協(xié)議約定的其他情形導(dǎo)致的本合伙終止，項(xiàng)目房產(chǎn)仍歸甲方，甲方對項(xiàng)目房產(chǎn)繼續(xù)享有獨(dú)立的承租權(quán)和項(xiàng)目經(jīng)營權(quán);屆時，由雙方按照本協(xié)議約定的清算辦法進(jìn)行清算，由甲方按照清算結(jié)果對乙方進(jìn)行補(bǔ)償。
第八條違約責(zé)任。
合伙人嚴(yán)重違反本協(xié)議、或因重大過失而導(dǎo)致合伙項(xiàng)目解散、終止的，應(yīng)當(dāng)對其他合伙人承擔(dān)賠償責(zé)任。
第九條糾紛的解決
合伙人之間如發(fā)生糾紛，應(yīng)共同友好協(xié)商，本著有利于合伙項(xiàng)目發(fā)展的原則予以解決。如協(xié)商不成，可以訴諸北京仲裁委員會解決。
第十條其他條款
1、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即生效。協(xié)議一式二份，合伙人各執(zhí)一份。
2、本協(xié)議如有未盡事宜，應(yīng)由合伙人討論補(bǔ)充或修改，補(bǔ)充和修改的內(nèi)容與本協(xié)議具有同等效力，如有沖突，以補(bǔ)充或修改協(xié)議或其他決議文件為準(zhǔn)。
3、本合伙協(xié)議簽署前，甲方與乙方簽署的合作協(xié)議予以終止履行，雙方互無爭議。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
簽約時間：*年*月*日
簽約地點(diǎn)：
篇3：中醫(yī)診所備案信息表
《中醫(yī)診所備案證》說明
一、技術(shù)參數(shù)說明
參照國家衛(wèi)生計生委關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本的技術(shù)參數(shù)：使用紙張180克合資膠版;長53.5厘米，寬38.5厘米。印刷分辨率：300dpi。
各省級中醫(yī)藥管理部門印刷時按照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的樣證進(jìn)行印制。
二、備案證記載事項(xiàng)說明
(一)名稱
應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。
(二)法定代表人
僅限于法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，法人機(jī)構(gòu)代表人為診所法定代表人。
(三)地址
為診所所在的具體地址。
(四)主要負(fù)責(zé)人
1.個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名;
2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任)的負(fù)責(zé)人，應(yīng)填寫負(fù)責(zé)人身份證姓名。
(五)所有制形式
1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制;
2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式(國有、集體、股份、私有等)確定。
(六)經(jīng)營性質(zhì)
分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請人自行選擇。
(七)備案編號
參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼》(WS218-20**)的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼(22位)。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)(綜合)診所的代碼。
(八)診療范圍
1.診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。
2.診所僅配備具有中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。
3.診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)(專長)醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)(專長)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。
(九)備案機(jī)關(guān)
為診所所在地縣級中醫(yī)藥主管部門。
(十)備案日期
為中醫(yī)藥主管部門發(fā)放《中醫(yī)診所備案證》的時間。
中醫(yī)診所備案信息表
編號：
診所名稱
診所地址
法人名稱(個人舉辦不填寫此項(xiàng))
法人資質(zhì)證明編號(個人舉辦不填寫此項(xiàng))
法定代表人(個人舉辦不填寫此項(xiàng))
姓名
聯(lián)系電話
身份證號碼
主要負(fù)責(zé)人
姓名
聯(lián)系電話
身份證號碼
醫(yī)師資格證編碼
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼
執(zhí)業(yè)類別
執(zhí)業(yè)范圍
其他醫(yī)師(可另附頁)
姓名
執(zhí)業(yè)類別
執(zhí)業(yè)范圍
執(zhí)業(yè)證書編碼
藥學(xué)人員(選填，可另附頁)
姓名
專業(yè)
執(zhí)業(yè)證書編碼(或其他資質(zhì)證書編碼)
護(hù)理人員(選填，可另附頁)
姓名
專業(yè)
執(zhí)業(yè)證書編碼
醫(yī)技人員(選填，可另附頁)
姓名
專業(yè)
執(zhí)業(yè)證書編碼(或其他資質(zhì)證書編碼)
診所房屋平面
布局圖(可另附頁)
診所設(shè)備清單(可另附頁)
所有制形式
國有□
集體□
股份□
私有□
其它□
經(jīng)營性質(zhì)
營利性□
非營利性□
診療范圍
診療科目
中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍
中醫(yī)診療技術(shù)和方法(中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)除外)
備案人簽字(蓋章)
本機(jī)構(gòu)(人)承諾所填報的信息和所附材料真實(shí)、有效。
備案人(蓋章)
簽字：*年*月*日
委托辦理人簽字
簽字：*年*月*日
縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見
備案機(jī)關(guān)蓋章：
審核人簽字：*年*月*日
注：1、本表格一式三份。一份由申請人(申請機(jī)構(gòu))留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥
主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。
2、執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。
3、個人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。
說明
信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。
1、編號
編號與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼》(WS218-20**)的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼(22位)。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)類別的代碼(4位)新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)(綜合)診所的代碼。
二、具體填寫項(xiàng)目說明
(一)診所名稱
應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。
(二)診所地址
為診所所在的具體地址。
(三)法人名稱
舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。
(四)法人資質(zhì)證明編號
包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。
(五)法定代表人
法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。
(六)主要負(fù)責(zé)人
個人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。
法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命(聘任)的診所負(fù)責(zé)人，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》規(guī)定要求。
(七)診所房屋平面布局圖
指診所使用房屋按照比例標(biāo)識，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。
(八)診所設(shè)備清單
診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。
(九)所有制形式
1.個人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制;
2.法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式(國有、集體、股份、私有等)確定。
(十)經(jīng)營性質(zhì)
分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請人自行選擇。
(十一)診療范圍
1.診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》要求備案診療科目。
2.診所僅配備具有中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范圍按照中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。
3.診所同時配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)(專長)醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時備案診療科目和中醫(yī)(專長)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。
(十二)中醫(yī)診療技術(shù)和方法
指按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》中的技術(shù)名稱和中醫(yī)(專長)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險的技術(shù)。
(十三)備案人簽字
個人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。
(十四)委托辦理人簽字
診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號碼，委托人須親筆簽名。
(十五)縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見
1.備案機(jī)關(guān)蓋章：可以是中醫(yī)藥主管部門公章，也可以是備案專用章。
2.審核人指受理備案并對備案材料進(jìn)行審核的具體工作人員。