z醫(yī)院20**年"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"活動實施方案

　　隨著**融入主城區(qū)，經(jīng)濟生活水平同步提升的同時，醫(yī)療技術(shù)水平的同質(zhì)化發(fā)展顯得尤其重要。近年來，為滿足病人的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，基礎(chǔ)人才隊伍不斷壯大，也迎來了新挑戰(zhàn)，為深入貫徹落實*****大精神，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，進一步促進醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、管理內(nèi)涵建設(shè)，保障病人安全，經(jīng)討論，確立了20**年醫(yī)院的主題年為"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"，具體活動實施方案如下：

　　一、活動目標

　　以"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"為抓手，圍繞三級綜合醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)標準，通過系列提升措施的落實，全面提升醫(yī)療、護理基礎(chǔ)質(zhì)量的同時，實現(xiàn)行政、后勤、防保、財務(wù)、信息、設(shè)備、保衛(wèi)等全方位的基礎(chǔ)質(zhì)量的全面提升，保障醫(yī)療安全，切實提升醫(yī)院運營效率，提高群眾對醫(yī)療服務(wù)的綜合滿意度。

　　二、活動范圍

　　全院各科室、各部門。

　　三、活動的主要內(nèi)容

　　依托"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"為抓手，圍繞三級綜合醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)標準，梳理本科室、本部門主要基礎(chǔ)質(zhì)量指標2項以上，并制定詳細的促進指標向好發(fā)展的具體舉措，并推進各項舉措的落實，通過指標監(jiān)測、分析，持續(xù)改進相關(guān)工作，提升整體內(nèi)涵質(zhì)量。

　　各職能部門列出基礎(chǔ)質(zhì)量重點監(jiān)測指標2項以上，并制定出具體的提升舉措，組織落實與監(jiān)控。

　　臨床、醫(yī)技各科室圍繞醫(yī)療、護理內(nèi)涵，列出關(guān)鍵性監(jiān)測指標，并建立動態(tài)監(jiān)測與統(tǒng)計流程，每月進行統(tǒng)計，每季進行分析。對指標建設(shè)情況進行動態(tài)監(jiān)控，結(jié)果上報。

　　四、關(guān)鍵基礎(chǔ)質(zhì)量指標

　　部門基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)測指標

　　綜合辦1、各種途徑收集到有關(guān)行政管理、服務(wù)流程、行風等存在問題的跟蹤及整改落實率達100%；

　　2、醫(yī)院崗位管理督查率100%；

　　醫(yī)教科1、住院病案甲級率≥92%；

　　2、疑難、危重、死亡病例討論率100%；

　　3、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；

　　4、 病原學(xué)送檢率≥50%（不含預(yù)防性用藥），病原學(xué)送檢率≥30%（含預(yù)防性用藥）；

　　護理部1、護士規(guī)范化培訓(xùn)參加率100%，合格率≥95%；

　　2、手衛(wèi)生執(zhí)行率100%；

　　醫(yī)技科室1、檢驗報告診斷與臨床符合率達100%；

　　2、醫(yī)技科室危急值報告率達100%；

　　門診部1、門診病歷書寫合格率95%；

　　2、門診處方書寫合格率98%；

　　防保科

　　1、傳染病漏報率為"0"；

　　2、院內(nèi)感染率＜8 %；

　　醫(yī)保辦1、診療項目、藥品、耗材價格調(diào)價聯(lián)動執(zhí)行準確率100%；

　　2、城填職工醫(yī)保、新農(nóng)合對醫(yī)院的考核，較上年有明顯改善；

　　信息科1、計算機后臺及網(wǎng)絡(luò)運行宕機時間每月不超過45分鐘；

　　2、計算機前臺設(shè)備故障解決時間不超過30分鐘；

　　后勤1、后勤重點崗位在用設(shè)備設(shè)施完好率100%；

　　2、在用急救設(shè)備完好率100%；

　　3、在用消防、安防設(shè)施完好率100%；

　　4、消防知識培訓(xùn)率100%；

　　財務(wù)科1、收費窗口綜合滿意度較20**年增長一個百分點；

　　2、收費員備用金制度執(zhí)行準確率≥100% ；

　　保衛(wèi)科1、在用消防、安防、電梯設(shè)施完好率100%；

　　2、全院消防安全培訓(xùn)率100%

　　五、工作方法與步驟

　　具體活動時間為20**年1月至20**年1月，分三個階段實施。

　　（一）制定活動方案，動員部署。（20**年1-2月）

　　1.明確質(zhì)量提升指標。對照三級醫(yī)院建設(shè)標準，各臨床、醫(yī)技科室分析20**年運行中存在影響基礎(chǔ)質(zhì)量運行的問題，確立提升本科室基礎(chǔ)質(zhì)量提升關(guān)鍵性指標及相關(guān)推進措施，于2月28日前統(tǒng)一交相關(guān)職能部門審核匯總（臨床醫(yī)療、醫(yī)技基礎(chǔ)質(zhì)量關(guān)鍵指標與提升舉措統(tǒng)一交醫(yī)教科、護理統(tǒng)一交護理部）；各部門確立的基礎(chǔ)質(zhì)量提升關(guān)鍵性指標及相關(guān)舉措統(tǒng)一提交分管領(lǐng)導(dǎo)審核。

　　2.由綜合辦牽頭制定活動方案，經(jīng)辦公會討論批準后下發(fā)。2月份召開"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"動員大會，部署相關(guān)工作。做到人人知曉本科室、本部門出臺的基礎(chǔ)質(zhì)量指標及相關(guān)推進舉措。

　　（二）舉措推進落實階段（20**年3月-11月）

　　結(jié)合"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"活動實施方案中質(zhì)量指標，推進醫(yī)院規(guī)范管理，持續(xù)提升整體內(nèi)涵。

　　1.基礎(chǔ)質(zhì)量關(guān)鍵指標解析與統(tǒng)計方法培訓(xùn)（3月）。3月份組織中層以上管理干部培訓(xùn)，解析基礎(chǔ)質(zhì)量提升要素與關(guān)鍵指標監(jiān)測評價方法。

　　2.考核機制建立階段（3-4月）。建立基礎(chǔ)質(zhì)量指標月統(tǒng)計、季分析機制，將關(guān)鍵性指標導(dǎo)入到科室及個人平衡計分考核體系中，結(jié)合科室及個人崗位評價推進各項指標舉措的落實。

　　3.舉措推進落實專題審核階段（4月-10月）。對本科室、本部門質(zhì)量指標提升舉措推落實情況每月要進行自評，自評情況做好記錄，對存在問題要有具體的持續(xù)改進舉措并落實到位。醫(yī)院圍繞活動要求進行基礎(chǔ)質(zhì)量提升

舉措落實推進情況的專題內(nèi)審2次，發(fā)現(xiàn)舉措不得當、落實不力等情況及時跟進，對措施不到位、改進不及時的科室及時與考核掛鉤。

　　（三）總結(jié)評價階段（11-12月）。

　　依托信息平臺對各科室、各部門基礎(chǔ)質(zhì)量指標運行情況情況進行統(tǒng)計，按專科對基礎(chǔ)質(zhì)量提升情況進行分析，找出向好發(fā)展的指標，對推進到位、成效明顯的基礎(chǔ)質(zhì)量提升舉措將在全院借鑒推廣，根據(jù)分析、總結(jié)，梳理建立全院基礎(chǔ)質(zhì)量長效評價指標，納入常規(guī)考核中。

　　六、工作要求

　　基礎(chǔ)質(zhì)量是醫(yī)院良性運行的基本保障，隨著醫(yī)院的發(fā)展，基礎(chǔ)人才增加，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提出了新挑戰(zhàn)，20**年依托"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"活動為抓手，切實提升醫(yī)療服務(wù)、行政管理、后勤服務(wù)、成本管理等各項工作的內(nèi)涵。各科室、各部門對基礎(chǔ)質(zhì)量的升年活動內(nèi)容要高度重視，做細、做實、做好。

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任。

　　各科室主任是活動第一責任人，要組織科內(nèi)人員全面討論、分析建立科學(xué)的指標體系與監(jiān)測手段，推進舉措可操作，目標可測量，要落到實處。

　　（二）定期督導(dǎo)反饋，明確成效。

　　院、科二級均要對指標運行情況進行動態(tài)監(jiān)測、評價、考核，肯定成效的同時，持續(xù)改進存在問題，解除各項舉措推進中的阻力。

　　（三）探索機制，長效運行。

　　梳理"基礎(chǔ)質(zhì)量提升年"活動成效明顯的指標，依托信息化平臺完善院科二級長效運行動態(tài)考核體系。

篇2：Z醫(yī)院深入開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動總結(jié)

　　Z醫(yī)院深入開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動總結(jié)

　　我院開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動以來，醫(yī)院黨委、院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，以“三好一滿意”為總抓手，以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目標，認真組織實施，全院干部職工積極參與，共同努力，取得了良好成效。進入二零一二年以來，認真總結(jié)活動開展以來的成績，對照方案查找不足，以持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和新的要求，制定和落實二零一二年實施方案，進一步鞏固活動成果，推動活動向縱深發(fā)展，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

　　一、建立長效機制，推動活動深入持久開展

　　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動是服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意活動的主要內(nèi)容之一。全面落實和提升、持續(xù)改進服務(wù)態(tài)度、提升醫(yī)療質(zhì)量是工作的重點。群眾滿意是要求和目標。我們在20**年重點開展了優(yōu)質(zhì)護理示范工程、抗菌藥物臨床應(yīng)用治理、落實臨床路徑考核、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境、加強醫(yī)德考評、堅持滿意度調(diào)查和陪人座談會工作。聘請社會監(jiān)督員定期對醫(yī)院的工作提出意見和建議。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動實行承諾責任制，工作人員向科主任（護士長）承諾，科主任、護士長向醫(yī)院承諾。醫(yī)院成立由黨委書記為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，科室成立由科主任（護士長）為組長的考核小組。實行月考評，季度考核，不定期檢查督導(dǎo)。月考評有科室組織，對本科當月工作進行評價。同時對職能科室、其他科室進行評價。季度考核有領(lǐng)導(dǎo)小組組織，對被考核科室取得的成績、存在的問題和其他科室提出的意見建議，對其進行評價。不定期督導(dǎo)檢查有醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)組織，隨機抽取科室進行檢查督導(dǎo)。對在檢查督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)、和投訴的問題兌現(xiàn)到人、到科。按醫(yī)德考評制度分別給予減分、警告、取消年度評優(yōu)資格、記過、直至解聘處分。

　　我們在20**年取得一定成績和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進入20**年，領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年工作的開展情況情況進行全面分析，肯定成績、查找不足，研究完善、修改、制定了相關(guān)規(guī)定、制度。印發(fā)了《ZZ縣人民醫(yī)院20**年“三好一滿意”、繼續(xù)深入開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動實施方案》《ZZ縣人民醫(yī)院投訴處理管理辦法》《ZZ縣人民醫(yī)院貫徹臨床路徑實施意見》《ZZ縣人民醫(yī)院抗生素使用考核辦法》《ZZ縣人民醫(yī)院藥品、設(shè)備、材料購銷管理辦法》《ZZ縣人民醫(yī)院醫(yī)德考評制度》等。

　　自四月一日開始，醫(yī)院安排覺悟高、責任心強、具有較高素質(zhì)的專人，設(shè)立專線電話（**********），對出院病人進行逐一回訪。回訪的內(nèi)容包括對主管醫(yī)生、主管護士的認知和評價，診斷治療滿意度，就醫(yī)環(huán)境滿意度，建議和意見，健康指導(dǎo)。醫(yī)院要求回訪率100%，但因有的病員所留電話號碼不對，有個別的不接電話，實際回訪率93%。對回訪反應(yīng)的意見建議回訪人員認真記錄，每周報行風建設(shè)辦公室，行風建設(shè)辦公室每月在中層辦公會上反饋。對所提意見建議逐一落實到科到人，限期整改。并按相關(guān)規(guī)定處理。綜合整個隨訪以來的信息，反映問題例數(shù)逐步下降，表揚醫(yī)護人員例數(shù)明顯增加。并且涌現(xiàn)出了像內(nèi)一科主任董璽、小兒科大夫馬景斌對無人照管病人送飯、送水杯的典型。

　　各科堅持病人陪人座談會制度。每月各科室護士長定期召開病人陪人座談會，征求病人、家屬意見，對其提出的合理化建議給予采納，存在的不足予以改正。整體護理工作開展以來，座談會的效果、內(nèi)容更實際、更充實。

　　行風建設(shè)辦公室隨機在門診、病房發(fā)放滿意度調(diào)查表，及時了解服務(wù)滿意度。從調(diào)查情況看，服務(wù)滿意度大幅提升。

　　隨著工作力度的不斷加大，工作人員的自警、自省意識得到顯著提高。服務(wù)意識、服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量大幅提升。投訴下降33%，表揚信、錦旗僅二季度收到9件。社會效益明顯。

　　二、采取措施惠民，讓患者得到實惠

　　繼續(xù)對30種疾病進行了單病種限價。對照省物價局下發(fā)的物價收費標準，逐一核實醫(yī)院的收費項目與價格，沒有標準的收費項目一律取消，不符合標準的徹底改正。自20**年7月份起B(yǎng)超檢查第一個部位按標準收費，每增加一個部位按1/4收費（50元），20**年7月20日開始降低207種藥品價格，主要包括用于治療感染藥品和心腦血管疾病以及循環(huán)系統(tǒng)類藥品，如氨曲南、頭孢噻肟鈉、奧扎格雷納、氨甲環(huán)酸氯化鈉、奧美拉唑、尼莫地平片、炎琥寧等藥物。此次降價的最高幅度為22%，平均降價幅度為16%，今年6月1日起對銷售前10位的藥品再下調(diào)10個百分點，年讓利患者達400萬元左右（我院實際年收入不足7000萬）。臨床工作中認真落實臨床路徑工作，做到合理檢查、合理治療。真正做到讓利于民，讓患者得到實實在在實惠。

　　我院按照上級主管部門的統(tǒng)一部署，積極準備、改善和創(chuàng)造工作條件，于六月一日開始順利實施先診療后付費服務(wù)模式。

　　三、完善會診制度、做好品牌創(chuàng)建和人才隊伍建設(shè)

　　醫(yī)院完善專家會診制度，新組建有業(yè)務(wù)院長前頭、科主任、各科副主任醫(yī)師組成的專家會診組，24小時待命，及時對危、急、重、疑難病例會診，為我院醫(yī)療質(zhì)量的提升奠定了基礎(chǔ)，收效顯著。

　　積極開展品牌創(chuàng)建工作，在外三科已取得醫(yī)療、護理市級示范科室的基礎(chǔ)上，今年又上報外三科市級“康復(fù)之家”，內(nèi)二科“生命綠洲、愛心家園”兩個品牌科室。

　　認真做好人才引進和培養(yǎng)工作，去年引進研究生一名。根據(jù)醫(yī)院人才隊伍現(xiàn)狀和大環(huán)境因素，按照送出去進修，請進來講座的思路，今年已選送8人到山醫(yī)附院、濱醫(yī)等上級醫(yī)院進修。針對重點科室送出去進行3個月短期培訓(xùn)，如：小兒科、ICU、消毒供應(yīng)室、院感。今年1-6月份結(jié)合二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建，先后聘請省立醫(yī)院、市中心醫(yī)院、濱醫(yī)等7名專家、教授來院講座，為我院整體水平的提升收到明顯效果。

　　我院已于千佛山醫(yī)院建立院級協(xié)作關(guān)系，定期參加千佛山醫(yī)院的培訓(xùn)、講座，并請千佛山醫(yī)院專家、教授會診、手術(shù)。

　　堅持三基三嚴培訓(xùn)和考核不放松，醫(yī)、護每月一次分別組織講座、培訓(xùn)，基礎(chǔ)知識考試、技能比武成績累計三次考評不及格，實行崗位調(diào)整，調(diào)整后仍不及格的待聘處理。

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　　四、行風建設(shè)不動搖，抓在實處

　　按照上級衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署要求以及醫(yī)院制定的《開展治理商業(yè)賄賂專項工作實施方案》中的具體要求，繼續(xù)搞好反商業(yè)賄賂工作。無帳外帳、小金庫等，更沒有個人私分。著力解決看病難、看病貴的熱點問題。

　　制定《反商業(yè)賄賂長效機制》。繼反商業(yè)賄賂取得初步成效后，我院又制定了反商業(yè)賄賂長效機制。主要包括，

　　1、建立學(xué)習(xí)、教育制度。每月進行一次強化教育，在全院開展各種形式的反腐倡廉教育、“救死扶傷、執(zhí)業(yè)為民”宗旨教育、法律法規(guī)和行業(yè)紀律教育、職業(yè)道德和職業(yè)責任教育、優(yōu)良傳統(tǒng)和行業(yè)作風教育，大力營造“以廉為榮、以貪為恥，以拒受商業(yè)賄賂為榮、以收受商業(yè)賄賂為恥，以維護醫(yī)院圣潔為榮、以損害醫(yī)院形象為恥，以維護病人利益為榮、以侵占病人利益為恥”的良好氛圍。科室制定相應(yīng)的制度，依據(jù)醫(yī)院布置的學(xué)習(xí)、教育內(nèi)容，對科室人員進行再教育。人人簽定并履行反商業(yè)賄賂責任書，加強自律、自省、自糾機制。使每個工作人員都能潔身自愛，保證做到不拿、不要、不貪、不沾。

　　2、加強正面宣傳、報道，大樹、特樹反商業(yè)賄賂中涌現(xiàn)出的良好形象

　　。3、加強醫(yī)療質(zhì)量控制工作。每周對病歷的合理用藥、合理檢查，特別是抗生素、貴重藥品的應(yīng)用進行分析，在用藥方面要因病用藥，嚴防兩個極端，一是濫用藥，二是該用的藥不用。

　　4、建立臨床用藥監(jiān)控通報公示評價制度。醫(yī)院藥事委員會每月對銷售額排前10位的藥品進行排序，對上述每種藥品開處方列前10名的醫(yī)生排序，分析原因，看是否存在濫開藥的問題。發(fā)現(xiàn)問題后，針對問題出現(xiàn)的原因、大小、影響、后果等，及時處理，嚴防事態(tài)擴大。

　　5、建立對藥品、醫(yī)療耗材、基建工程、物資購入等方面的招標及公示制度。嚴禁在招標合同之外擅自采購物品。

　　6、建立預(yù)警、監(jiān)督、檢查、廉政談話、懲處機制。嚴禁醫(yī)藥代表進入科室搞促銷活動，對可疑人員移交司法部門處理。通過醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)控、用藥排序、工作檢查等，發(fā)現(xiàn)涉嫌商業(yè)賄賂的行為，通過談話、教育、警示等措施，使涉嫌人員自覺、主動上交錢物。對教育不改者，予以取消處方權(quán)、吊銷執(zhí)業(yè)證書、待崗、解聘等處罰，直至移交司部門處理等。

　　在行風建設(shè)工作中，我們按照各級黨委、主管部門的指示精神，結(jié)合我院實際，做了一定工作，贏得了社會各界的認可，取得一定的社會效益，隨著醫(yī)改的深入進行，還會有新的要求等待我們?nèi)?yīng)對。我們相信：有各級黨委和主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)，有樂于奉獻的廣大醫(yī)務(wù)人員積極努力，有我們持續(xù)提升服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量的堅定信念，有社會各界的大力支持，我們必將取得新的更大成績。

　　五、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動是我們今后工作目標和要求，我們將進一步認真推進“三好一滿意”活動的開展，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升工作落到實處，賦予工作新的內(nèi)容。隨著醫(yī)改工作的深入進行，積極工作，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院，真正做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。辦群眾滿意醫(yī)院，政府放心醫(yī)院。