第一章總則
第一條
為進(jìn)一步完善社會保障制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)“1998”44號、《江西省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》(贛府發(fā)“1999”27號)文件精神和《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實(shí)施方案》，制定本辦法。
第二條
基本醫(yī)療保險必須遵循以下原則：
(一)基本醫(yī)療保險的水平要與我市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，實(shí)行屬地管理;
(三)基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和在職參保人雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”;
(四)基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合;
(五)基本醫(yī)療保險待遇實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一。
第三條
本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工(含下崗職工)、退休人員和失業(yè)前已參加了醫(yī)療保險的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員(以下簡稱參保人)適用本辦法。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險實(shí)施范圍。
第四條
基本醫(yī)療保險實(shí)行全市統(tǒng)一制度，市和縣兩級統(tǒng)籌。東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、郊區(qū)、灣里區(qū)以及南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、南昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)納入市一級基本醫(yī)療保險實(shí)施范圍，實(shí)行分級管理，基金自求平衡。南昌縣、新建縣、進(jìn)賢縣、安義縣以縣為單位實(shí)行統(tǒng)籌，實(shí)行單獨(dú)管理，基金單獨(dú)結(jié)算。
南昌鐵路局、江西省電力工業(yè)局所屬用人單位及其參保人，以相對集中的方式參加南昌市的基本醫(yī)療保險。郵電、金融、保險、煤炭、有色、民航、工商、稅務(wù)等實(shí)行條條管理的單位，其在昌機(jī)構(gòu)及其參保人參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。
第五條
勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險工作，其主要職責(zé)是：
(一)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)政策，會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險具體規(guī)定;
(二)會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格的審定;
(三)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店以及用人單位和參保人執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查;
(四)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督;
(五)協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險工作。
第六條
勞動保障行政部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險的具體工作，其主要職責(zé)是：
(一)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定;
(二)編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算;
(三)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的收繳、支付和管理;
(四)對已審定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行選擇、簽約;
(五)會同物價部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格;
(六)負(fù)責(zé)對用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況進(jìn)行考核;
(七)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn);
(八)負(fù)責(zé)各項財務(wù)、統(tǒng)計報表的匯總和填報工作;
(九)承辦用人單位和參保人對基本醫(yī)療保險的查詢。
第七條
建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時逐級向同級勞動保障行政部門和同級政府報告，并認(rèn)真分析其原因以及采取相關(guān)對策。
第二章基本醫(yī)療保險的登記和基金籌集
第八條
本辦法施行以前成立的用人單位，應(yīng)按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時限辦理登記手續(xù);本辦法施行后成立的用人單位，應(yīng)在領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》或獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)辦理登記手續(xù);用人單位發(fā)生分立、合并或終止時，應(yīng)在領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》或獲準(zhǔn)之日起30日內(nèi)，辦理變更登記或注銷登記手續(xù)。
第九條
用人單位和參保人按下列標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)：
(一)在職參保人的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按其上年度工資總額6%繳納，參保個人按本人上年度工資收入的2%繳納。
參保個人上年度工資收入超過上年度全市在崗職工平均工資300%以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于60%的，按60%為基數(shù)繳納;
(二)國有企業(yè)下崗職工和失業(yè)前已經(jīng)參加了基本醫(yī)療保險并領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費(fèi)，包括單位和個人繳費(fèi)部分，均分別由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心和失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納;
(三)停薪留職人員的的基本醫(yī)療保險費(fèi)按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資作為基數(shù)繳納;
(四)本辦法施行前的退休人員，其單位和個人均不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);本辦法施行后的退休人員，退休時繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低年限必須達(dá)到男滿30年、女滿25年。不足年限的，須由用人單位和退休人員分別以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)一次性繳足基本醫(yī)療保險費(fèi)后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。不補(bǔ)足的，不享受基本醫(yī)療保險待遇，其個人帳戶資金可一次性退還。
為了增強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力，建立城鎮(zhèn)退休人員一次性繳納基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度。具體辦法見配套文件之二。
本辦法施行以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。
基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)每年7月1日調(diào)整。同時，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高以及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，用人單位和職工個人繳費(fèi)比例可作相應(yīng)的調(diào)整。
第十條
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)依照現(xiàn)行財政管理體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支：
(一)行政機(jī)關(guān)(財政撥款的)在各級財政安排的社會保障費(fèi)中列支;
(二)財政補(bǔ)助的事業(yè)單位在財政補(bǔ)助的社會保障費(fèi)及事業(yè)收入中列支;
(三)自收自支的事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支;
(四)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位在職工福利費(fèi)中列支。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第十一條
用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散、分立、改制或者其他原因造成原企業(yè)主體不存在或退休人員高于在職職工的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)及利息，并按本辦法規(guī)定的用人單位繳費(fèi)比例，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，由用人單位為退休參保人一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十二條
用人單位及其參保人按規(guī)定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位開戶銀行按月在其帳戶中直接劃轉(zhuǎn)，免簽協(xié)議，或由用人單位于每月10日前以轉(zhuǎn)帳支票、現(xiàn)金等方式向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。個人應(yīng)繳部分由用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。
第十三條
用人單位應(yīng)當(dāng)確定專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，并每年向職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。
第三章統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立及管理
第十四條
用人單位和在職參保人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶，分別核算，互不擠占。
(一)參保人個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入個人帳戶;
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按下列年齡段劃入個人帳戶的比例為;
35歲以下的，按其繳費(fèi)工資的0.7%;35歲以上至45歲的，
按其繳費(fèi)工資的0.8%;45歲以上退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的0.9%;退休人員按其基本養(yǎng)老金的3.2%;
(三)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定劃入個人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)劑。
個人帳戶的本金和利息歸參保人個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。因調(diào)動單位的，其個人帳戶資金隨之轉(zhuǎn)移;因常駐外地或退休異地安置的，其個人帳戶資金按月發(fā)給本人;因出境定居者，其個人帳戶資金一次性發(fā)還給本人;因參保人死亡的，其個人帳戶資金余額按《繼承法》的規(guī)定。由繼承人繼承，如無繼承人的，其個人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
關(guān)聯(lián)法規(guī)：
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第十五條
用人單位和參保人按時足額繳納了基本醫(yī)療保險費(fèi)的，參保人(含本單位退休職工)方可從下月起可享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條
參保人須憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的基本醫(yī)療保險證卡在市內(nèi)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。
參保人應(yīng)妥善保管基本醫(yī)療保險卡，如有損壞或丟失的，應(yīng)持用人單位證明及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。
第十七條
參保人個人帳戶用于：
(一)門診醫(yī)療費(fèi)用(不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用);
(二)定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用;
(三)其它應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。
個人帳戶支付上述醫(yī)療費(fèi)用不足的部分由個人自理;個人帳戶的資金積累部分可以沖抵本人進(jìn)入社會統(tǒng)籌后個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。
第十八條
統(tǒng)籌基金用于：
(一)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用;
(二)參保人患特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)參保人轉(zhuǎn)外地就診的住院醫(yī)療費(fèi)用;
(四)探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)常駐外地的在職參保人和異地安置的退休參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用;
(六)其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第十九條
統(tǒng)籌基金支付第十八條所述的醫(yī)療費(fèi)用時設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個統(tǒng)計年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保人就診醫(yī)院的級別及住院次數(shù)確定：
(一)在職參保人在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元，退休參保人為850元;
(二)在職參保人在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為750元，退休參保人為700元;
(三)在職參保人在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，退休參保人為550元;
(四)參保人在一個統(tǒng)計年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，以后每次按20%的比例逐次遞減，三次住院之后，不再遞減。
參保人在未定等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比照上述分級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第二十條
在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，參保人住院的醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，應(yīng)按照“分段計算，累加支付”的原則，由參保人按下表所列比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：(略)
第二十一條
在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)為本市上年度在崗職工平均工資的4倍左右(我市20**年統(tǒng)籌基金最高支付限額為30000元)。30000元以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再支付，可以通過建立大病醫(yī)療救助的保險方式解決，具體辦法見配套文件之三。
第二十二條
統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，參保人個人支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)先按下列條款承擔(dān)后再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付：
(一)進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的，個人先自付10%;
(二)安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個人先自付20%。安裝進(jìn)口人工器官和心臟起搏器的器官費(fèi)用，按同類別的國產(chǎn)價格報支，超過部分個人自理。進(jìn)行人體器官組織移植的，其器官組織源費(fèi)用全部由個人負(fù)擔(dān);
(三)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，個人先自付10%，其后個人負(fù)擔(dān)的比例按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人或單位墊付，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位統(tǒng)一送醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報銷。
第二十三條
參保人住院期間使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)的乙類藥品的，其費(fèi)用個人先自付15%，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付。
第二十四條
參保人住院床位費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算;高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個人自負(fù)。轉(zhuǎn)外地住院的床位費(fèi)用結(jié)算只按本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十五條
參保人因病情需要轉(zhuǎn)院就診的，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)院就診制度。
市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，必須轉(zhuǎn)往上一級別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外);由于本市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備等條件限制確須轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)先經(jīng)三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，并只能轉(zhuǎn)入前往地的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院的其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十六條
參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，其住院醫(yī)療費(fèi)用自醫(yī)院通知出院之日起由個人自理。
第二十七條
參保人確因自負(fù)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用而影響基本生活的，用人單位可對其適當(dāng)進(jìn)行生活補(bǔ)助。
第二十八條
常駐外地的在職參保人和易地安置的退休參保人只能在駐地的一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，并由用人單位提前上報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其住院、特殊病種門診以及家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用按在本市工作參保人的同等待遇，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報支。報支標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的結(jié)算定額執(zhí)行。
第二十九條
探親和出差的人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的規(guī)定報支，其個人先行自負(fù)的10%由派出單位承擔(dān)。
第三十條
參保人因工傷亡、舊傷復(fù)發(fā)以及生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在本辦法支付的范圍之內(nèi)，應(yīng)按工傷和生育保險的規(guī)定支付。未參加工傷和生育保險的，由用人單位按原資金渠道解決。企業(yè)中按規(guī)定享受住干部病房待遇，且床位費(fèi)超過基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按原基金渠道解決或由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險共濟(jì)金支付。
第三十一條
參保人因不可抗力的自然災(zāi)害等因素造成的甲類傳染病、暴發(fā)性傳染病以及食物中毒等搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。
第三十二條
參保人由于下列情況造成的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予以支付：
(一)打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殺或自殘的;
(二)施行美容、或者對先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的;
(三)因交通事故已享受民事賠償?shù)?
(四)因醫(yī)療事故增加的;
(五)其他不符合基本醫(yī)療保險范圍的。
第三十三條
職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，可從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三十四條
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具辦法見配套文件之五。
第三十五條
離休人員、老紅軍、國家規(guī)定享受醫(yī)療照顧對象的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法見配套文件之六。
第三十六條
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用向用人單位收取，單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。
第三十七條
參保人供養(yǎng)的直系親屬和大專院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第三十八條
用人單位未參加基本醫(yī)療保險前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，按原資金渠道解決。
第五章基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理
第三十九條
基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)。
第四十條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每年簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十一條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，采取“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算方式，具體辦法另行制定。
第四十二條
參保人使用個人帳戶發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
第四十三條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)對其工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，實(shí)行醫(yī)療收費(fèi)清單管理制度，接受勞動保障行政部門和有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。
第四十四條
市內(nèi)轉(zhuǎn)診須按逐級轉(zhuǎn)診的首診負(fù)責(zé)制的原則辦理。屬本醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)診。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把有條件有能力診治的病人推給上一級醫(yī)院的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處罰。
第四十五條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險服務(wù)承辦機(jī)構(gòu)，或確定專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)工作。
第四十六條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)物價部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)公布于眾。
第四十七條
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：
(一)將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的;
(二)不核驗醫(yī)療保險證卡，將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金支付的;
(三)拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用基本醫(yī)療保險證卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的;
(四)采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫(yī)療保險基金的;
(五)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，或不執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。
第四十八條
定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：
(一)不按處方劑量配藥的;
(二)將處方用藥換成基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品的;
(三)不執(zhí)行有關(guān)藥品價格的。
第四十九條
用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，不得有下列行為：
(一)將不屬于基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的;
(二)少報工資總額、多報基本養(yǎng)老金的;
(三)將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，并為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的;
(四)參保人出現(xiàn)變更情況而未及時辦理醫(yī)療保險關(guān)系更變手續(xù)的;
(五)向醫(yī)院保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證的。
第五十條
參保人在就醫(yī)、購藥和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中，不得有下列行為：
(一)將本人的基本醫(yī)療保險證卡轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)、購藥以及進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的;
(二)冒用他人的基本醫(yī)療保險證卡就醫(yī)、購藥以及進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的;
(三)偽造、涂改處方和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛假冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。
第六章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第五十一條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級勞動保障和財政部門共同認(rèn)定的國有商業(yè)銀行設(shè)立醫(yī)療保險基金收入帳戶。基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月末將基本醫(yī)療保險基金收入全額轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險基金財政專戶，實(shí)行專款專用，不得擠占挪用。
第五十二條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基本醫(yī)療保險基金中提取，由同級財政全額撥付。
第五十三條
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理。
第五十四條
基本醫(yī)療保險基金存入國有商業(yè)銀行后，其計息辦法為：當(dāng)年籌集的部分，按銀行3個月整存整取存款利率計算;存入醫(yī)療保險基金財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取儲蓄存款利率計算。
第五十五條
基本醫(yī)療保險基金及利息免征稅費(fèi)。
第五十六條
基本醫(yī)療保險基金的撥付，由財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥款申請和預(yù)算及收支進(jìn)度，從醫(yī)療保險基金財政專戶中按月及時足額撥付到醫(yī)院保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的醫(yī)療保險基金支出帳戶中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的合同，將款項及時支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
第五十七條
基本醫(yī)療保險基金預(yù)算的編報和審批，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度醫(yī)療保險費(fèi)用支出使用情況和本年度醫(yī)療保險基金收支預(yù)測，按照收支平衡的原則編制醫(yī)療保險基金預(yù)算草案，經(jīng)勞動保障行政部門審核匯總并報財政部門審核和同級人民政府批準(zhǔn)后，再由財政部門及時向勞動保障行政部門批復(fù)執(zhí)行，并報上級財政和勞動保障行政部門備案。
第五十八條
基本醫(yī)療保險基金決算的編報和審批，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制的要求和預(yù)算執(zhí)行的情況在年底編制決算草案，經(jīng)勞動保障行政部門審核匯總并報同級財政部門審核后，由同級人民政府批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后的年度基金財務(wù)報告為基金決算。
第五十九條
財政部門、審計部門對醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余進(jìn)行監(jiān)督檢查。勞動保障行政部門、財政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對在預(yù)算執(zhí)行中違反國家法律、法規(guī)和方針政策的行為，依法給予制止和糾正，對預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問題，及時采取處理措施，對預(yù)算收支情況和效果進(jìn)行考核。
第六十條
設(shè)立由政府部門、用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。
第七章附則
第六十一條
由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定其它相關(guān)配套文件。
第六十二條
本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。
篇2：撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(2005)
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法(20**)
《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》業(yè)經(jīng)20**年6月8日市政府第25次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予發(fā)布。
市長 劉強(qiáng)
二〇〇五年六月二十七日
撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)職工利益，提高健康水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險是政府為切實(shí)保障用人單位和職工利益所采取的強(qiáng)制性社會保險，所有用人單位及其職工都必須自本辦法實(shí)施之日起，依照規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列用人單位及其職工：
（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、公司制企業(yè)、合伙企業(yè)、個人獨(dú)資企業(yè)和其它城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）中省直及外地駐本市的各級機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其職工；
（四）外商投資企業(yè)及其中方職工；
（五）民辦非企業(yè)單位及其職工；
（六）依據(jù)本辦法參加基本醫(yī)療保險的參保單位符合國家規(guī)定的退休（職）人員。
第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險與地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡的原則；堅持醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 基本醫(yī)療保險實(shí)行市、縣兩級統(tǒng)籌管理。市、縣勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施，市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級勞動保障行政部門監(jiān)督管理下負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第六條 市政府成立醫(yī)療保險專家委員會，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二章 基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳
第七條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位以在職職工上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按7%繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，按2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳。
繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿30年、女滿25年（參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡可視同繳費(fèi)年限）的退休人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
參保單位退休人員與在職職工比例超過1：1.8時，參保單位應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金={退休人員人數(shù)-在職職工人數(shù)÷1.8}×月平均養(yǎng)老金×7%
第八條 職工本人工資總額超過上年度全市社會平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)，低于社會平均工資的以社會平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第九條 本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實(shí)領(lǐng)月工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
第十條 參保單位實(shí)行轉(zhuǎn)制后，繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)參保單位及其職工的基本醫(yī)療保險責(zé)任。
第十一條 參保單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、出售或因其它原因終止經(jīng)營活動的，須為其在職職工一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費(fèi)，為退休人員繳足平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十二條 參保單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，從停繳保險費(fèi)的次月起，暫停該單位參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。在90天內(nèi)（含90天）繳清欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)及滯納金后，參保人員恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇，對停繳保險費(fèi)期間參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保單位憑《醫(yī)療證》、IC卡、收據(jù)及相關(guān)病歷材料，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按有關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)。超過90天未繳清欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)及滯納金的參保單位，按自動停保處理。自動停保以后再繳清保險費(fèi)的，按續(xù)保辦理，停繳保險費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。個人帳戶體現(xiàn)形式為醫(yī)療保險IC卡（以下簡稱IC卡）。
第十四條 參保單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，根據(jù)本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金每月按以下比例劃入個人帳戶：
（一）45周歲（含45周歲）以下按2.5%劃入；
（二）46周歲至55周歲按3.0%劃入；
（三）56周歲至69周歲按4.0%劃入；
（四）70周歲（含70周歲）以上按4.8%劃入。
第十五條 參保單位、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。按本辦法收取的滯納金以及其它收入并入統(tǒng)籌基金。
第十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個人帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)IC卡。IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。
第十七條 個人帳戶的本金和利息歸參保人員所有，用于本人醫(yī)療費(fèi)支出（含個人負(fù)擔(dān)部分），可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、轉(zhuǎn)移和繼承。
第十八條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移和IC卡注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，可一次性支付給其本人。外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險手續(xù)并建立個人帳戶，同時將結(jié)余資金轉(zhuǎn)入個人帳戶。
第十九條 參保人員死亡時，其個人帳戶和IC卡應(yīng)在30日內(nèi)辦理注銷。個人帳戶結(jié)余資金一次性支付給繼承人。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)滿30日后，參保人員開始按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療及定點(diǎn)藥店購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由個人帳戶支付，不足部分由個人負(fù)擔(dān)。
第二十二條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付，個人須負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。參保人員首次住院治療所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，依照三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院分別確定為700元/人次、600元/人次、500元/人次、300元/人次、200元/人次。年度內(nèi)，每住院一次遞減100元，但最低不得少于200元/人次。
第二十三條 參保人員在三級綜合醫(yī)院、市級專科醫(yī)院（含二級綜合醫(yī)院）、社區(qū)醫(yī)院（含一級綜合醫(yī)院）住院治療發(fā)生的費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)的比例分別為：在職職工負(fù)擔(dān)15%、12%、10%，退休人員負(fù)擔(dān)10%、8%、6%。
第二十四條 參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在外市住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為1000元/人次，個人負(fù)擔(dān)比例為：在職職工負(fù)擔(dān)35%，退休人員負(fù)擔(dān)25%，并于治療終結(jié)后，持有效憑證到轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十五條 辦理異地就醫(yī)的參保人員應(yīng)在所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十六條 參保人員臨時外出患急性病時可就近就醫(yī)，對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到本地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第二十七條 在年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)（含住院與門診慢性病醫(yī)療費(fèi)）的最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍，超過4倍的醫(yī)療費(fèi)由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險支付。所有用人單位和職工在參加基本醫(yī)療保險的同時必須參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第二十八條 參保單位在參加基本醫(yī)療保險和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財稅部門核準(zhǔn)后列入成本。
第二十九條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《遼寧省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目（修訂）》及《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定審核結(jié)算。
第五章 基本醫(yī)療保險管理與服務(wù)
第三十條 用人單位應(yīng)在被批準(zhǔn)設(shè)立之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十一條 參保單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記手續(xù)。
第三十二條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購藥，處方藥須憑處方到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店購藥。
第三十三條 本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督部門聯(lián)合審查批準(zhǔn)，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格證書。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)、購藥的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店簽定的協(xié)議，按時與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店結(jié)算費(fèi)用。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)診斷，合理用藥，有效治療。藥品價格必須執(zhí)行國家、省、市物價行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受市勞動保障行政部門、物價行政部門的檢查和社會各界的監(jiān)督。
第三十六條 參保人員住院治療時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員病情需要進(jìn)行檢查和治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員的病情需要進(jìn)行的檢查和治療，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒付其發(fā)生的費(fèi)用。
第三十七條 參保人員就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核驗其醫(yī)療保險證，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或涂改醫(yī)療保險證的，應(yīng)扣留醫(yī)療保險證，并及時報告醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不核驗醫(yī)療保險證、IC卡，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；
（四）不堅持因病施治，故意限制處方金額以及住院費(fèi)用；
（五）采取掛床、分解住院和降低住院標(biāo)準(zhǔn)等不正當(dāng)?shù)霓k法，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費(fèi)，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第三十九條 定點(diǎn)藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療保險服務(wù)過程中，禁止下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）出售基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其他物品；
（三）違反藥品價格管理規(guī)定收費(fèi)造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用過程中，禁止下列行為：
（一）將本人的醫(yī)療保險證、IC卡轉(zhuǎn)借他人；
（二）偽造、涂改處方或醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)。
第四十一條 參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向勞動保障行政部門申請裁決或依法向人民法院起訴。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十二條 基本醫(yī)療保險基金實(shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付。
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證基金全部用于保障參保人員的基本醫(yī)療，任何單位和個人不得擠占或挪用，也不得用于平衡預(yù)算。市財政、勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負(fù)責(zé)對基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
第四十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)，向市勞動保障行政部門和財政部門報送有關(guān)報表。
第四十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)由同級財政全額撥付，不得占用或挪用基本醫(yī)療保險基金。
第四十六條 參保單位和參保人員有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納及個人帳戶收支情況。
第四十七條 勞動保障行政部門有權(quán)審核參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的有關(guān)帳目、報表，核實(shí)參保人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)和養(yǎng)老金總額。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作。
第四十八條 參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須指定專兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)。參保單位定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納情況，接受職工的監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布醫(yī)療保險基金的年度使用情況，接受參保單位和參保人員的監(jiān)督。
第七章 罰則
第四十九條 用人單位違反本辦法第三十條 規(guī)定的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對單位負(fù)責(zé)人和其他直接責(zé)任人員，處1000元以上5000元以下罰款。
第五十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反本辦法第三十八條 、第三十九條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門處1000元以上5000元以下罰款；造成基金損失的，除追回?fù)p失，取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬元以下罰款；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人由有關(guān)部門追究行政責(zé)任。
第五十一條 參保人員違反本辦法第四十條 規(guī)定的，由市勞動保障行政部門給予批評教育；造成基金損失的，除追回?fù)p失外，處100元以上500元以下罰款。
第五十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其主管部門給予批評教育和行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十三條 城鎮(zhèn)個體勞動者、自由職業(yè)者及與用人單位解除勞動關(guān)系人員可參照本辦法執(zhí)行，有關(guān)規(guī)定由市勞動保障行政部門另行制定。
第五十四條 每年1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療費(fèi)用計算年度。
第五十五條 本辦法自20**年8月1日起施行。《撫順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政府第74號令）同時廢止。
篇3：沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(2009)
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(20**)
沈陽市人民政府令
第7號
《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經(jīng)20**年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自20**年1月1日起施行。
市長 李英杰
二○○八年十一月七日
沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定
第一章 總則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。
老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度。對暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的困難單位，可以實(shí)行住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險或者住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的，必須同時參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。
國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。
第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的工作，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策及對基本醫(yī)療保險工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險基金財政專戶，對基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收；市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、人事、國資委、經(jīng)委、審計等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的籌集
第五條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8%比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2%比例繳納。個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個人繳費(fèi)基數(shù)之和，作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 用人單位人均繳費(fèi)工資低于上年全市職工平均工資或者無法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費(fèi)基數(shù)。職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費(fèi)。
第八條 參保職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的最低繳費(fèi)年限為滿25年；繳足最低年限仍未達(dá)到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。達(dá)到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部納入統(tǒng)籌基金。
20**年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。
第九條 用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。
續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險費(fèi)。企業(yè)欠費(fèi)，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險費(fèi)由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。
第十條 用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人的繳費(fèi)比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。
第十一條 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按月繳納。
用人單位及其職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。
第十二條 用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補(bǔ)足欠費(fèi)及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險待遇。
參保人員在單位欠費(fèi)期間解除勞動關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時，需按照規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)后，方可辦理變更手續(xù)。
第十三條 繳費(fèi)單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實(shí)不能按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)提供財務(wù)報表和其他證明材料，與對其財產(chǎn)有處置權(quán)的機(jī)構(gòu)制定繳費(fèi)計劃，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)提出緩繳申請。
地方稅務(wù)機(jī)關(guān)會同勞動保障行政部門對申請進(jìn)行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對準(zhǔn)予緩繳的繳費(fèi)單位下達(dá)《批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險費(fèi)決定書》。緩繳期限最長為12個月。
對經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險費(fèi)的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險費(fèi)期間，參保人員用現(xiàn)金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補(bǔ)繳保費(fèi)后，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報銷。
第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動的，應(yīng)當(dāng)從變動之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計算繳費(fèi)，并連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。
第十五條 參保人員被判勞動教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費(fèi)，停止享受醫(yī)療保險待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險賬戶。勞動教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費(fèi)的，開啟原封存的個人醫(yī)療保險賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費(fèi)年限與接續(xù)的繳費(fèi)年限可累計計算。
參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險關(guān)系，個人醫(yī)療保險賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個人醫(yī)療保險賬戶重新建立，繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限扣除服刑時，前后連續(xù)計算。
參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。
第十六條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險的同時，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，在成本或者費(fèi)用中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。
第十七條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)屬于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的在社會保障費(fèi)中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費(fèi)中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的使用
第十八條 用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶分別獨(dú)立核算，不得相互挪用擠占。
第十九條 個人賬戶的構(gòu)成為：
（一）在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；
（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費(fèi)為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費(fèi)的，以上年企業(yè)平均退休費(fèi)為劃賬基數(shù)；
（三）個人賬戶中的利息。
第二十條 個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)時，個人賬戶停止計入，補(bǔ)繳后按照規(guī)定補(bǔ)計。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時，個人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。
第二十一條 個人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個人支付的部分。
第二十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個人賬戶后，再提取10%的風(fēng)險金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。
風(fēng)險金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見醫(yī)療因素的費(fèi)用支出。
第二十三條 參保人員按照規(guī)定比例報銷的住院費(fèi)用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。
第二十四條 參加住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
第二十五條 下列醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)；
（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費(fèi)用；
（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。
第二十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15%，但最多不得超過兩次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人員個人負(fù)擔(dān)。
參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的專科醫(yī)院及設(shè)有相應(yīng)專科病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行調(diào)整。
參保人員因患惡性腫瘤需要實(shí)施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十七條 統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)比例原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個百分點(diǎn)。
第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)
第二十八條 基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險定點(diǎn)申報條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須經(jīng)市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進(jìn)行資格審查。
第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄和基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項有關(guān)規(guī)定。
第三十條 參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的處方藥。
第三十一條 參保人員工作地或者居住地在外地的或者退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。門診就醫(yī)費(fèi)用可以憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個人賬戶中支付。
第三十二條 參保人員出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十三條 因病情需要或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級轉(zhuǎn)院治療。
參保人員從低等級轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院治療、高等級轉(zhuǎn)往下一等級專科醫(yī)院或者同等級綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。
第三十四條 參保人員確實(shí)因患本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科系專家會診，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。
第三十五條 參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定后，憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定比例支付。
規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時調(diào)整。
第三十六條 參保人員本人生活不能自理，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確實(shí)有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生提出申請，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實(shí)因病情需要延長的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照比例支付。
第三十七條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須在5個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報銷。
第三十八條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)藥店的購藥費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個人賬戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。
第三十九條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、治療型家庭病床費(fèi)用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)手冊》和IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存”的辦法進(jìn)行結(jié)算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例報銷的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個月內(nèi)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第五章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十條 基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險基金風(fēng)險防范機(jī)制，必要時可以向用人單位征收醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金。
基本醫(yī)療保險費(fèi)不計征稅、費(fèi)。
第四十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況匯報。
第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，并在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務(wù)報表。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由財政全額撥付。
第四十三條 市勞動保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報表、核實(shí)參保人員及繳費(fèi)工資基數(shù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。
第四十四條 市勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金收支情況，對基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳比例、個人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第六章 法律責(zé)任
第四十五條 對用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正并補(bǔ)繳漏繳的醫(yī)療保險費(fèi)；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。
第四十六條 用人單位拒繳、拖欠或者少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，用人單位在通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。
第四十七條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟(jì)損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險范圍的；
（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實(shí)真相，為其辦理基本醫(yī)療保險的；
（三）向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。
第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對造成基本醫(yī)療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失、取消其定點(diǎn)資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。
第四十九條 發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫(yī)療保險待遇；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經(jīng)濟(jì)損失，并處500元以上1000元以下的罰款：
（一）將本人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥的；
（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險手冊和醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥的；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；
（四）違反其他醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定的。
第五十條 勞動保障行政部門、稅務(wù)機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險費(fèi)損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。
第七章 附則
第五十一條 已參加養(yǎng)老保險并在法定勞動年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)年限可累計計算。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間，不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不計算繳費(fèi)年限，享受職工失業(yè)保險的有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。領(lǐng)取救濟(jì)金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。
第五十二條 參保人員因工負(fù)傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。
第五十三條 單獨(dú)統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險實(shí)施辦法。
第五十四條 本規(guī)定自20**年1月1日起施行。《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府令〔20**〕5號）同時廢止。