人民醫院住院病歷書寫要求

　　一、新畢業醫師、進修、實習人員寫全病歷。批準的本院醫師和主治醫師以上進修醫師可寫住院志。

　　二、病歷的一般項目應包括：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業、工作單位、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

　　三、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

　　四、現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。

　　五、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。

　　六、個人史、婚育史，女性患者的月經史、家族史。

　　七、體格檢查應當按照系統循序進行書寫。

　　八、專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

　　九、輔助檢查資料。

　　十、初步診斷。

　　十一、醫師簽名及病歷完成時間。

　　十二、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。

　　十三、患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。

　　十四、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。

　　十五、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。

篇2：人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

>　　某市人民醫院住院病歷書寫質量二級考核制度

　　為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《浙江省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。

　　3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

篇3：(醫院)病歷及清單審核崗位職責

　　病歷及清單審核崗位職責(醫院)

　　一、負責審核住院患者的費用清單(治療費、檢查費、護理費、床位費、化驗費、材料費等)及醫囑、病程記錄(除藥品外)與清單的對應關系。

　　二、將費用清單分類登記后轉給會計進行核算。

　　三、每月進行省、市、區醫保特殊病種的篩選，并對病歷進行認真審核，發現問題時，及時與相關科室聯系、督促糾正。

　　四、負責解答醫保患者、臨床科室對醫保事宜的咨詢。

　　五、完成處室交辦的各項工作。