第五醫(yī)院病歷管理規(guī)定(四)

　　1、為了加強醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》制定本規(guī)定。

　　2、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科病案室專職人員，具體負責病案的保存與管理工作。

　　3、門(急)診病歷，由患者負責保管。住院病歷在運行過程中，由病區(qū)護理組保管;患者的檢驗報告、影響報告、病理報告等結(jié)果收到24內(nèi)歸病歷中;患者出院后的病案，由病案室收集，經(jīng)登記、分類、統(tǒng)計后歸案。

　　4、各科室應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　因科研、教學需要查閱病歷的，必須填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批通過后，到病案室登記，現(xiàn)場查閱，閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。

　　6、運行病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由本科專門人員負責攜帶和保管。

　　7、醫(yī)院受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：

　　(1)患者本人或其代理人：

　　(2)死亡患者近親屬或其代理人;

　　(3)保險機構(gòu)。

　　8、醫(yī)務(wù)科負責受理復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

　　(1)申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明;

　　(2)申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;

　　(3)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　(4)申請人為死亡者近親屬代理的人，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　(5)申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　9、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

　　10、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　11、受理復(fù)印病歷資料申請后，如果是運行病歷，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

　　12、受理復(fù)印運行病歷申請后，由醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，將需要復(fù)印的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送到病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)印。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。

　　13、醫(yī)院復(fù)印病歷資料，按照物價部門規(guī)定收費。

　　14、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存主觀病歷。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

　　15、病案的查閱參照本規(guī)定執(zhí)行。

篇2：人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度

>　　某市人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度

　　為了進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實《浙江省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫(yī)療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋)。

　　3、發(fā)現(xiàn)問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法》執(zhí)行。

篇3：(醫(yī)院)病歷及清單審核崗位職責

　　病歷及清單審核崗位職責(醫(yī)院)

　　一、負責審核住院患者的費用清單(治療費、檢查費、護理費、床位費、化驗費、材料費等)及醫(yī)囑、病程記錄(除藥品外)與清單的對應(yīng)關(guān)系。

　　二、將費用清單分類登記后轉(zhuǎn)給會計進行核算。

　　三、每月進行省、市、區(qū)醫(yī)保特殊病種的篩選，并對病歷進行認真審核，發(fā)現(xiàn)問題時，及時與相關(guān)科室聯(lián)系、督促糾正。

　　四、負責解答醫(yī)保患者、臨床科室對醫(yī)保事宜的咨詢。

　　五、完成處室交辦的各項工作。