20**年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案
護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
繼續(xù)倡導(dǎo)“以病人為中心”，以夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)為主題，將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。堅(jiān)持“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)理質(zhì)量管理原則。
二、護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)
通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)。
三、質(zhì)控組織
繼續(xù)實(shí)行二級(jí)(護(hù)理部--護(hù)士長)監(jiān)控，即護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和科室護(hù)理質(zhì)控小組監(jiān)控。
(一)二級(jí)質(zhì)控組織(護(hù)理部)的職責(zé)：
1.負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。
2.制定全院護(hù)理管理指標(biāo)，制定、完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
3.制定年、季、月、周質(zhì)控計(jì)劃。
4.按計(jì)劃完成各項(xiàng)檢查、考核，對(duì)護(hù)理管理指標(biāo)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
5.每月匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。
6.對(duì)重點(diǎn)問題進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。
7.按計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。
(二)一級(jí)質(zhì)控組織(科室)的職責(zé)
1.負(fù)責(zé)科室的護(hù)理質(zhì)量控制。
2.制定科室的護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃。
3.按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。
4.科內(nèi)存在問題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。
5.每月匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
四、實(shí)施范圍
臨床科室：腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內(nèi)、心內(nèi)、神內(nèi)、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個(gè)護(hù)理單元。
特殊科室：輸液站、產(chǎn)房、急診、監(jiān)護(hù)室、血透室、手術(shù)室、供應(yīng)室7個(gè)護(hù)理單元。
五、質(zhì)控項(xiàng)目
(一)護(hù)理組織管理：包括質(zhì)控組織、目標(biāo)管理、規(guī)章制度建設(shè)、護(hù)士長行政管理4個(gè)小項(xiàng)目。
(二)護(hù)理人力資源管理：包括護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士資質(zhì)管理、護(hù)士排班與人力調(diào)配、科室?guī)Ы獭⒆o(hù)士分層培訓(xùn)、專科護(hù)士培訓(xùn)、績效考核7個(gè)小項(xiàng)目。
(三)病區(qū)管理：包括病區(qū)環(huán)境、病區(qū)安全、物品儀器設(shè)備管理、搶救車管理、藥品管理5個(gè)小項(xiàng)目。
(四)臨床護(hù)理服務(wù)：包括病情評(píng)估與觀察、生活照顧、護(hù)理措施落實(shí)、圍手術(shù)期護(hù)理、健康教育、護(hù)理文書6個(gè)小項(xiàng)目。
(五)護(hù)理安全管理：包括查對(duì)流程、執(zhí)行口頭醫(yī)囑、重點(diǎn)患者重點(diǎn)時(shí)段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個(gè)小項(xiàng)目。
(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生、無菌操作、治療室及換藥室、其他區(qū)域、醫(yī)療用品7個(gè)小項(xiàng)目。
(七)專項(xiàng)檢查：包括人文關(guān)懷、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、夜班質(zhì)量、愛嬰醫(yī)院、核心制度落實(shí)5個(gè)小項(xiàng)目。
(八)多部門聯(lián)合檢查：與評(píng)審辦(質(zhì)管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門每年1次專項(xiàng)聯(lián)合檢查。
六、質(zhì)控要求與實(shí)施辦法
(1)繼續(xù)沿用16年的護(hù)理質(zhì)控模式，所有質(zhì)控項(xiàng)目由護(hù)理部按照質(zhì)控計(jì)劃，隨機(jī)抽取護(hù)士長和護(hù)理骨干完成。質(zhì)控時(shí)間不定，質(zhì)控形式由以往的背、機(jī)械性檢查改為現(xiàn)場查實(shí)際落實(shí)、靈活性檢查。
(2)加強(qiáng)質(zhì)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，護(hù)理部培訓(xùn)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員，護(hù)士長培訓(xùn)科室質(zhì)控人員，使參加質(zhì)控的人員熟練掌握各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。
(三)院、科兩級(jí)加強(qiáng)重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)科室的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。
1.重點(diǎn)護(hù)理人員的監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入護(hù)士、新畢業(yè)護(hù)士、有思想情緒波動(dòng)或家庭發(fā)生不幸的護(hù)士加強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)指導(dǎo)、重點(diǎn)跟班，及時(shí)了解情況和解決問題。
2.重點(diǎn)病人的監(jiān)控：新入院、新轉(zhuǎn)入、急、危重病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人，護(hù)士長和主班護(hù)士要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)督促檢查和監(jiān)控。
3.重點(diǎn)時(shí)間段環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時(shí)，護(hù)理部、護(hù)士長均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。
4.護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、注射、各種過敏試驗(yàn)等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問題，都是人命關(guān)天的大事，所以須將此作為護(hù)理管理監(jiān)控的重中之重。
5.加強(qiáng)重點(diǎn)部門(急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站、消毒供應(yīng)中心)的監(jiān)控管理，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及患者的交接管理，確保患者安全。護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)控。
6.加強(qiáng)夜班質(zhì)量控制，按照計(jì)劃對(duì)夜班質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，每周2次：其中大夜一次，時(shí)間從21點(diǎn)至次日7點(diǎn);小夜一次，時(shí)間自小夜班交接后至21點(diǎn)。按照夜班護(hù)理工作質(zhì)量檢查表規(guī)定內(nèi)容逐一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給值班者，并將檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)送護(hù)理部。
(四)加強(qiáng)護(hù)士人文關(guān)懷教育，引導(dǎo)護(hù)士愛崗敬業(yè)，做到語言美、儀表美，倡導(dǎo)微笑服務(wù)。開展院、科兩級(jí)滿意度調(diào)查，針對(duì)病人及家屬的合理化建議、意見，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行整改提高。
(五)堅(jiān)持護(hù)理“三基”培訓(xùn)，實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護(hù)理人員的專業(yè)理論水平，同時(shí)要重視護(hù)理技能考核，提高臨床護(hù)理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達(dá)到有效治療。
(六)根據(jù)醫(yī)院需要對(duì)護(hù)理人力資源科學(xué)調(diào)配，要求科室按照排班原則合理排班，護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院需要全院調(diào)配，促進(jìn)科室間護(hù)理人員流動(dòng)，人力資源共享，平衡護(hù)理工作強(qiáng)度，保證護(hù)理質(zhì)量與安全。
(七)護(hù)理部做好宏觀管理。開展護(hù)理安全教育，指導(dǎo)科室做好安全管理，抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續(xù)堅(jiān)持夜班護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查和節(jié)前安全檢查。
護(hù)士長要加強(qiáng)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護(hù)理不良事件的管理，出現(xiàn)不良事件及時(shí)討論、及時(shí)上報(bào)，同類不良事件避免重復(fù)發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好護(hù)理安全管理工作，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故隱患，保障病人就醫(yī)安全。
(8)護(hù)士長要做好微觀管理。堅(jiān)持每天行政查房，重癥病人做到心中有數(shù)，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達(dá)100%。
(9)科室每月至少召開住院病陪人座談會(huì)1次，征詢對(duì)護(hù)理工作的意見及建議，對(duì)出院病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，每月總結(jié)分析。護(hù)理部每季度進(jìn)行滿意度調(diào)查，及時(shí)將電話隨訪及滿意度調(diào)查中病陪人的意見反饋科室，改進(jìn)護(hù)理工作，提高病陪人滿意度。
(十)護(hù)士長帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本科室護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控，每周至少2次，通過工作量化考核，促使護(hù)理人員觀念轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)奉獻(xiàn)意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)量的不斷提高。
(十一)加大醫(yī)院感染控制力度。嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合院感科做好衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，結(jié)果達(dá)標(biāo)。
(十二)抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過程。按照計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，使好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)辦法，將它轉(zhuǎn)移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。
(十三)完成護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)
1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)
(1)普通病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥0.4:1
(2)重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士人數(shù)與開放床位數(shù)之比≥2.5-3:1
(3)新生兒病室護(hù)士人數(shù)與實(shí)際開放床位之比≥0.6:1
(4)手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比≥3:1
(5)護(hù)士在本單位的執(zhí)業(yè)注冊(cè)率100%
(6)在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%
(7)護(hù)理在崗人員參加三基培訓(xùn)考核合格率100%
2.過程指標(biāo)
(1)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%
(2)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%
(3)重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接落實(shí)率≥90%
(4)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%
(5)急救物品完好率100%
(6)不良事件報(bào)告制度知曉率≥95%
(7)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降
(8)留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降
(9)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率(‰)比率下降
3.結(jié)果指標(biāo)
(1)患者滿意度≥95%
(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例
(3)年壓瘡發(fā)生次數(shù)0
(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數(shù)<5例
(5)年護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑錯(cuò)誤例數(shù)<5例
(6)年護(hù)士執(zhí)行輸血醫(yī)囑錯(cuò)誤例數(shù)0
(7)年人工氣道非計(jì)劃性拔管例數(shù)0
(8)年各類導(dǎo)管管路滑脫例數(shù)<5例
(9)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床傷害嚴(yán)重程度比率下降
此方案自20**年1月1日?qǐng)?zhí)行，原相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。
護(hù)理部
20**年12月21日
篇2：區(qū)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度
區(qū)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度
一、加強(qiáng)全體人員質(zhì)量管理教育，組織并參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
二、建立健全護(hù)理質(zhì)量保證體系，建立院、科、病區(qū)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織。護(hù)理部主任，科護(hù)士長，護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
三、質(zhì)量管理需根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和護(hù)理工作實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理目標(biāo)規(guī)定及落實(shí)控制方案。
四、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并定期上報(bào)。
五、質(zhì)量檢查結(jié)果與獎(jiǎng)懲相結(jié)合。
篇3：醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度(2)
醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)制度2
(一)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)實(shí)行二級(jí)監(jiān)控和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，各病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的質(zhì)控組織，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。
(二)質(zhì)量管理委員成員負(fù)責(zé)對(duì)所在病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行督查，每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面檢查。
(三)護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每季度組織質(zhì)量管理委員成員對(duì)全院護(hù)理工作全方位檢查，做好記錄及資料匯總，并在護(hù)士長會(huì)議上反饋。
(四)每半年召開護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，質(zhì)量分析要有側(cè)重點(diǎn)和針對(duì)性。
(五)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織活動(dòng)，擬定年度工作計(jì)劃，修訂質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，尋找薄弱環(huán)節(jié)，商討有效改進(jìn)方法，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。
(六)護(hù)理質(zhì)量管理委員設(shè)基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、急救藥械、危重病人護(hù)理、健康教育、護(hù)理病歷書寫、護(hù)理技能操作、病房環(huán)境與安全等八個(gè)組質(zhì)量管理委員。